PAPER PERIO JESS & IMA
MAKALAH PERIODONSIA
PERAWATAN PERIODONTAL NON BEDAH : TINJAUAN PUSTAKA
Disadur dari :
Anastasios Plessas. Nonsurgical Periodontal Treatment : Review of Evidence. OHDM. 2014;
Vol. (13)
Disusun Oleh :
Jeslyn ( NIM 120600133 )
Ishmah Najla ( NIM 120600118 )
DosenPembimbing:
Martina Amalia, drg., Sp.Perio
DEPARTEMEN ILMU PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
PERAWATAN PERIODONTAL NON BEDAH : TINJAUAN PUSTAKA
Abstrak
Meningkatnya kesadaran pasien akan dampak yang ditimbulkan dari penyakit periodontal
dan kehilangan gigi membuat pasien ingin melakukan perawatan periodontal. Tujuan utama
terapi periodontal adalah mempertahankan gigi geligi dan mendapatkan jaringan periodonsium
fungsional yang sehat. Banyak perawatan tambahan yang telah diperkenalkan baru-baru ini
untuk meningkatkan hasil terapi perawatan periodontal. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
menelaah tinjauan sistematis yang mengevaluasi pilihan perawatan dan mendiskusikan
keefektifannya. Data dari Medlinevia Ovid, Embase dan Cochrane Database of Systematic
Reviews menemukan tinjauan sistematis terbaru dalam Bahasa inggris. Hasil dan kesimpulan
tinjauan sistematik yang ditemukan pada literatur periodontal akan didiskusikan dalam tulisan
ini. Efektivitas kebiasaan dalam menjaga kebersihan oral dengan cara yang berbeda untuk
mempertahankan dan memperbaiki kesehatan gingiva, keefektifan dari perawatan periodontal
non bedah, disinfeksi rongga mulut, terapi antimikroba sistematik, terapi lokal yang diperlukan,
perawatan lain oleh host, terapi Photodynamic dan laser akan dibahas. Tidak terdapat kepastian
dimana pengukuran kedalaman poket dengan prob inisial akan mempengaruhi perawatan
periodontal non bedah. Beberapa pilihan perawatan yang telah disebutkan ditemukan
menguntungkan secara signifikan daripada hanya dilakukan skeling dan penyerutan akar saja.
Jika stastistika ini memang signifikan, maka harus diteliti secara kritis oleh klinisi saat menyusun
rencana perawatan dan pengambilan keputusan.
Kata Kunci : debridemen periodontal non bedah, review sistematis
Pendahuluan
Periodontitis merupakan penyakit inflamasi merusak dan infeksius yang dimulai oleh
biofilm mikroba pada host yang rentan. Efek dari plak dental pada kesehatan gingiva telah
dikenal sejak awal. Telah dipastikan bahwa plak dental merupakan biofilm. Biofilm adalah
kumpulan variasi mikroba fungsional yang tertanam pada matriks polimer yang berasal dari
bakteri dan saliva. Socransky, dkk menjelaskan bahwa pembentukan plak mikroflora subgingiva
merupakan sebuah seri kolonisasi yang meningkatkan kumpulan bakteri periodopatogenik.
Mikroflora berubah dari mikroba dan rod gram positif menjadi gram negatif. Kelompok mikroba
yang paling patogen terdiri dari spesies P. gingivalis, T. Forsythia dan T. denticola. Fase respon
inflamasi terhadap mikroba memiliki peran besar terjadinya penyakit. Menurut data dari World
Health Organization (WHO), penyakit lanjutan dengan poket periodontal yang dalam (≥ 6 mm)
memengaruhi rata-rata 10%- 15% populasi dewasa dari seluruh dunia.
Tujuan utama terapi periodontal adalah mempertahankan gigi geligi dan mendapatkan
jaringan periodonsium fungsional yang sehat. Motivasi pasien dan instruksi kebersihan oral,
pembuangan mekanis dari plak supra dan subgingiva, serta deposit kalkulus merupakan faktor
yang dapat meretensi plak dan perubahan pada faktor risiko (berhenti merokok). Banyak istilah
yang digunakan untuk menjelaskan perawatan periodontal non bedah, yaitu perawatan
periodontal awal, terapi fase pembersihan, terapi mekanis, dan perawatan periodontal yang
berhubungan dengan faktor risiko yang ada. Banyak pilihan perawatan yang diperlukan untuk
digunakan secara klinis dan diteliti keefektifannya.
Tujuan dari tinjauan ini adalah membahas bukti yang mendasari praktik klinis masa kini
dalam perawatan pasien periodontal kronis, termasuk kebiasaan membersihkan rongga mulut,
perawatan periodontal non bedah, dan pilihan perawatan periodontal lain yang dapat dilakukan.
Tinjauan sistematis telah menjadi metode yang paling diinginkan dalam menganalisa bukti yang
ada. Pada tulisan ini percobaan untuk mendukung diskusi mengenai tinjauan sistemik yang ada
akan dibuat.
Data dasar dari Medline via Ovid, Embase dan Cochrane Database of Systematic
Reviews dan metaanalisa Inggris akan dilibatkan. Strategi pencarian, digambarkan pada gambar
1, yang diperoleh 278 halaman. Pemilihan judul dan abstrak dilakukan oleh penulis
menggunakan kriteria eksklusi : a) tulisan penelitian penyakit periodontal selain periodontitis
kronis (contohnya : periodontitis agresif, abses periodontal, lesi endo perio, dan lain sebagainya).
b) paper yang membahas terapi implan atau penyakit peri implan. c) paper yang melaporkan
hasil perawatan untuk perawatan bedah atau periodontal regeneratif. d) paper yang meneliti efek
perawatan periodontal pada tanda biologis gingiva atau sistemik. Pemilihan metodologi
penelitian dijelaskan pada gambar 2. Jadi 57 tinjauan sistematis dan analisis yang berhubungan
dengan tujuan tinjauan ini akan dilibatkan untuk diskusi.
Gambar 1.Strategi Pencarian Literatur
Gambar 2. flowchart studi pemilihan metodologi
Catatan identifikasi melalui pencarian database
(n = 278)
Catatan setelah duplikat dihapus
(n = 238)
Catatan pencarian dari judul dan abstrak
(n = 238)
Catatan yang tidak termasuk
(n=167)
Penyakit sistemik (n=41)
Statistik dan epidemiologi
(n=27)
Implan (n=26)
Kehamilan (n=19)
Polimorfin (n=14)
Bedah (n=11)
Biomarkers (n=9)
Perawatan suportif (n=5)
Ortodontik (n=5)
Restoratif (n=4)
Nutrisi (n=2)
Bakterimia (n=2)
Periodontitis agresif (n=1)
Vaksinasi (n=1)
Artikel teks lengkap dinilai untuk kelayakan
Artikel teks lengkap yang tidak
(n = 71)
termasuk
(n = 14)
Review naratif
Studi untuk diskusi
(review sistematik dan/atau meta – analisis)
(n = 57)
Hasil tinjauan
Hasil utama dari tinjauan di rangkum pada tabel 1. Diskusi komprehensif dari hasil
berdasarkan tinjauan sistemik yang terdapat pada literatur.
Tabel 1.Kesimpulan dari hasil pencarian literatur
Studi
Robinson
2005
#studi yang
termasuk
42
Intervensi
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Pembanding
Hasil
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Level plak
Pendarahan
gingiva
Kesimpulan
Gesekan sikat gigi yang
dimodifikasi dengan tindakan
osilasi rotasi mengurangi plak
dan gingivitis lebih dari
sekedar menyikat gigi manual
.
Deacon 2010
15
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Teknik sikat
gigi yang
berbeda
Level plak
Pendarahan
gingiva
Skor plak
Slot 2008
9
Sikat
interdental
Sikat gigi
manual dan
flossing
Skor
pendarahan
Kedalaman
poket
Kehilangan
gigi
Tunkel 2002
27
Debridemen
subgingiva
elektrik
Debridemen
subgingiva
manual
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Pendarahan
saat probing
Walmsley
2008
14
Instrumen
periodontal
Instrumen
Klinis
jaringan
Tidak ada kesimpulan pasti
yang bisa disebutkan mengenai
keunggulan satu jenis sikat
gigi manual denagn elektrik.
Sebagai tambahan untuk
menyikat gigi, sikat interdental
lebih efektif dalam
menghilangkan plak
dibandingkan dengan
menyikat gigi sendiri atau
kombinasi penggunaan sikat
dan benang gigi.
Data yang tersedia tidak
menunjukkan adanya
perbedaan antara debridemen
ultrasonik / sonik dan manual
dalam pengobatan
periodontitis kronis untuk gigi
berakar tunggal. Ultrasonik /
sonik subgingival debridemen
membutuhkan waktu lebih
sedikit daripada instrumentasi
tangan
elektrik
Skeling dan
penyerutan
akar
Herrera 2002
25
periodontal
SRP atau
placebo
Antibiotik
sistemik
Haffajee
2003
29
Skeling dan
penyerutan
akar
Skeling dan
penyerutan
akar
Antibiotik
sistemik
periodontal
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Level
perlekatan
meningkat
Penggunaan instrumentasi
power-driven memberikan
hasil klinis sama dengan
instrumentasi tangan.
Antimikroba sistemik
bersamaan dengan skeling dan
penyerutan akar dapat
memberikan manfaat
tambahan dalam pengobatan
periodontitis, dalam hal
perubahan level perlekatan dan
kedalaman poket mengurangi
risiko kehilangan level
perlekatan tambahan
Penggunaan antibiotik lanjutan
yang diatur secara sistematik
dengan dan tanpa skeling dan
penyerutan akar dan / atau
bedah tampaknya memberikan
perbaikan klinis yang lebih
baik pada level perlekatan
daripada terapi yang tidak
menggunakan agen ini.
Panduan terapi antimikroba
sistemik yang paling efektif
tidak mungkin dilakukan.
Kehilangan
gigi
Eberhard
2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Pendarahan
saat probing
Skeling
kuadran
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Eberhard
2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
Skeling
kuadran
Kehilangan
gigi
Pada orang dewasa dengan
periodontitis kronis ada sedikit
perbedaan dalam efek
pengobatan yang diamati
berdasarkan strategi
pengobatan.
Pada pasien dengan
periodontitis kronis, poket
yang dalam memiliki hasil
Pendarahan
saat probing
antiseptik
konvensional
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Pendarahan
saat probing
Lang 2008
12
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Debridemen
konvensional
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Perubahan
mikroba
yang lebih cepat untuk
penyembuhan. Namun,
penelitian ini hanya sedikit
perbandingan yang tersedia,
sehingga membatasi
kesimpulan umum mengenai
manfaat klinis dari desinfeksi
rongga mulut.
Terlepas dari perbedaan yang
signifikan, disinfeksi dengan
atau tanpa antiseptik tidak
memberikan keuntungan yang
relevan. Oleh karena itu,
ketiga modalitas pengobatan
dapat direkomendasikan untuk
debridemen pada pengobatan
awal pasien dengan
periodontitis kronis
Pendarahan
saat probing
Farman 2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Konvensional
kuadran
skeling
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Debridemen mekanik adalah
komponen penting pengobatan
periodontitis kronis dan ulasan
ini menunjukkan skeling
manual dan elektrik sama
efektifnya.
Pendarahan
saat probing
Klorheksidin
Cosyn 2006
Bonito 2005
5
Variasi
Skeling dan
penyerutan
akar
Agen adjuntif
lokal
Tetrasiklin
Minosiklin
Skeling dan
penyerutan
akar
Penguranga
n kedalaman
poket
Level
perlekatan
meningkat
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
Data klinis dan mikrobiologis
yang tersedia pada chip
klorheksidin terbatas dan
saling bertentangan.
Diantara antimikroba yang
dikelola secara lokal, hasil
paling positif terjadi pada
tetrasiklin, minosiklin,
metronidazol, dan
klorheksidin. Terapi lokal
Metronidazol
Klorheksidin
berkurang
antimokroba
-
lanjutan umumnya mengurangi
tingkat kedalaman poket.
Perbedaan antara kelompok
perlakuan skeling dengan
kelompok penyerutan akar
pada periode awal, follow-up
biasanya disukai kelompok
perlakuan tetapi biasanya
hanya sedikit (misalnya, dari
sekitar 0,1 mm sampai hampir
0,5 mm) bahkan ketika
perbedaan tersebut signifikan
secara statistik. Perbaikan
level perlekatan lebih kecil dan
signifikansi statistik kurang
umum. Perbaikan marginal
poket dan level perlekatan
adalah sebagian kecil dari
perbaikan dari skeling dan
penyerutan akar saja.
Indeks plak
Indeks
gingiva
SDD
Sgolastra
2011
3
Skeling dan
penyerutan
akar
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Level
gingiva
servikular
bertambah
Karlsson
2008
4
Terapi laser
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Perbedaan yang signifikan
diamati untuk semua
parameter klinis yang diteliti
yang mendukung kelompok
skeling dan penyerutan akar
serta SDD. Hasil meta-analisis
tampaknya mendukung
efektivitas jangka panjang
terapi SDD adj tambahan.
Namun ukuran sampelnya
kecil dan penelitian di masa
depan diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan ini.
Tidak ada bukti konsisten yang
mendukung keefektifan laser
sebagai penanganan
periodontal non-bedah pada
penderita periodontitis dewasa.
Uji coba klinis terkontrol
secara acak diperlukan.
Pendarahan
saat probing
Data klinis
Schwarz
2008
12
Laser
monoterapi
Skeling dan
penyerutan
akar
Data
mikrobilogi
Data
imunologi
Hasil dari sintesis naratif
menunjukkan bahwa
monoterapi laser menghasilkan
hasil klinis yang serupa, baik
dalam jangka pendek maupun
jangka panjang (sampai 24
bulan), dibandingkan dengan
debridemen mekanis. Tidak
cukup bukti untuk mendukung
penerapan klinis.
Skor plak
Skor
pendarahan
Azarpazhoo
h 2010
5
Monoterapi
atau PDT
Terapi
fotodinamik
Skeling dan
penyerutan
akar
Resesi
gingival
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Terapi fotodinamik sebagai
pengobatan independen atau
sebagai tambahan pada skeling
dan penyerutan akar tidak
lebih unggul daripada
perlakuan kontrol skeling dan
penyerutan akar. Oleh karena
itu, penggunaan rutin PDT
untuk pengelolaan klinis
periodontitis tidak dapat
direkomendasikan.
Kebersihan rongga mulut
Menggosok gigi merupakan metode yang digunakan kebanyakan individu untuk menjaga
kebersihan rongga mulut harian mereka. Akan tetapi, ternyata kebanyakan pasien tidak dapat
mencapai kontrol plak yang cukup pada setiap penyikatan. Van der Weijden dan Hioe, pada
sebuah tinjauan sistematik meneliti efek kontrol plak mekanis pada pasien gingivitis dewasa dan
hasilnya menunjukkan bahwa kualitas pembersihan plak mekanis yang dilakukan oleh diri
sendiri tidak cukup efektif dan harus diperbaiki. Dari tinjauan sistemik ini, terlihat bahwa
instruksi kebersihan oral yang menjelaskan penggunaan sikat gigi mekanis yang benar sebagai
tambahan pada sekali pertemuan profilaksis oral, memiliki efek positif yang signifikan walaupun
kecil pada pengurangan inflamasi gingiva. Hal ini juga terlihat bahwa pada individu yang
termotivasi dengan baik dan diinstruksi mau menginvestasi waktu dan usaha yang diperlukan,
penyikatan gigi manual dan penggunaan sikat interdental secara bersamaan efektif terhadap
kontrol plak, tetapi teknologi baru seperti sikat gigi elektrik telah dikembangkan dan dapat
meningkatkan pembuangan plak dan mempermudah hal ini.
Sikat gigi elektrik memiliki potensi dalam meningkatkan pembersihan plak dan motivasi
pasien. Dua tinjauan sistematik Cochrane meneliti superioritas sikat gigi elektrik terhadap yang
manual dan membandingkan efektivitas pembersihan antar tipe sikat gigi elektrik yang berbeda.
Tinjauan ini menjelaskan bahwa sikat gigi elektrik dengan osilasi rotasi mengurangi plak dan
gingivitis lebih dari sikat gigi manual dan sikat sisi ke sisi. Baru ini teknologi sikat gigi elektrik
baru (contohnya : sonic) telah diperkenalkan tetapi efeknya belum ditinjau secara sistematis.
Hasil dari tinjauan sistematik lain oleh Sicilia, dkk sejalan dengan kesimpulan diatas. Sedangkan,
Deery, dkk tidak menemukan bukti perbedaan yang signifikan secara statistik antara sikat gigi
elektrik dengan sikat gigi manual. Akan tetapi, sikat gigi elektrik dengan osilasi rotasi dapat
mengurangi plak dan gingivitis secara signifikan pada jangka pendek dan panjang. Berbeda
dengan hasil diatas, pada tinjauan sistematis Cochrane yang terbaru tidak dapat mendefinisikan
kesimpulan mengenai superioritas salah satu jenis sikat gigi elektrik dibandingkan sikat gigi
lainnya. Kebutuhan percobaan kualitas klinis terkontrol perlu diperhatikan.
Penggunaan pasta gigi fluor dapat mengurangi karies gigi. Tambahan beberapa bahan
pada pasta gigi bertujuan untuk mengurangi plak dan inflamasi gingiva. Diantaranya adalah fluor
stannous dan pasta gigi mengandung triclosan menunjukkan efek antiplak dan antigingivitis yang
lebih baik dibandingkan bahan konvensional. Terdapat bukti bahwa efek antigingivitis 0,30%
triklosan – 2,0% Gangrez kopolimer tetapi tidak dengan pasta gigi yang mengandung pirofosfat
larut atau zinc sitrat. Fluor stannous memiliki bukti signifikan secara statistik tidak secara klinis
dalam sifat antiplak nya. Slot, dkk. secara sistematis meninjau literatur yang meneliti sifat
antiplak dan antigingivitis dengan gel klorheksidin dan pasta gigi. Penelitian pada gel
klorheksidin tidak konklusif, walaupun penyikatan gigi yang penggunaannya disertai bahan
klorheksidin menunjukkan hasil yang efektif, diskolorasi gigi akan menimbulkan efek negatif.
Kontrol plak secara kemis telah disarankan sebagai bagian dari kebiasaan kebersihan rongga
mulut. Akan tetapi kontrol plak kemis tidak dapat menggantikan kontrol plak mekanis yang
dilakukan sendiri. Menurut Gunsolley yang melakukan metaanalisa dari penelitian enam bulan
bahan antiplak dan antigingivitis, ditemukan bahwa efektivitas antiplak dan antigingivitis lebih
banyak terdapat pada obat kumur dengan minyak esensial daripada obat kumur klorheksidin
0,12%.
Temuan ini tidak konsisten dalam obat kumur yang mengandung cetylpyridinum
klorida. Pada tinjauan sistematis yang terbaru, Berchier, dkk menunjukkan efek inhibisi plak
yang kecil tetapi signifikan dari obat kumur klorheksidin 0,2% dibandingkan dengan obat kumur
klorheksidin 0,12%. Tetapi relevansi klinis dari perbedaan ini mungkin dapat dirundingkan.
Membersihkan interdental seharusnya penting untuk memperbaiki dan mempertahankan
kesehatan gingiva. Daerah interdental tidak dapat dicapai hanya dengan sikat gigi. Beberapa
bantuan telah digunakan dan diteliti keefektivitasannya seperti floss, tusuk gigi, dan sikat
interdental. Banyak dokter gigi mengaku bahwa flossing setiap hari sangat penting dalam
mempertahankan kesehatan rongga mulut yang baik. Tetapi kemampuan individu dalam
melakukan flossing dengan baik dipertanyakan. Terdapat sedikit bukti bahwa flossing setelah
menggosok gigi mengurangi gingivitis, tetapi mengenai pengurangan plak bukti ini lemah dan
tidak dapat digunakan. Tidak terdapat bukti yang mendukung flossing dapat mencegah karies.
Karena itu, instruksi rutin untuk flossing keseharian tidak didukung oleh bukti ilmiah dan harus
diberikan hanya berdasarkan individu pasien jika flossing yang benar dapat dilakukan.
Menggunakan tusuk gigi tidak memiliki efek tambahan pada plak interdental yang terlihat atau
indeks gingiva. Sikat interdental merupakan alat pembersih interdental paling efektif. Tinjauan
sistematis oleh Slot, dkk. menunjukkan perubahan positif yang signifikan pada plak dan penilaian
pendarahan serta kedalaman poket saat probing. Penggunanan sikat interdental bersamaan
dengan sikat gigi membersihkan lebih banyak plak daripada hanya menyikat dengan sikat gigi
dan flossing. Akhirnya, irigasi oral merupakan bantuan lain yang disarankan sebagai tambahan
menyikat gigi. Walaupun terdapat bukti yang menyarankan irigasi oral mengurangi tanda
inflamasi gingiva dan memperbaiki kesehatan gingiva, tidak memiliki efek menguntungkan
dalam mengurangi plak yang terlihat.
Instrumentasi periodontal.
Berdasarkan sejarah, salah satu tujuan utama dari instrumentasi periodontal adalah
pembuangan sementum yang terinfeksi. Karena itu, instrumentasi tangan serta peneyerutan akar
diperlukan untuk membuang sebagian sementum dan mendapatkan permukaan akar halus. Akan
tetapi ditunjukkan bahwa endotoksin mikroba tidak terkait kuat pada permukaan akar dan bahwa
kesehatan periodontal didapatkan tanpa pembuangan sementum dengan skeling dan penyerutan
akar. Sebutan debridemen periodontal disarankan oleh Smart, dkk untuk menjelaskan gosokan
berulang dengan instrumentasi gigi yaitu scaler sonic atau ultrasonic. Dengan demikian, sebutan
tersebut telah digunakan lebih luas untuk menjelaskan instrumentasi (dengan skeling elektrik
atau manual) bertujuan membersihkan plak, endotoksin dan kalkulus tetapi tidak sementum.
Penelitian in vivo dan in vitro mengindikasi bahwa kehilangan substansi akar dan kekasaran
permukaan akar tidak lebih sering terjadi pada instrumentasi akar ultrasonic jika dibandingkan
manual.
Tinjauan sistematik dari Tunken, dkk. menginvestigasi efektivitas debridemen subgingiva
elektrik dan manual yanh hasilnya tidak menunjukkan perbedaan signifikan antara dua metode
tersebut. Hasil ini sama dengan tinjauan sistematik sebelumnya oleh Hallmon dan Rees. Tinjauan
sistematik terbaru yang dipresentasikan pada Sixth European Workship oleh European Academy
of Periodontology menyimpulkan bahwa instrumentasi elektrik memberikan hasil klinis yang
sama dengan instrumentasi manual. Akan tetapi lebih sedikit waktu yang diperlukan dan scaler
ultrasonic memiliki kemampuan merusak biofilm, tidak hanya dari kontak tip tetapi juga melalui
efek dari kavitasi dan mikrostreaming. Yang terakhir, bahan antiseptik seperti coolant atau
bahan irigasi tidak menunjukkan keuntungan klinis tambahan. Perkembangan terbaru pada
sistem scaling ultrasonic padalah Vector, dipasarkan sebagai scaler ultrasonic bebas nyeri. Alat
ini menciptakan getaran pada frekuensi 25 kHz menghasilkan pergerakan paralel dari ujung kerja
hingga permukaan akar. Slot, dkk. melakukan tinjauan sistematik dan menyimpulkan bahwa
Vector memberikan hasil klinis dan mikrobiologis yang lebih baik dibandingkan dengan
instrumentasi manual dan elektrik pada kedalaman poket sedang, tetapi kurang efektif pada
poket dalam, dan memerlukan lebih banyak waktu untuk pembuangan kalkulus.
Efektifitas dan Ekspektasi perawatan periodontal non bedah
Penelitian yang dilakukan oleh Cobb membahas hasil yang diharapkan dari perawatan
periodontal non bedah dalam mengurangi kedalaman poket saat probing dan level perlekatan
pada daerah yang berukuran 4 hingga 6 mm kedalamannya atau lebih besar dari 7 mm. Ia
melaporkan pengurangan kedalaman poket dengan rerata sebesar 1,29 mm dan 2,16 mm secara
berurutan dan mendapatkan rerata level perlekatan sebesar 0,55 dan 1,29 mm secara berurutan.
Perlu diingat bahwa Cobb menjelaskan kehilangan perlekatan sebesar 0,42 mm setelah skeling
dan penyerutan akar poket yang dangkal (daerah dimana kedalaman probing inisial 1-3 mm).
Temuan ini sejalan dengan tiga tinjauan sistematik sebelumnya serta metaanalisis.
Keterbatasan dari perawatan periodontal non bedah
Sensitivitas akar terjadi pada sekitar setengah dari pasien yang telah dilakukan skeling
subigngival dan penyerutan akar. Sensitivitas meningkat beberapa minggu setelah perawatan,
kemudian berkurang. Keberhasilan perawatan periodontal non bedah terbatas jika pasien tidak
kooperatif, pada perokok dan pada pasien dengan diabetes tidak terkontrol. Efek merusak dari
merokok pada hasil perawatan terapi mekanis telah ditentukan. Tinjauan sistematis menunjukkan
bahwa perokok tidak merespon sebaik non perokok dengan hasil perawatan kurang baik pada
terapi periodontal non bedah, dan hanya sedikit mengurangi kedalaman poket saat probing. Salah
satu keterbatasan terapi periodontal non bedah adalah perawatan gigi berakar banyak lebih dari
satu dengan keterlibatan furkasi. Huyuan, dkk. pada tinjauan sistematis yang meneliti tingkat
pertahanan 5 tahun pada gigi berakar banyak menyimpulkan bahwa perawatan konservatif non
bedah untuk furkasi efektif dalam mencegah furkasi tingkat 1 dari penyakit interradikular lain.
Jika lesi berkembang menyebabkan kehilangan perlekatan yang membesar, perawatan ini
memiliki keterbatasan termasuk pembuangan kalkulus yang kurang sempurna dan pasien tidak
dapat membersihkan daerah yang terkena dengan baik.
Modifikasi faktor risiko
Penyakit periodontal bersifat multifaktorial secara alamiah dan faktor risiko yang dikenal
seperti merokok dan diabetes dapat mengeksaservasi keparahan dan perkembangan penyakit.
Modifikasi faktor risiko penyakit ini perlu digabungkan dengan perawatan periodontal non bedah
untuk memaksimalkan besarnya respon.
Merokok memiliki efek merusak pada respon imun host, baik yang diperantarai sel
maupun hormonal pada gingiva yang menekan fungsi netrofil, hemokinesis, kemotaksis dan
fagositosis. Selain itu, limfosit, sel epitel, fibroblas, dan osteoklas akan terganggu fungsinya.
Telah ditunjukkan bahwa perokok akan mengalami pengurangan kedalaman poket saat prob
lebih sedikit daripada non perokok setelah perawatan periodontal non bedah. Metaanalis terbaru
meneliti efek pemberhentian merokok pada hasil perawatan periodontal. Dari kedua penelitian
yang dilakukan terlihat bahwa berhenti merokok menyebabkan kemajuan dalam mengurangi
kedalaman poket saat prob dan mendapatkan level perlekatan yang baik.
Bukti dari literatur mendukung hubungan dua arah antara diabetes dan periodontitis. Hal
ini disebabkan metaanalisis yang baru menyimpulkan diabetes tipe 2 dapat dianggap sebagai
faktor risiko periodontitis. Ryan, dkk. menemukan prevalensi dan keparahan periodontitis
meningkat pada penderita diabetes dan Khader, dkk
menemukan pengidap diabetes
menunjukkan keparahan yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan yang
mengalami penyakit periodontal tetapi tidak diabetes. Tetap saja, terdapat bukti yang mendukung
perawatan periodontal dapat meningkatkan kontrol glikemik. Janken, dkk, gagal menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik dalam nilai HbA1c setelah perawatan. Teeuw, dkk.
menemukan peningkatan pada kontrol glikemik pada diabetes tipe 2 sekitar 3 bulan setelah
perawatan
tetapi
kesimpulan
ini
harus
diinterpretasikan
dengan
mempertimbangkan
heterogenitas penelitian.
Terapi antimikroba sistemik
Telah disarankan bahwa debridemen akar saja tidak cukup untuk mengeliminasi bakteri
yang ditemukan pada tubulus dentin, lacuna dan konkavitas serta yang telah merusak jaringan
lunak. Telah ditunjukkan bahwa A. actinomycetemcomitans menolak perawatan mekanis. Oleh
karena itu, disarankan pemberian antibiotik sistemik dilakukan bersamaan dengan debridemen
akar Beberapa perawatan antimikroba disarankan didalam literatur. Dua tinjauan sistematik
menyarankan bahwa antimiktoba sistemik dengan skeling dan penyerutan akar memiliki
keuntungan klinis tambahan dalam pengurangan kedalaman poket dan meningkatkan level
perlekatan. Pada Sixth European Workshop of Periodontology menyimpulkan bahwa tidak
terdapat bukti langsung untuk menyarankan protokol spesifik untuk penggunaan antimikroba
secara bersamaan.
Hasil metaanalisa oleh Hayes, dkk, tidak menunjukkan keuntungan tambahan dari
pemberian tetrasiklin sistemik. Pada saat yang sama, Elter, dkk menyarankan penambahan
metronidazol sistemik setelah follow up minggu ke tiga belas. Berlawanan dengan temuan diatas,
penelitian sistematik terbaru dan metaanalisa mendukung gabungan pemberian amoksisilin
sistemik dan metronidazol bersamaan dengan skeling dan penyerutan akar. Tetapi, karena angka
kecil dan heterogenitas dosis yang diliputi penelitian, belum disarankan untuk diberikan.
Walaupun efektivitas biaya dari pilihan perawatan ini, risiko menyebabkan resistensi bakteri
harus dipertimbangkan secara serius sebelum antibiotik diberikan bersamaan dengan perawatan
periodontal.
Disinfeksi Rongga Mulut
Disinfeksi rongga mulut merupakan perawatan yang disarankan oleh kelompok penelitian
Leuven University pada 1995 sebagai perawatan baru. Kemampuan disinfeksi dalam
menghancurkan atau mengurangi faktor patogen dengan cepat bukan hanya berperan baik pada
poket periodontal, melainkan pada seluruh kavitas orofaring hingga poket yang belum dirawat
akibat rekolonisasi pada daerah lain dapat dicegah. Untuk mendapatkan tujuan diatas, Quirynen
dan rekannya menyarankan skeling dan debridemen pada kunjungan kedua setelah 24 jam
dengan irigasi tambahan gel klorheksidin 1% pada poket dan penggunaan obat kumur
klorheksidin serta tambahan pembersihan rongga mulut harian pasien dengan obat kumur
klorheksidin selama dua bulan untuk mencegah rekolonisasi poket.
Tinjauan kritik yang juga ditulis oleh Quirynen untuk meninjau penelitian Leuven dan
penelitian lain yang menjelaskan keuntungan pendekatan disinfeksi menghasilkan peningkatan
dalam keadaan klinis dan perbaikan mikrobiologis. Beberapa keuntungan yang diberikan adalah
hasil debridemen mekanis yang lebih baik, mengurangi keperluan bedah, serta perawatan dan
penggunaan waktu yang lebih efisien dengan jam kerja yang lebih sedikit, serta keharusan izin
dari kerja berkurang untuk pasien.
Disinfeksi rongga mulut dengan antiseptik dan antimikroba sistemik dievaluasi
efektivitasnya oleh kelompok penelitian lain dan ditinjau secara sistematis. Eberhand, dkk. pada
sebuah metaanalisis, walaupun angka penelitian kurang signifikan untuk mendapatkan konklusi
yang pasti, hal ini menunjukkan perbaikan statistik yang signifikan dengan penggunaan
antiseptik pada seluruh rongga mulut. Penulis yang sama melakukan tinjauan sistematik
Cochrane dengan rekannya menyimpulkan walaupun memiliki hasil lebih baik untuk
pengurangan kedalaman poket saat probing dan peningkatan level perlekatan pada disinfeksi,
perbaikan ini hanya sedikit dan tidak memiliki kesimpulan umum yang pasti mengenai
keuntungan klinis disinfeksi. Selain itu temuan Lang, dkk. konsisten dengan tinjauan Cochrane
diatas. Farman dan Joshi tidak menemukan perbedaan signifikan pada hasil klinis disinfeksi
dengan antiseptik , disinfeksi tanpa antiseptik serta skeling dan penyerutan akar kuadran
konvensional menyimpulkan kedua pilihan terapi ini sama efektivitasnya.
Terapi lokal yang dibutuhkan
Untuk mempertimbangkan risiko terhadap rasio keuntungan dari pemberian antibiotik
sistemik, ketertarikan akan pemberian lokal antiseptik dan antibiotik meningkat. Pada tinjauan
sistematik, yang meneliti efek irigasi subgingiva dengan klorheksidin, menunjukkan tidak
adanya keuntungan tambahan terhadap debridmen mekanis. Sebagai tambahan, data yang
terbatas ini menunjukkan efek samping aplikasi gel klorheksidin subgingiva sehingga tidak
dibenarkan penggunaannya pada perawatan periodontitis kronis. Akan tetapi, irigasi poket
subgingiva dengan povidin iodin menunjukkan efek yang kecil tetapi signifikan secara statistk
pada pengurangan kedalaman poket saat probing. Chip bio-absorbable yang terdapat di pasaran
mengandung 2,5mg klorheksidin pada matriks gelatin terhidrolisasi (Perio Chip) dan efek
tambahannya diteliti pada beberapa percobaan klinis. Menurut Cosyn dan Wyn yang melakukan
penelitian sistematik, dapat disimpulkan bahwa data klinis dan mikrobiologis yang ada terbatas
dan memengaruhi nilai tambahan dari chip klorheksidin. Beberapa antimikroba dengan formula
berbeda telah dipasarkan dan menjanjikan keuntungan tambahan jika diletakkan pada poket
setelah debridemen mekanis dan pada beberapa interval saat perawatan periodontal suportif. Hal
ini termasuk serat tetrasiklin, gel doksisiklin, mikrosfir monosiklin, dan gel metronidazol.
Tinjauan sistematik yang lengkap oleh Bonito, dkk menunjukkan keuntungan signifikan secara
statistik pada pengurangan kedalaman poket sebesar 0,1 hingga 0,5 mm untuk empat bahan.
Keuntungan terbesar adalah pada penggunaan minosiklin, diikuti tetrasiklin dan metronidazol.
Tinjauan sistematik terbaru melaporkan keuntungan signifikan dalam pengurangan poket saat
probing (antara 0,5 hingga 0,7 mm) dengan aplikasi serat tetrasiklin pada subgingiva, poket
gingiva tetap pada penggunaan doksisiklin dan misiklin yang dilepaskan serta efek minimal pada
penggunaan klorheksidin dan metronidazol (0,1 dan 0,4 mm secara berurutan). Hasil ini disetujui
oleh dua metaanalisis sebelumnya oleh Pavia, dkk. yang menyatakan bahwa terdapat keuntungan
signifikan secara statistik pada tetrasiklin dan metronidazol lokal. Akan tetapi, perbedaan klinis
secara statistik yang signifikan terbatas terutama jika mempertimbangkan biaya perawatan.
Penggunaan peralatan antimikroba dapat diindikasikan pada daerah periodontal yang dalam atau
rekuren.
Modulasi host
Terapi modulasi host merupakan pendekatan perawatan yang bertujuan untuk
mengurangi aspek negatif dan meningkatkan aspek protektif respon imun. Beberapa bahan telah
digunakan seperti NSAID, bisfosfonat dan tetrasiklin non antimikroba.Tetapi, rasio risiko
keuntungan dan efek samping NSAID serta bifosfonat membatasi penggunaannya pada
perawatan periodontal. Obat modulasi host yang dipasarkan hanyalah Periostat, 20mg dosis
Submikroba Doksisiklin (SDD). Mekanisme dasarnya adalah menginhibisi enzim destruktif
MMP dan penurunan sitokin inflamasi (IL-1, Il-6 TNF-a). Dua meta analisa menunjukkan
efektivitas modalitas perawatan ini dalam pengurangan kedalaman poket saat probing dan
peningkatan level perlekatan pada perokok dan non perokok. Tinjauan sistematis terbaru dan
metaanalisa oleh Sgolastra, dkk mendukung efektivitas jangka panjang perawatan SDD
tambahan. Akan tetapi, akibat ukuran sampel kecil dan heterogenitas penelitian, penelitian
disarankan secara acak dan terkontrol, serta dengan ukuran sampel yang besar untuk memastikan
hasil pilihan perawatan ini.
Terapi laser
Terapi laser disarankan sebagai terapi tambahan atau bahkan alternatif untuk perawatan
periodontal non bedah mekanis. Diantara keuntungan aplikasi laser, salah satunya adalah efek
hemostat, penghancuran kalkulus selektif, dan efek bakterisidal untuk melawan patogen
periodontal. Karisson,dkk. menemukan bukti tidak konsisten untuk membantu efektivitas terapi
laser. Inkonsistensi temuan dan heterogenitas penelitian yang ada membuat bukti lemah. Pada
tinjauan sistematik lain penelitian membahas tentang apliaksi laser sebagai monoterapi. Menurut
Schwaraz, dkk laser memiliki karakteristik paling cocok untuk terapi periodontal non bedah dan
efeknya terlihat memiliki hasil yang sama dilaporkan dalam terapi mekanis.
Terapi fotodinamik
Terapi fotodinamik (PDT) berdasarkan pada prinsip bahwa bahan fotoaktivasi
(fotosensitizer) mengikat pada sel target dan dapat diaktivasi dengan gelombang cahaya. Pada
proses ini, radikal bebas terbentuk, kemudian memproduksi efek beracun terhadap sel. Sebagai
tambahan terhadap perawatan periodontal, PDT dapat menekan bakteri anaerob dan
periodontopatogen lain yang terdapat pada poket setelah debridemen mekanis konvensional.
Tetapi, analisa sistemik terbaru termasuk lima penelitian dengan sampel ukuran kecil dan risiko
sedang ke tinggi pada indikasi superioritas efek tambahan terapi fotodinamik. Karena itu,
implikasi klinis tidak dapat disarankan kecuali percobaan terkontrol acak lebih besar dan
menunjukkan perbedaan klinis signifikan.
Pembahasan – pilihan tambahan yang memungkinkan.
Penyakit periodontal mempengaruhi kualitas hidup pasien secara negatif, merusak estetis,
fonetik, mastikasi dan fungsi, terutama jika berhubungan dengan kehilangan gigi. Tinjauan
sistematik terbaru menunjukkan terapi non bedah dapat sedikit membantu kualitas hidup
berhubungan dengan kesehatan rongga mulut. Berdasarkan etika kedokteran gigi dan tugas
utama dokter gigi adalah mendiagnosa dan merawat periodontitis secara baik berdasarkan badan
klinis terkini.
Praktek klinik gigi kontemporer harus dilakukan berdasarkan evidence based. Tinjauan
sistematik memiliki bagian penting dalam evidence based dentistry. Tinjauan sistemik bertujuan
untuk mensintesis hasil dari beberapa penelitian orisinil dengan menggunakan strategi yang tidak
membatasi bias. Pada tinjauan ini, percobaan membahas relevansi tinjauan sistematik perawatan
periodontal non bedah dilakukan. Sebutan “signifikan secara statistik’ digunakan untuk melapor
potensi superioritas antara intervensi dibawah investigasi. Perlu dijelaskan bahwa sebutan
signifikan secara statistik dan signifikansi klinis tidak memiliki arti yang sama. Hasil yang
signifikan secara statistik mungkin tidak berarti secara klinis. Karena itu beberapa hasil ini harus
diinterpretasi dengan hati-hati karena mungkin tidak menunjukkan keuntungan klinis yang
penting.
Perubahan sifat (rongga mulut dengan perubahan gaya hidup, contoh : merokok)
merupakan dasar dari keberhasilan perawatan periodontal dan mempertahankan hasil perawatan.
Tidak terdapat perbedaan pada penelitian yang membandingkan akibat sikat gigi manual atau
elektrik pada pembuangan plak dan inflamasi gingiva. Walaupun signifikansi statistik ditemukan
pada sikat gigi elektrik dengan rotasi osilasi, mungkin faktor yang terpenting adalah edukasi
pasien. Percobaan acak terkontrol baru menunjukkan pentingnya instruksi kesehatan rongga
mulut yang dicocokkan dengan individu dan antara instruksi tertulis dan ditunjukkan. Dari
seluruh percobaan bantuan interproksimal dengan sikat interdental terlihat paling efektif. Karena
itu, tambahan ukuran sikat gigi yang cocok pada kebiasaan oral hygiene penting. Walaupun
hanya sedikit dasar bukti yang terdapat untuk analisa, pasien periodontal harus disarankan untuk
berhenti merokok sebagai bagian dari perawatan periodontal mereka secara keseluruhan, selain
itu, penghentian merokok pada umur berapapun telah ditemukan membantu memperpanjang
hidup dan mengurangi kematian.
Hasil klinis mengikuti instrumentasi manual dan elektrik dapat dibandingkan. Walaupun
tambahan keuntungan klinis dari antibiotik sistemik tambahan telah dijelaskan, kebijakan dengan
tidak menggunakannya secara rutin, hanya bila terdapat kasus refraktori atau periodontitis agresif
hingga risiko mengembangkan resistensi antibiotik berkurang. Tambahan antimikroba lokal
walaupun dianggap aman dan efektif diberikan sistemik, bukti untuk penggunaan rutin masih
lemah. Bahan ini tinggi biaya yang mahal dan indikasinya dibatasi untuk daerah periodontal
rekuren. Tinjauan sistematik melaporkan hasil terapi dari disinfeksi rongga mulut, ditemukan
sedikit perbedaan pada parameter klinis. Karena angka penelitian yang rendah, tidak diizinkan
kesimpulan penggunaan yang aman secara umum.
Penggunaan obat modulasi host seperti Periostat (SDD) dapat meningkatkan hasil
perawatan. Tetapi, ukuran sampel kecil pada penelitian yang terdapat pada metaanalisa terbaru
memungkinkan rekomendasi manapun, menunjukkan kualitas yang baik. Kegunaan alat yang
mahal seperti bedah dan laser tingkat rendah telah diperkenalkan pada bagian periodontologi.
Bukti untuk membenarkan implementasinya pada rutin perawatan non bedah pasien periodontal
masih sedikit dan lemah karena ukurannya yang kecil, dan heterogenitas serta risiko sedang
hingga tinggi pada penelitian yang ada.
Seventh European workshop on periodontology membahas beberapa pendekatan biologis
(modulasi host, resolusi inflamasi dan perawatan langsung mikrobiota) sebagai terapi
periodontal.Peptide antimikroba (AMP) dapat membunuh bakteri, berefek terhadap kolonisasi,
memiliki aktivitas anti inflamasi, mengikat toksin bakteri dan memodulasi respon imun.
Probiotik memiliki potensi merubah mikrobiota oral dengan interaksi mikrobiologis atau
interaksi modulasi imun setidaknya dalam jangka pendek. Mediator pre-resolving memiliki
potensi meningkatkan penyingkiran bakteri dan membatasi kerusakan jaringan. Modulasi nutrisi
inflamasi periodontal dilakukan dengan mengurangi konsumsi kalori dan gula buatan untuk
mencegah peningkatan inflamasi langsung (stress oksidatif paska prandial) atau tidak langsung
(adipostias) mekanisme. Implikasi klinis pendekatan ini dapat diteliti lebih dalam.
Kesimpulan
Perawatan periodontal non bedah tetap menjadi standar utama dalam perawatan pasien
periodontal untuk mengurangi inflamasi, pengurangan kedalaman poket dan penambahan
perlekatan. Tidak terdapat kepastian dari pengukuran kedalaman poket dimana terapi periodontal
non bedah tidak efektif lagi. Perlu dijelaskan bahwa instrumentasi akar hanya diindikasikan
untuk daerah dengan kedalaman poket 4 mm dan lebih karena instrumentasi pada daerah dangkal
dapat menyebabkan kehilangan perlekatan. Akan tetapi, tidak ada pilihan perawatan lain yang
dapat dilakukan secara rutin untuk perawatan periodontal non bedah dibandingkan skeling,
debridemen, penyerutan akar, atau instrumentasi. Perawatan periodontal terdiri dari usaha dua
arah antara klinisi dan pasien untuk mendapatkan hasil perawatan terbaik. Karena itu, peran
pendekatan modifikasi kualitas debridemen (kebiasaan oral hygiene, motivasi dan edukasi
pasien, berhenti merokok, kontrol diabetes, perubahan gaya hidup yang sehat) pada perawatan
periodontitis sangat penting.
PERAWATAN PERIODONTAL NON BEDAH : TINJAUAN PUSTAKA
Disadur dari :
Anastasios Plessas. Nonsurgical Periodontal Treatment : Review of Evidence. OHDM. 2014;
Vol. (13)
Disusun Oleh :
Jeslyn ( NIM 120600133 )
Ishmah Najla ( NIM 120600118 )
DosenPembimbing:
Martina Amalia, drg., Sp.Perio
DEPARTEMEN ILMU PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
PERAWATAN PERIODONTAL NON BEDAH : TINJAUAN PUSTAKA
Abstrak
Meningkatnya kesadaran pasien akan dampak yang ditimbulkan dari penyakit periodontal
dan kehilangan gigi membuat pasien ingin melakukan perawatan periodontal. Tujuan utama
terapi periodontal adalah mempertahankan gigi geligi dan mendapatkan jaringan periodonsium
fungsional yang sehat. Banyak perawatan tambahan yang telah diperkenalkan baru-baru ini
untuk meningkatkan hasil terapi perawatan periodontal. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
menelaah tinjauan sistematis yang mengevaluasi pilihan perawatan dan mendiskusikan
keefektifannya. Data dari Medlinevia Ovid, Embase dan Cochrane Database of Systematic
Reviews menemukan tinjauan sistematis terbaru dalam Bahasa inggris. Hasil dan kesimpulan
tinjauan sistematik yang ditemukan pada literatur periodontal akan didiskusikan dalam tulisan
ini. Efektivitas kebiasaan dalam menjaga kebersihan oral dengan cara yang berbeda untuk
mempertahankan dan memperbaiki kesehatan gingiva, keefektifan dari perawatan periodontal
non bedah, disinfeksi rongga mulut, terapi antimikroba sistematik, terapi lokal yang diperlukan,
perawatan lain oleh host, terapi Photodynamic dan laser akan dibahas. Tidak terdapat kepastian
dimana pengukuran kedalaman poket dengan prob inisial akan mempengaruhi perawatan
periodontal non bedah. Beberapa pilihan perawatan yang telah disebutkan ditemukan
menguntungkan secara signifikan daripada hanya dilakukan skeling dan penyerutan akar saja.
Jika stastistika ini memang signifikan, maka harus diteliti secara kritis oleh klinisi saat menyusun
rencana perawatan dan pengambilan keputusan.
Kata Kunci : debridemen periodontal non bedah, review sistematis
Pendahuluan
Periodontitis merupakan penyakit inflamasi merusak dan infeksius yang dimulai oleh
biofilm mikroba pada host yang rentan. Efek dari plak dental pada kesehatan gingiva telah
dikenal sejak awal. Telah dipastikan bahwa plak dental merupakan biofilm. Biofilm adalah
kumpulan variasi mikroba fungsional yang tertanam pada matriks polimer yang berasal dari
bakteri dan saliva. Socransky, dkk menjelaskan bahwa pembentukan plak mikroflora subgingiva
merupakan sebuah seri kolonisasi yang meningkatkan kumpulan bakteri periodopatogenik.
Mikroflora berubah dari mikroba dan rod gram positif menjadi gram negatif. Kelompok mikroba
yang paling patogen terdiri dari spesies P. gingivalis, T. Forsythia dan T. denticola. Fase respon
inflamasi terhadap mikroba memiliki peran besar terjadinya penyakit. Menurut data dari World
Health Organization (WHO), penyakit lanjutan dengan poket periodontal yang dalam (≥ 6 mm)
memengaruhi rata-rata 10%- 15% populasi dewasa dari seluruh dunia.
Tujuan utama terapi periodontal adalah mempertahankan gigi geligi dan mendapatkan
jaringan periodonsium fungsional yang sehat. Motivasi pasien dan instruksi kebersihan oral,
pembuangan mekanis dari plak supra dan subgingiva, serta deposit kalkulus merupakan faktor
yang dapat meretensi plak dan perubahan pada faktor risiko (berhenti merokok). Banyak istilah
yang digunakan untuk menjelaskan perawatan periodontal non bedah, yaitu perawatan
periodontal awal, terapi fase pembersihan, terapi mekanis, dan perawatan periodontal yang
berhubungan dengan faktor risiko yang ada. Banyak pilihan perawatan yang diperlukan untuk
digunakan secara klinis dan diteliti keefektifannya.
Tujuan dari tinjauan ini adalah membahas bukti yang mendasari praktik klinis masa kini
dalam perawatan pasien periodontal kronis, termasuk kebiasaan membersihkan rongga mulut,
perawatan periodontal non bedah, dan pilihan perawatan periodontal lain yang dapat dilakukan.
Tinjauan sistematis telah menjadi metode yang paling diinginkan dalam menganalisa bukti yang
ada. Pada tulisan ini percobaan untuk mendukung diskusi mengenai tinjauan sistemik yang ada
akan dibuat.
Data dasar dari Medline via Ovid, Embase dan Cochrane Database of Systematic
Reviews dan metaanalisa Inggris akan dilibatkan. Strategi pencarian, digambarkan pada gambar
1, yang diperoleh 278 halaman. Pemilihan judul dan abstrak dilakukan oleh penulis
menggunakan kriteria eksklusi : a) tulisan penelitian penyakit periodontal selain periodontitis
kronis (contohnya : periodontitis agresif, abses periodontal, lesi endo perio, dan lain sebagainya).
b) paper yang membahas terapi implan atau penyakit peri implan. c) paper yang melaporkan
hasil perawatan untuk perawatan bedah atau periodontal regeneratif. d) paper yang meneliti efek
perawatan periodontal pada tanda biologis gingiva atau sistemik. Pemilihan metodologi
penelitian dijelaskan pada gambar 2. Jadi 57 tinjauan sistematis dan analisis yang berhubungan
dengan tujuan tinjauan ini akan dilibatkan untuk diskusi.
Gambar 1.Strategi Pencarian Literatur
Gambar 2. flowchart studi pemilihan metodologi
Catatan identifikasi melalui pencarian database
(n = 278)
Catatan setelah duplikat dihapus
(n = 238)
Catatan pencarian dari judul dan abstrak
(n = 238)
Catatan yang tidak termasuk
(n=167)
Penyakit sistemik (n=41)
Statistik dan epidemiologi
(n=27)
Implan (n=26)
Kehamilan (n=19)
Polimorfin (n=14)
Bedah (n=11)
Biomarkers (n=9)
Perawatan suportif (n=5)
Ortodontik (n=5)
Restoratif (n=4)
Nutrisi (n=2)
Bakterimia (n=2)
Periodontitis agresif (n=1)
Vaksinasi (n=1)
Artikel teks lengkap dinilai untuk kelayakan
Artikel teks lengkap yang tidak
(n = 71)
termasuk
(n = 14)
Review naratif
Studi untuk diskusi
(review sistematik dan/atau meta – analisis)
(n = 57)
Hasil tinjauan
Hasil utama dari tinjauan di rangkum pada tabel 1. Diskusi komprehensif dari hasil
berdasarkan tinjauan sistemik yang terdapat pada literatur.
Tabel 1.Kesimpulan dari hasil pencarian literatur
Studi
Robinson
2005
#studi yang
termasuk
42
Intervensi
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Pembanding
Hasil
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Level plak
Pendarahan
gingiva
Kesimpulan
Gesekan sikat gigi yang
dimodifikasi dengan tindakan
osilasi rotasi mengurangi plak
dan gingivitis lebih dari
sekedar menyikat gigi manual
.
Deacon 2010
15
Sikat gigi
tanpa
pengawasan
Teknik sikat
gigi yang
berbeda
Level plak
Pendarahan
gingiva
Skor plak
Slot 2008
9
Sikat
interdental
Sikat gigi
manual dan
flossing
Skor
pendarahan
Kedalaman
poket
Kehilangan
gigi
Tunkel 2002
27
Debridemen
subgingiva
elektrik
Debridemen
subgingiva
manual
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Pendarahan
saat probing
Walmsley
2008
14
Instrumen
periodontal
Instrumen
Klinis
jaringan
Tidak ada kesimpulan pasti
yang bisa disebutkan mengenai
keunggulan satu jenis sikat
gigi manual denagn elektrik.
Sebagai tambahan untuk
menyikat gigi, sikat interdental
lebih efektif dalam
menghilangkan plak
dibandingkan dengan
menyikat gigi sendiri atau
kombinasi penggunaan sikat
dan benang gigi.
Data yang tersedia tidak
menunjukkan adanya
perbedaan antara debridemen
ultrasonik / sonik dan manual
dalam pengobatan
periodontitis kronis untuk gigi
berakar tunggal. Ultrasonik /
sonik subgingival debridemen
membutuhkan waktu lebih
sedikit daripada instrumentasi
tangan
elektrik
Skeling dan
penyerutan
akar
Herrera 2002
25
periodontal
SRP atau
placebo
Antibiotik
sistemik
Haffajee
2003
29
Skeling dan
penyerutan
akar
Skeling dan
penyerutan
akar
Antibiotik
sistemik
periodontal
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Level
perlekatan
meningkat
Penggunaan instrumentasi
power-driven memberikan
hasil klinis sama dengan
instrumentasi tangan.
Antimikroba sistemik
bersamaan dengan skeling dan
penyerutan akar dapat
memberikan manfaat
tambahan dalam pengobatan
periodontitis, dalam hal
perubahan level perlekatan dan
kedalaman poket mengurangi
risiko kehilangan level
perlekatan tambahan
Penggunaan antibiotik lanjutan
yang diatur secara sistematik
dengan dan tanpa skeling dan
penyerutan akar dan / atau
bedah tampaknya memberikan
perbaikan klinis yang lebih
baik pada level perlekatan
daripada terapi yang tidak
menggunakan agen ini.
Panduan terapi antimikroba
sistemik yang paling efektif
tidak mungkin dilakukan.
Kehilangan
gigi
Eberhard
2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Pendarahan
saat probing
Skeling
kuadran
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Eberhard
2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
Skeling
kuadran
Kehilangan
gigi
Pada orang dewasa dengan
periodontitis kronis ada sedikit
perbedaan dalam efek
pengobatan yang diamati
berdasarkan strategi
pengobatan.
Pada pasien dengan
periodontitis kronis, poket
yang dalam memiliki hasil
Pendarahan
saat probing
antiseptik
konvensional
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Pendarahan
saat probing
Lang 2008
12
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Debridemen
konvensional
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Perubahan
mikroba
yang lebih cepat untuk
penyembuhan. Namun,
penelitian ini hanya sedikit
perbandingan yang tersedia,
sehingga membatasi
kesimpulan umum mengenai
manfaat klinis dari desinfeksi
rongga mulut.
Terlepas dari perbedaan yang
signifikan, disinfeksi dengan
atau tanpa antiseptik tidak
memberikan keuntungan yang
relevan. Oleh karena itu,
ketiga modalitas pengobatan
dapat direkomendasikan untuk
debridemen pada pengobatan
awal pasien dengan
periodontitis kronis
Pendarahan
saat probing
Farman 2008
7
Disinfeksi
dengan atau
tanpa
antiseptik
Konvensional
kuadran
skeling
Kedalaman
poket
berkurang
Level
perlekatan
meningkat
Debridemen mekanik adalah
komponen penting pengobatan
periodontitis kronis dan ulasan
ini menunjukkan skeling
manual dan elektrik sama
efektifnya.
Pendarahan
saat probing
Klorheksidin
Cosyn 2006
Bonito 2005
5
Variasi
Skeling dan
penyerutan
akar
Agen adjuntif
lokal
Tetrasiklin
Minosiklin
Skeling dan
penyerutan
akar
Penguranga
n kedalaman
poket
Level
perlekatan
meningkat
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
Data klinis dan mikrobiologis
yang tersedia pada chip
klorheksidin terbatas dan
saling bertentangan.
Diantara antimikroba yang
dikelola secara lokal, hasil
paling positif terjadi pada
tetrasiklin, minosiklin,
metronidazol, dan
klorheksidin. Terapi lokal
Metronidazol
Klorheksidin
berkurang
antimokroba
-
lanjutan umumnya mengurangi
tingkat kedalaman poket.
Perbedaan antara kelompok
perlakuan skeling dengan
kelompok penyerutan akar
pada periode awal, follow-up
biasanya disukai kelompok
perlakuan tetapi biasanya
hanya sedikit (misalnya, dari
sekitar 0,1 mm sampai hampir
0,5 mm) bahkan ketika
perbedaan tersebut signifikan
secara statistik. Perbaikan
level perlekatan lebih kecil dan
signifikansi statistik kurang
umum. Perbaikan marginal
poket dan level perlekatan
adalah sebagian kecil dari
perbaikan dari skeling dan
penyerutan akar saja.
Indeks plak
Indeks
gingiva
SDD
Sgolastra
2011
3
Skeling dan
penyerutan
akar
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Level
gingiva
servikular
bertambah
Karlsson
2008
4
Terapi laser
Skeling dan
penyerutan
akar
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Perbedaan yang signifikan
diamati untuk semua
parameter klinis yang diteliti
yang mendukung kelompok
skeling dan penyerutan akar
serta SDD. Hasil meta-analisis
tampaknya mendukung
efektivitas jangka panjang
terapi SDD adj tambahan.
Namun ukuran sampelnya
kecil dan penelitian di masa
depan diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan ini.
Tidak ada bukti konsisten yang
mendukung keefektifan laser
sebagai penanganan
periodontal non-bedah pada
penderita periodontitis dewasa.
Uji coba klinis terkontrol
secara acak diperlukan.
Pendarahan
saat probing
Data klinis
Schwarz
2008
12
Laser
monoterapi
Skeling dan
penyerutan
akar
Data
mikrobilogi
Data
imunologi
Hasil dari sintesis naratif
menunjukkan bahwa
monoterapi laser menghasilkan
hasil klinis yang serupa, baik
dalam jangka pendek maupun
jangka panjang (sampai 24
bulan), dibandingkan dengan
debridemen mekanis. Tidak
cukup bukti untuk mendukung
penerapan klinis.
Skor plak
Skor
pendarahan
Azarpazhoo
h 2010
5
Monoterapi
atau PDT
Terapi
fotodinamik
Skeling dan
penyerutan
akar
Resesi
gingival
Level
perlekatan
meningkat
Kedalaman
poket
berkurang
Terapi fotodinamik sebagai
pengobatan independen atau
sebagai tambahan pada skeling
dan penyerutan akar tidak
lebih unggul daripada
perlakuan kontrol skeling dan
penyerutan akar. Oleh karena
itu, penggunaan rutin PDT
untuk pengelolaan klinis
periodontitis tidak dapat
direkomendasikan.
Kebersihan rongga mulut
Menggosok gigi merupakan metode yang digunakan kebanyakan individu untuk menjaga
kebersihan rongga mulut harian mereka. Akan tetapi, ternyata kebanyakan pasien tidak dapat
mencapai kontrol plak yang cukup pada setiap penyikatan. Van der Weijden dan Hioe, pada
sebuah tinjauan sistematik meneliti efek kontrol plak mekanis pada pasien gingivitis dewasa dan
hasilnya menunjukkan bahwa kualitas pembersihan plak mekanis yang dilakukan oleh diri
sendiri tidak cukup efektif dan harus diperbaiki. Dari tinjauan sistemik ini, terlihat bahwa
instruksi kebersihan oral yang menjelaskan penggunaan sikat gigi mekanis yang benar sebagai
tambahan pada sekali pertemuan profilaksis oral, memiliki efek positif yang signifikan walaupun
kecil pada pengurangan inflamasi gingiva. Hal ini juga terlihat bahwa pada individu yang
termotivasi dengan baik dan diinstruksi mau menginvestasi waktu dan usaha yang diperlukan,
penyikatan gigi manual dan penggunaan sikat interdental secara bersamaan efektif terhadap
kontrol plak, tetapi teknologi baru seperti sikat gigi elektrik telah dikembangkan dan dapat
meningkatkan pembuangan plak dan mempermudah hal ini.
Sikat gigi elektrik memiliki potensi dalam meningkatkan pembersihan plak dan motivasi
pasien. Dua tinjauan sistematik Cochrane meneliti superioritas sikat gigi elektrik terhadap yang
manual dan membandingkan efektivitas pembersihan antar tipe sikat gigi elektrik yang berbeda.
Tinjauan ini menjelaskan bahwa sikat gigi elektrik dengan osilasi rotasi mengurangi plak dan
gingivitis lebih dari sikat gigi manual dan sikat sisi ke sisi. Baru ini teknologi sikat gigi elektrik
baru (contohnya : sonic) telah diperkenalkan tetapi efeknya belum ditinjau secara sistematis.
Hasil dari tinjauan sistematik lain oleh Sicilia, dkk sejalan dengan kesimpulan diatas. Sedangkan,
Deery, dkk tidak menemukan bukti perbedaan yang signifikan secara statistik antara sikat gigi
elektrik dengan sikat gigi manual. Akan tetapi, sikat gigi elektrik dengan osilasi rotasi dapat
mengurangi plak dan gingivitis secara signifikan pada jangka pendek dan panjang. Berbeda
dengan hasil diatas, pada tinjauan sistematis Cochrane yang terbaru tidak dapat mendefinisikan
kesimpulan mengenai superioritas salah satu jenis sikat gigi elektrik dibandingkan sikat gigi
lainnya. Kebutuhan percobaan kualitas klinis terkontrol perlu diperhatikan.
Penggunaan pasta gigi fluor dapat mengurangi karies gigi. Tambahan beberapa bahan
pada pasta gigi bertujuan untuk mengurangi plak dan inflamasi gingiva. Diantaranya adalah fluor
stannous dan pasta gigi mengandung triclosan menunjukkan efek antiplak dan antigingivitis yang
lebih baik dibandingkan bahan konvensional. Terdapat bukti bahwa efek antigingivitis 0,30%
triklosan – 2,0% Gangrez kopolimer tetapi tidak dengan pasta gigi yang mengandung pirofosfat
larut atau zinc sitrat. Fluor stannous memiliki bukti signifikan secara statistik tidak secara klinis
dalam sifat antiplak nya. Slot, dkk. secara sistematis meninjau literatur yang meneliti sifat
antiplak dan antigingivitis dengan gel klorheksidin dan pasta gigi. Penelitian pada gel
klorheksidin tidak konklusif, walaupun penyikatan gigi yang penggunaannya disertai bahan
klorheksidin menunjukkan hasil yang efektif, diskolorasi gigi akan menimbulkan efek negatif.
Kontrol plak secara kemis telah disarankan sebagai bagian dari kebiasaan kebersihan rongga
mulut. Akan tetapi kontrol plak kemis tidak dapat menggantikan kontrol plak mekanis yang
dilakukan sendiri. Menurut Gunsolley yang melakukan metaanalisa dari penelitian enam bulan
bahan antiplak dan antigingivitis, ditemukan bahwa efektivitas antiplak dan antigingivitis lebih
banyak terdapat pada obat kumur dengan minyak esensial daripada obat kumur klorheksidin
0,12%.
Temuan ini tidak konsisten dalam obat kumur yang mengandung cetylpyridinum
klorida. Pada tinjauan sistematis yang terbaru, Berchier, dkk menunjukkan efek inhibisi plak
yang kecil tetapi signifikan dari obat kumur klorheksidin 0,2% dibandingkan dengan obat kumur
klorheksidin 0,12%. Tetapi relevansi klinis dari perbedaan ini mungkin dapat dirundingkan.
Membersihkan interdental seharusnya penting untuk memperbaiki dan mempertahankan
kesehatan gingiva. Daerah interdental tidak dapat dicapai hanya dengan sikat gigi. Beberapa
bantuan telah digunakan dan diteliti keefektivitasannya seperti floss, tusuk gigi, dan sikat
interdental. Banyak dokter gigi mengaku bahwa flossing setiap hari sangat penting dalam
mempertahankan kesehatan rongga mulut yang baik. Tetapi kemampuan individu dalam
melakukan flossing dengan baik dipertanyakan. Terdapat sedikit bukti bahwa flossing setelah
menggosok gigi mengurangi gingivitis, tetapi mengenai pengurangan plak bukti ini lemah dan
tidak dapat digunakan. Tidak terdapat bukti yang mendukung flossing dapat mencegah karies.
Karena itu, instruksi rutin untuk flossing keseharian tidak didukung oleh bukti ilmiah dan harus
diberikan hanya berdasarkan individu pasien jika flossing yang benar dapat dilakukan.
Menggunakan tusuk gigi tidak memiliki efek tambahan pada plak interdental yang terlihat atau
indeks gingiva. Sikat interdental merupakan alat pembersih interdental paling efektif. Tinjauan
sistematis oleh Slot, dkk. menunjukkan perubahan positif yang signifikan pada plak dan penilaian
pendarahan serta kedalaman poket saat probing. Penggunanan sikat interdental bersamaan
dengan sikat gigi membersihkan lebih banyak plak daripada hanya menyikat dengan sikat gigi
dan flossing. Akhirnya, irigasi oral merupakan bantuan lain yang disarankan sebagai tambahan
menyikat gigi. Walaupun terdapat bukti yang menyarankan irigasi oral mengurangi tanda
inflamasi gingiva dan memperbaiki kesehatan gingiva, tidak memiliki efek menguntungkan
dalam mengurangi plak yang terlihat.
Instrumentasi periodontal.
Berdasarkan sejarah, salah satu tujuan utama dari instrumentasi periodontal adalah
pembuangan sementum yang terinfeksi. Karena itu, instrumentasi tangan serta peneyerutan akar
diperlukan untuk membuang sebagian sementum dan mendapatkan permukaan akar halus. Akan
tetapi ditunjukkan bahwa endotoksin mikroba tidak terkait kuat pada permukaan akar dan bahwa
kesehatan periodontal didapatkan tanpa pembuangan sementum dengan skeling dan penyerutan
akar. Sebutan debridemen periodontal disarankan oleh Smart, dkk untuk menjelaskan gosokan
berulang dengan instrumentasi gigi yaitu scaler sonic atau ultrasonic. Dengan demikian, sebutan
tersebut telah digunakan lebih luas untuk menjelaskan instrumentasi (dengan skeling elektrik
atau manual) bertujuan membersihkan plak, endotoksin dan kalkulus tetapi tidak sementum.
Penelitian in vivo dan in vitro mengindikasi bahwa kehilangan substansi akar dan kekasaran
permukaan akar tidak lebih sering terjadi pada instrumentasi akar ultrasonic jika dibandingkan
manual.
Tinjauan sistematik dari Tunken, dkk. menginvestigasi efektivitas debridemen subgingiva
elektrik dan manual yanh hasilnya tidak menunjukkan perbedaan signifikan antara dua metode
tersebut. Hasil ini sama dengan tinjauan sistematik sebelumnya oleh Hallmon dan Rees. Tinjauan
sistematik terbaru yang dipresentasikan pada Sixth European Workship oleh European Academy
of Periodontology menyimpulkan bahwa instrumentasi elektrik memberikan hasil klinis yang
sama dengan instrumentasi manual. Akan tetapi lebih sedikit waktu yang diperlukan dan scaler
ultrasonic memiliki kemampuan merusak biofilm, tidak hanya dari kontak tip tetapi juga melalui
efek dari kavitasi dan mikrostreaming. Yang terakhir, bahan antiseptik seperti coolant atau
bahan irigasi tidak menunjukkan keuntungan klinis tambahan. Perkembangan terbaru pada
sistem scaling ultrasonic padalah Vector, dipasarkan sebagai scaler ultrasonic bebas nyeri. Alat
ini menciptakan getaran pada frekuensi 25 kHz menghasilkan pergerakan paralel dari ujung kerja
hingga permukaan akar. Slot, dkk. melakukan tinjauan sistematik dan menyimpulkan bahwa
Vector memberikan hasil klinis dan mikrobiologis yang lebih baik dibandingkan dengan
instrumentasi manual dan elektrik pada kedalaman poket sedang, tetapi kurang efektif pada
poket dalam, dan memerlukan lebih banyak waktu untuk pembuangan kalkulus.
Efektifitas dan Ekspektasi perawatan periodontal non bedah
Penelitian yang dilakukan oleh Cobb membahas hasil yang diharapkan dari perawatan
periodontal non bedah dalam mengurangi kedalaman poket saat probing dan level perlekatan
pada daerah yang berukuran 4 hingga 6 mm kedalamannya atau lebih besar dari 7 mm. Ia
melaporkan pengurangan kedalaman poket dengan rerata sebesar 1,29 mm dan 2,16 mm secara
berurutan dan mendapatkan rerata level perlekatan sebesar 0,55 dan 1,29 mm secara berurutan.
Perlu diingat bahwa Cobb menjelaskan kehilangan perlekatan sebesar 0,42 mm setelah skeling
dan penyerutan akar poket yang dangkal (daerah dimana kedalaman probing inisial 1-3 mm).
Temuan ini sejalan dengan tiga tinjauan sistematik sebelumnya serta metaanalisis.
Keterbatasan dari perawatan periodontal non bedah
Sensitivitas akar terjadi pada sekitar setengah dari pasien yang telah dilakukan skeling
subigngival dan penyerutan akar. Sensitivitas meningkat beberapa minggu setelah perawatan,
kemudian berkurang. Keberhasilan perawatan periodontal non bedah terbatas jika pasien tidak
kooperatif, pada perokok dan pada pasien dengan diabetes tidak terkontrol. Efek merusak dari
merokok pada hasil perawatan terapi mekanis telah ditentukan. Tinjauan sistematis menunjukkan
bahwa perokok tidak merespon sebaik non perokok dengan hasil perawatan kurang baik pada
terapi periodontal non bedah, dan hanya sedikit mengurangi kedalaman poket saat probing. Salah
satu keterbatasan terapi periodontal non bedah adalah perawatan gigi berakar banyak lebih dari
satu dengan keterlibatan furkasi. Huyuan, dkk. pada tinjauan sistematis yang meneliti tingkat
pertahanan 5 tahun pada gigi berakar banyak menyimpulkan bahwa perawatan konservatif non
bedah untuk furkasi efektif dalam mencegah furkasi tingkat 1 dari penyakit interradikular lain.
Jika lesi berkembang menyebabkan kehilangan perlekatan yang membesar, perawatan ini
memiliki keterbatasan termasuk pembuangan kalkulus yang kurang sempurna dan pasien tidak
dapat membersihkan daerah yang terkena dengan baik.
Modifikasi faktor risiko
Penyakit periodontal bersifat multifaktorial secara alamiah dan faktor risiko yang dikenal
seperti merokok dan diabetes dapat mengeksaservasi keparahan dan perkembangan penyakit.
Modifikasi faktor risiko penyakit ini perlu digabungkan dengan perawatan periodontal non bedah
untuk memaksimalkan besarnya respon.
Merokok memiliki efek merusak pada respon imun host, baik yang diperantarai sel
maupun hormonal pada gingiva yang menekan fungsi netrofil, hemokinesis, kemotaksis dan
fagositosis. Selain itu, limfosit, sel epitel, fibroblas, dan osteoklas akan terganggu fungsinya.
Telah ditunjukkan bahwa perokok akan mengalami pengurangan kedalaman poket saat prob
lebih sedikit daripada non perokok setelah perawatan periodontal non bedah. Metaanalis terbaru
meneliti efek pemberhentian merokok pada hasil perawatan periodontal. Dari kedua penelitian
yang dilakukan terlihat bahwa berhenti merokok menyebabkan kemajuan dalam mengurangi
kedalaman poket saat prob dan mendapatkan level perlekatan yang baik.
Bukti dari literatur mendukung hubungan dua arah antara diabetes dan periodontitis. Hal
ini disebabkan metaanalisis yang baru menyimpulkan diabetes tipe 2 dapat dianggap sebagai
faktor risiko periodontitis. Ryan, dkk. menemukan prevalensi dan keparahan periodontitis
meningkat pada penderita diabetes dan Khader, dkk
menemukan pengidap diabetes
menunjukkan keparahan yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan yang
mengalami penyakit periodontal tetapi tidak diabetes. Tetap saja, terdapat bukti yang mendukung
perawatan periodontal dapat meningkatkan kontrol glikemik. Janken, dkk, gagal menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik dalam nilai HbA1c setelah perawatan. Teeuw, dkk.
menemukan peningkatan pada kontrol glikemik pada diabetes tipe 2 sekitar 3 bulan setelah
perawatan
tetapi
kesimpulan
ini
harus
diinterpretasikan
dengan
mempertimbangkan
heterogenitas penelitian.
Terapi antimikroba sistemik
Telah disarankan bahwa debridemen akar saja tidak cukup untuk mengeliminasi bakteri
yang ditemukan pada tubulus dentin, lacuna dan konkavitas serta yang telah merusak jaringan
lunak. Telah ditunjukkan bahwa A. actinomycetemcomitans menolak perawatan mekanis. Oleh
karena itu, disarankan pemberian antibiotik sistemik dilakukan bersamaan dengan debridemen
akar Beberapa perawatan antimikroba disarankan didalam literatur. Dua tinjauan sistematik
menyarankan bahwa antimiktoba sistemik dengan skeling dan penyerutan akar memiliki
keuntungan klinis tambahan dalam pengurangan kedalaman poket dan meningkatkan level
perlekatan. Pada Sixth European Workshop of Periodontology menyimpulkan bahwa tidak
terdapat bukti langsung untuk menyarankan protokol spesifik untuk penggunaan antimikroba
secara bersamaan.
Hasil metaanalisa oleh Hayes, dkk, tidak menunjukkan keuntungan tambahan dari
pemberian tetrasiklin sistemik. Pada saat yang sama, Elter, dkk menyarankan penambahan
metronidazol sistemik setelah follow up minggu ke tiga belas. Berlawanan dengan temuan diatas,
penelitian sistematik terbaru dan metaanalisa mendukung gabungan pemberian amoksisilin
sistemik dan metronidazol bersamaan dengan skeling dan penyerutan akar. Tetapi, karena angka
kecil dan heterogenitas dosis yang diliputi penelitian, belum disarankan untuk diberikan.
Walaupun efektivitas biaya dari pilihan perawatan ini, risiko menyebabkan resistensi bakteri
harus dipertimbangkan secara serius sebelum antibiotik diberikan bersamaan dengan perawatan
periodontal.
Disinfeksi Rongga Mulut
Disinfeksi rongga mulut merupakan perawatan yang disarankan oleh kelompok penelitian
Leuven University pada 1995 sebagai perawatan baru. Kemampuan disinfeksi dalam
menghancurkan atau mengurangi faktor patogen dengan cepat bukan hanya berperan baik pada
poket periodontal, melainkan pada seluruh kavitas orofaring hingga poket yang belum dirawat
akibat rekolonisasi pada daerah lain dapat dicegah. Untuk mendapatkan tujuan diatas, Quirynen
dan rekannya menyarankan skeling dan debridemen pada kunjungan kedua setelah 24 jam
dengan irigasi tambahan gel klorheksidin 1% pada poket dan penggunaan obat kumur
klorheksidin serta tambahan pembersihan rongga mulut harian pasien dengan obat kumur
klorheksidin selama dua bulan untuk mencegah rekolonisasi poket.
Tinjauan kritik yang juga ditulis oleh Quirynen untuk meninjau penelitian Leuven dan
penelitian lain yang menjelaskan keuntungan pendekatan disinfeksi menghasilkan peningkatan
dalam keadaan klinis dan perbaikan mikrobiologis. Beberapa keuntungan yang diberikan adalah
hasil debridemen mekanis yang lebih baik, mengurangi keperluan bedah, serta perawatan dan
penggunaan waktu yang lebih efisien dengan jam kerja yang lebih sedikit, serta keharusan izin
dari kerja berkurang untuk pasien.
Disinfeksi rongga mulut dengan antiseptik dan antimikroba sistemik dievaluasi
efektivitasnya oleh kelompok penelitian lain dan ditinjau secara sistematis. Eberhand, dkk. pada
sebuah metaanalisis, walaupun angka penelitian kurang signifikan untuk mendapatkan konklusi
yang pasti, hal ini menunjukkan perbaikan statistik yang signifikan dengan penggunaan
antiseptik pada seluruh rongga mulut. Penulis yang sama melakukan tinjauan sistematik
Cochrane dengan rekannya menyimpulkan walaupun memiliki hasil lebih baik untuk
pengurangan kedalaman poket saat probing dan peningkatan level perlekatan pada disinfeksi,
perbaikan ini hanya sedikit dan tidak memiliki kesimpulan umum yang pasti mengenai
keuntungan klinis disinfeksi. Selain itu temuan Lang, dkk. konsisten dengan tinjauan Cochrane
diatas. Farman dan Joshi tidak menemukan perbedaan signifikan pada hasil klinis disinfeksi
dengan antiseptik , disinfeksi tanpa antiseptik serta skeling dan penyerutan akar kuadran
konvensional menyimpulkan kedua pilihan terapi ini sama efektivitasnya.
Terapi lokal yang dibutuhkan
Untuk mempertimbangkan risiko terhadap rasio keuntungan dari pemberian antibiotik
sistemik, ketertarikan akan pemberian lokal antiseptik dan antibiotik meningkat. Pada tinjauan
sistematik, yang meneliti efek irigasi subgingiva dengan klorheksidin, menunjukkan tidak
adanya keuntungan tambahan terhadap debridmen mekanis. Sebagai tambahan, data yang
terbatas ini menunjukkan efek samping aplikasi gel klorheksidin subgingiva sehingga tidak
dibenarkan penggunaannya pada perawatan periodontitis kronis. Akan tetapi, irigasi poket
subgingiva dengan povidin iodin menunjukkan efek yang kecil tetapi signifikan secara statistk
pada pengurangan kedalaman poket saat probing. Chip bio-absorbable yang terdapat di pasaran
mengandung 2,5mg klorheksidin pada matriks gelatin terhidrolisasi (Perio Chip) dan efek
tambahannya diteliti pada beberapa percobaan klinis. Menurut Cosyn dan Wyn yang melakukan
penelitian sistematik, dapat disimpulkan bahwa data klinis dan mikrobiologis yang ada terbatas
dan memengaruhi nilai tambahan dari chip klorheksidin. Beberapa antimikroba dengan formula
berbeda telah dipasarkan dan menjanjikan keuntungan tambahan jika diletakkan pada poket
setelah debridemen mekanis dan pada beberapa interval saat perawatan periodontal suportif. Hal
ini termasuk serat tetrasiklin, gel doksisiklin, mikrosfir monosiklin, dan gel metronidazol.
Tinjauan sistematik yang lengkap oleh Bonito, dkk menunjukkan keuntungan signifikan secara
statistik pada pengurangan kedalaman poket sebesar 0,1 hingga 0,5 mm untuk empat bahan.
Keuntungan terbesar adalah pada penggunaan minosiklin, diikuti tetrasiklin dan metronidazol.
Tinjauan sistematik terbaru melaporkan keuntungan signifikan dalam pengurangan poket saat
probing (antara 0,5 hingga 0,7 mm) dengan aplikasi serat tetrasiklin pada subgingiva, poket
gingiva tetap pada penggunaan doksisiklin dan misiklin yang dilepaskan serta efek minimal pada
penggunaan klorheksidin dan metronidazol (0,1 dan 0,4 mm secara berurutan). Hasil ini disetujui
oleh dua metaanalisis sebelumnya oleh Pavia, dkk. yang menyatakan bahwa terdapat keuntungan
signifikan secara statistik pada tetrasiklin dan metronidazol lokal. Akan tetapi, perbedaan klinis
secara statistik yang signifikan terbatas terutama jika mempertimbangkan biaya perawatan.
Penggunaan peralatan antimikroba dapat diindikasikan pada daerah periodontal yang dalam atau
rekuren.
Modulasi host
Terapi modulasi host merupakan pendekatan perawatan yang bertujuan untuk
mengurangi aspek negatif dan meningkatkan aspek protektif respon imun. Beberapa bahan telah
digunakan seperti NSAID, bisfosfonat dan tetrasiklin non antimikroba.Tetapi, rasio risiko
keuntungan dan efek samping NSAID serta bifosfonat membatasi penggunaannya pada
perawatan periodontal. Obat modulasi host yang dipasarkan hanyalah Periostat, 20mg dosis
Submikroba Doksisiklin (SDD). Mekanisme dasarnya adalah menginhibisi enzim destruktif
MMP dan penurunan sitokin inflamasi (IL-1, Il-6 TNF-a). Dua meta analisa menunjukkan
efektivitas modalitas perawatan ini dalam pengurangan kedalaman poket saat probing dan
peningkatan level perlekatan pada perokok dan non perokok. Tinjauan sistematis terbaru dan
metaanalisa oleh Sgolastra, dkk mendukung efektivitas jangka panjang perawatan SDD
tambahan. Akan tetapi, akibat ukuran sampel kecil dan heterogenitas penelitian, penelitian
disarankan secara acak dan terkontrol, serta dengan ukuran sampel yang besar untuk memastikan
hasil pilihan perawatan ini.
Terapi laser
Terapi laser disarankan sebagai terapi tambahan atau bahkan alternatif untuk perawatan
periodontal non bedah mekanis. Diantara keuntungan aplikasi laser, salah satunya adalah efek
hemostat, penghancuran kalkulus selektif, dan efek bakterisidal untuk melawan patogen
periodontal. Karisson,dkk. menemukan bukti tidak konsisten untuk membantu efektivitas terapi
laser. Inkonsistensi temuan dan heterogenitas penelitian yang ada membuat bukti lemah. Pada
tinjauan sistematik lain penelitian membahas tentang apliaksi laser sebagai monoterapi. Menurut
Schwaraz, dkk laser memiliki karakteristik paling cocok untuk terapi periodontal non bedah dan
efeknya terlihat memiliki hasil yang sama dilaporkan dalam terapi mekanis.
Terapi fotodinamik
Terapi fotodinamik (PDT) berdasarkan pada prinsip bahwa bahan fotoaktivasi
(fotosensitizer) mengikat pada sel target dan dapat diaktivasi dengan gelombang cahaya. Pada
proses ini, radikal bebas terbentuk, kemudian memproduksi efek beracun terhadap sel. Sebagai
tambahan terhadap perawatan periodontal, PDT dapat menekan bakteri anaerob dan
periodontopatogen lain yang terdapat pada poket setelah debridemen mekanis konvensional.
Tetapi, analisa sistemik terbaru termasuk lima penelitian dengan sampel ukuran kecil dan risiko
sedang ke tinggi pada indikasi superioritas efek tambahan terapi fotodinamik. Karena itu,
implikasi klinis tidak dapat disarankan kecuali percobaan terkontrol acak lebih besar dan
menunjukkan perbedaan klinis signifikan.
Pembahasan – pilihan tambahan yang memungkinkan.
Penyakit periodontal mempengaruhi kualitas hidup pasien secara negatif, merusak estetis,
fonetik, mastikasi dan fungsi, terutama jika berhubungan dengan kehilangan gigi. Tinjauan
sistematik terbaru menunjukkan terapi non bedah dapat sedikit membantu kualitas hidup
berhubungan dengan kesehatan rongga mulut. Berdasarkan etika kedokteran gigi dan tugas
utama dokter gigi adalah mendiagnosa dan merawat periodontitis secara baik berdasarkan badan
klinis terkini.
Praktek klinik gigi kontemporer harus dilakukan berdasarkan evidence based. Tinjauan
sistematik memiliki bagian penting dalam evidence based dentistry. Tinjauan sistemik bertujuan
untuk mensintesis hasil dari beberapa penelitian orisinil dengan menggunakan strategi yang tidak
membatasi bias. Pada tinjauan ini, percobaan membahas relevansi tinjauan sistematik perawatan
periodontal non bedah dilakukan. Sebutan “signifikan secara statistik’ digunakan untuk melapor
potensi superioritas antara intervensi dibawah investigasi. Perlu dijelaskan bahwa sebutan
signifikan secara statistik dan signifikansi klinis tidak memiliki arti yang sama. Hasil yang
signifikan secara statistik mungkin tidak berarti secara klinis. Karena itu beberapa hasil ini harus
diinterpretasi dengan hati-hati karena mungkin tidak menunjukkan keuntungan klinis yang
penting.
Perubahan sifat (rongga mulut dengan perubahan gaya hidup, contoh : merokok)
merupakan dasar dari keberhasilan perawatan periodontal dan mempertahankan hasil perawatan.
Tidak terdapat perbedaan pada penelitian yang membandingkan akibat sikat gigi manual atau
elektrik pada pembuangan plak dan inflamasi gingiva. Walaupun signifikansi statistik ditemukan
pada sikat gigi elektrik dengan rotasi osilasi, mungkin faktor yang terpenting adalah edukasi
pasien. Percobaan acak terkontrol baru menunjukkan pentingnya instruksi kesehatan rongga
mulut yang dicocokkan dengan individu dan antara instruksi tertulis dan ditunjukkan. Dari
seluruh percobaan bantuan interproksimal dengan sikat interdental terlihat paling efektif. Karena
itu, tambahan ukuran sikat gigi yang cocok pada kebiasaan oral hygiene penting. Walaupun
hanya sedikit dasar bukti yang terdapat untuk analisa, pasien periodontal harus disarankan untuk
berhenti merokok sebagai bagian dari perawatan periodontal mereka secara keseluruhan, selain
itu, penghentian merokok pada umur berapapun telah ditemukan membantu memperpanjang
hidup dan mengurangi kematian.
Hasil klinis mengikuti instrumentasi manual dan elektrik dapat dibandingkan. Walaupun
tambahan keuntungan klinis dari antibiotik sistemik tambahan telah dijelaskan, kebijakan dengan
tidak menggunakannya secara rutin, hanya bila terdapat kasus refraktori atau periodontitis agresif
hingga risiko mengembangkan resistensi antibiotik berkurang. Tambahan antimikroba lokal
walaupun dianggap aman dan efektif diberikan sistemik, bukti untuk penggunaan rutin masih
lemah. Bahan ini tinggi biaya yang mahal dan indikasinya dibatasi untuk daerah periodontal
rekuren. Tinjauan sistematik melaporkan hasil terapi dari disinfeksi rongga mulut, ditemukan
sedikit perbedaan pada parameter klinis. Karena angka penelitian yang rendah, tidak diizinkan
kesimpulan penggunaan yang aman secara umum.
Penggunaan obat modulasi host seperti Periostat (SDD) dapat meningkatkan hasil
perawatan. Tetapi, ukuran sampel kecil pada penelitian yang terdapat pada metaanalisa terbaru
memungkinkan rekomendasi manapun, menunjukkan kualitas yang baik. Kegunaan alat yang
mahal seperti bedah dan laser tingkat rendah telah diperkenalkan pada bagian periodontologi.
Bukti untuk membenarkan implementasinya pada rutin perawatan non bedah pasien periodontal
masih sedikit dan lemah karena ukurannya yang kecil, dan heterogenitas serta risiko sedang
hingga tinggi pada penelitian yang ada.
Seventh European workshop on periodontology membahas beberapa pendekatan biologis
(modulasi host, resolusi inflamasi dan perawatan langsung mikrobiota) sebagai terapi
periodontal.Peptide antimikroba (AMP) dapat membunuh bakteri, berefek terhadap kolonisasi,
memiliki aktivitas anti inflamasi, mengikat toksin bakteri dan memodulasi respon imun.
Probiotik memiliki potensi merubah mikrobiota oral dengan interaksi mikrobiologis atau
interaksi modulasi imun setidaknya dalam jangka pendek. Mediator pre-resolving memiliki
potensi meningkatkan penyingkiran bakteri dan membatasi kerusakan jaringan. Modulasi nutrisi
inflamasi periodontal dilakukan dengan mengurangi konsumsi kalori dan gula buatan untuk
mencegah peningkatan inflamasi langsung (stress oksidatif paska prandial) atau tidak langsung
(adipostias) mekanisme. Implikasi klinis pendekatan ini dapat diteliti lebih dalam.
Kesimpulan
Perawatan periodontal non bedah tetap menjadi standar utama dalam perawatan pasien
periodontal untuk mengurangi inflamasi, pengurangan kedalaman poket dan penambahan
perlekatan. Tidak terdapat kepastian dari pengukuran kedalaman poket dimana terapi periodontal
non bedah tidak efektif lagi. Perlu dijelaskan bahwa instrumentasi akar hanya diindikasikan
untuk daerah dengan kedalaman poket 4 mm dan lebih karena instrumentasi pada daerah dangkal
dapat menyebabkan kehilangan perlekatan. Akan tetapi, tidak ada pilihan perawatan lain yang
dapat dilakukan secara rutin untuk perawatan periodontal non bedah dibandingkan skeling,
debridemen, penyerutan akar, atau instrumentasi. Perawatan periodontal terdiri dari usaha dua
arah antara klinisi dan pasien untuk mendapatkan hasil perawatan terbaik. Karena itu, peran
pendekatan modifikasi kualitas debridemen (kebiasaan oral hygiene, motivasi dan edukasi
pasien, berhenti merokok, kontrol diabetes, perubahan gaya hidup yang sehat) pada perawatan
periodontitis sangat penting.