Formulir Sosialisasi PKD

Lampiran 2
Surat Nomor : 1058/K7/KP/2012; Tanggal : 6 Juni 2012

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA SOSIALISASI PENILAIAN KINERJA DOSEN
DI KOPERTIS WILAYAH VII JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

:

__________________________________________________



NIDN

:

__________________________________________________



NIRA Beban Kerja Dosen:
__________________________________________________



Bidang Ilmu
: __________________________________________________
(sesuai Sertifikat Pendidik)



No. Telp./HP.

:

__________________________________________________



E-mail

:

__________________________________________________



PTS

:

__________________________________________________

Dengan ini dimohon dengan hormat untuk diikutkan sebagai peserta Sosialisasi
Penilaian Kinerja Dosen pada tanggal ................. 2012 di Hotel Oval Surabaya.

Mengetahui Pimpinan PTS,

.................., ................ 2012
Peserta,

________________________

__________________________

Catatan : Peserta diwajibkan membawa Laptop