PKM 2017 Monev Form Kesediaan Host

Form Kesediaan Sebagai Tuan Rumah (Host)
Monitoring dan Evaluasi (Monev)
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 5 Bidang Tahun 2017

Nama

: ……………………………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………………………….

Instansi

: ……………………………………………………………….

NIP/ NIK

: ……………………………………………………………….

Alamat Kantor

: ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

No. Telp / Fax Kantor

: ……………………………………………………………….

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

No. Telp./Fax Rumah

: ………………………………………………………………..

No. Handphone

: ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi host monev.
.…………,………………….. 2017
Hormat Kami,

(…………….……………………..)
*) Coret yang tidak perlu
*) Mohon di email ke kreativitas.belmawa@gmail.com