DATA USULAN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU 2014

DATA USULAN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2014

1. NUPTK

: .....................................................................................

2. Nama

: .....................................................................................

3. Gelar

: Depan ............................ Belakang ..........................

4. Tanggal Lahir

: .....................................................................................

5. Golongan (PNS)

: .....................................................................................

6. Gaji Pokok (PNS)

: .....................................................................................

7. TMT Guru (GTY Bagi Non PNS): .....................................................................................
8. Beban Kerja

: ........... JTM

9. Mapel yang diajukan Sertifikasi : .....................................................................................
10. Tempat Tugas

: .....................................................................................

11. Pendidikan Terakhir

: SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3

12. Jurusan

: .....................................................................................

*(Lingkari)

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : .....................................................................................
14. Tahun Lulus

: .....................................................................................

Ponorogo, ..................................................
Yang membuat,

....................................................................
NIP.