format urutan dokumen folio kepala sekolah

URUTAN DOKUMEN PORTOFOLIO
KEPALA SEKOLAH PRESTASI TAHUN 2017
DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA
Nama Peserta

: ……………………………………………………………………….

Unit Kerja

: ……………………………………………………………………….

Alamat Unit Kerja

: ……………………………………………………………………….

NO
A

KOMPONEN PORTOFOLIO

1

DOKUMEN PERSYARATAN PERSONAL
(menggunakan rubrik penilaian portofolio )
Riwayat Pendidikan

2

Pendidikan dan Pelatihan

3.
4

Pengalaman Mengajar
Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Penilaian dari atasan dan Pengawas(penilaian dalam amplop tertutup)
a. Penilaian sebagai guru: PKG
b. Penilaian Kinerja Kepala Sekolah oleh Pengawas
Prestasi Akademik

a. Lomba Karya Akademik
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
c. Pembimbingan Teman Sejawat
d. Pembimbingan Peserta Didik
Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
b. Penelitian
c. Reviewer buku dan/atau penulis soal UN
d. Media dan Alat Pembelajaran
e. Karya Teknologi Tepat Guna dan Karya Seni (Patung, Kriya, Lukis, Sastra,
Musik, Suara, Tari, dan Karya Seni lainnya)
Keikutsertaan dalam forum ilmiah

5
6

7

8
9

10

B
1

2

C

Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan dan sosial
(skor maksimal 48)
a. Pengalaman organisasi
b. Pengalaman mendapat tugas tambahan
Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
b. Penugasan di daerah khusus (Daerah
Terluar/Terpencil/Tertinggal/Bencana/Konflik)
JUMLAH SKOR KOMPONEN A

.....................

DOKUMEN INPUT SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
Tabel 1 Siswa dan Buku
- Menunjukkan perkembangan pendaftar calon siswa baru
- Rasio siswa baru: pendaftar
- Rasio siswa: guru
- Rasio buku: siswa
Tabel 2 Pengelolaan dan Informasi
- Dokumen terlampir sesuai dengan daftar pada tabel
JUMLAH SKOR KOMPONEN B

......................

1

DOKUMEN ADMINISTRASI SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
Dokumen Administrasi Kurikulum 3 tahun terakhir

2

Dokumen Administrasi Personalia 3 tahun terakhir

NO

KOMPONEN

3

Dokumen Administrasi Kesiswaan 3 tahun terakhir

4

Dokumen Administrasi Sarana Prasarana 3 tahun terakhir

5

Dokumen Administrasi Keuangan 3 tahun terakhir

…………………
………

JUMLAH SKOR KOMPONEN C
D
1

DOKUMEN MANAJEMEN SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
Dokumen Kelembagaan 3 tahun terakhir

2

Dokumen Pengembangan 3 tahun terakhir

3

Dokumen Pembelajaran 3 tahun terakhir
…………………
……….

JUMLAH SKOR KOMPONEN D
E
1
2
3

DOKUMEN OUTPUT SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
Peringkat prestasi siswa dilihat dari UN (rangking sekolah) 2 tahun terakhir
tingkat Kota
Peringkat prestasi siswa dilihat dari Ujian Sekolah pada 2 tahun terakhir

4

Prestasi siswa dalam bidang akademik yang dilihat dari prestasi yang diraih
siswa dalam mengikuti lomba-lomba bidang studi : Matematika, IPA, IPS,
bahasa Indonesia, bahasa Inggris, dll
Prestasi siswa dalam bidang olah raga

5

Prestasi siswa dalam bidang kesenian

6

Prestasi siswa dalam bidang ekstra kurikuler

7

Prestasi guru

8

Prestasi sekolah dalam bidang social, keindahan, dan kebersihan

9

Prestasi sekolah dalam bidang inovasi pembelajaran

10

Penerbitan di sekolah

11

Publikasi Ilmiah oleh Guru

12

Akreditasi Sekolah

13

Penghargaan yang diterima sekolah

14

Penerapan Sistem Informasi Akademik
…………………

……..

JUMLAH SKOR KOMPONEN E
F
1

DOKUMEN OUTCOME SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
Lulusan yang diterima pada SLTP/SLTA negeri/sederajat yang favorit

2

Lulusan yang diterima pada SLTP/SLTA swasta yang favorit )

3

Lulusan yang tidak diketahui
…………………
….

JUMLAH SKOR KOMPONEN F

Surabaya, …………………………

________________________

___________________________