4. SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KAB

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS
KAB/KOTA.........*

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………………

Jenis Kelamin

: …………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama

: …………………………………………………

Usia

: …………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………

Dengan   ini   mendaftarkan   diri   sebagai   calon   anggota   Panwas
Kab/Kota……..................*   berdasarkan   Pengumuman   Tim   Seleksi   Calon
Anggota Panwas Kab/Kota …………..Nomor………..tanggal……………
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan   Undang­Undang   Nomor   15   Tahun   2011   tentang   Penyelenggara
Pemilu   dan   Peraturan   Badan   Pengawas   Pemilihan   Umum   Nomor   10   Tahun
2012   sebagaimana   telah   diubah   beberapa   kali   terakhir   dengan   Peraturan
Bawaslu   Republik   Indonesia   Nomor   1   Tahun   2016   tentang   perubahan
keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2012   tentang   Pembentukan,   Pemberhentian,   dan   Penggantian   Antar   Waktu
Badan   Pengawas   Pemilihan   Umum   Provinsi,   Panitia   Pengawas   Pemilihan
Kab/Kota,   Panitia   Pengawas   Pemilihan   Umum   Kecamatan,   Pengawas

Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2……… 
3.dst

Dibuat di

: ……………………

Tanggal

: ……………………
Pendaftar,

(…………………………………..)
* diisi sesuai dengan daerah