IND PUU 7 2009 Lampiran 3a Permen No.04 Tahun 2009

Lampiran III
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor
: 04 Tahun 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

HASIL UJI TIPE EMISI GAS BUANG KENDARAAN BERMOTOR
TIPE BARU

DITERBITKAN UNTUK
Issued for

:

.......................................................

IDENTITAS KENDARAAN YANG DIUJI
Test Vehicle Identification
Nama Pabrik
Manufacturer

:

………………………………………………………………

Model/Tipe
Model/Type

:

………………………………………………………………

Nomor Rangka
Frame Number

:

………………………………………………………………

Nomor Mesin

Engine Number

:

………………………………………………………………

Tanggal Pengujian :
Testing Date

………………………………………………………………

Laporan ini terdiri atas: …………..
This report includes

halaman
pages

Diterbitkan, ………………………
Date of issued

1