PERATURAN YANG TERKAIT DENGAN RM

Lily Widjaja SKM, MM

PERATURAN

 Peraturan yang terkait dg.R M/ RK

 Isi dari struktur RM

 Pentingnya Keamanan Informasi

 Mengidentifikasi Peran dan Tanggung jawab dari profesional MIK dalam mengembangkan dan menjaga RM

DENGAN REKAM MEDIS

1. PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

2. PERMENKES RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

3. PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis

4. JUKNIS PENYELENGGARAN REKAM

MEDIS: No.78/ Yan.Med./ RS.Umdik/

tanggal 31 Januari 1991 tentang :

 Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis

 Penjelasan dari Permenkes 749a.

 Selanjutnya ada revisi tahun 1994, 1997, 2006

 Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis dari

Permenkes 269 belum keluar

5. UU KESEHATAN No.36 tahun 2009 6. Surat Edaran Dirjen Yanmed no.

HK.00.6.1.5.01160 tentang Formulir dasar RM dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit tertanggal 21 Maret 1995

7. PP No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan RI Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga kesehatan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN
RI NO.269/MENKES/PER/III/2008

12 MARET 2008

TENTANG REKAM MEDIS

DASAR HUKUM

 Menimbang:

Pasal 47 UU no.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

 Mengingat:

 UU no.23 th 1992 tentang kesehatan

 UU no.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

 UU no.32 th.2004 tentang Pemerintah Daerah

 PP no.10 th. 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran

 PP no.32 th.1996 tentang Tenaga Kesehatan

 PP no.38 th.2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Pemerintah, Pemda Propinsi dan Pemda Kabupaten/ Kota

 Permenkes no. 920/Menkes/PER/ II/ 1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang medik

 Permenkes no. 159b./Menkes/PER/XII/2005 tentang RS

 Permenkes no.1575/ Menkes/PER/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Depkes

No.269/MENKES/PER/III/2008

12 Maret 2008

 BAB I

Pasal 1 : KETENTUAN UMUM

 BAB II Pasal 2-4 : JENIS & ISI RM

 BAB III Pasal 5-7 : TATA CARA PENYELENGGARAAN

 BAB IV Pasal 8-11 : PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA KERAHASIAAN

 BAB V

Pasal 12-14: KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

 BAB VI Pasal 15 : PENGORGANISASIAN

 BAB VII Pasal 21 : PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

 BAB VIII Pasal 18 :KETENTUAN PERALIHAN

 BAB IX Pasal 19-20: KETENTUAN PENUTUP

BAB I Pasal 1 : KETENTUAN UMUM

a. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan,

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindak dan pelayanan lain kepada pasien

pada sarana pelayanan kesehatan

b. Dokter dan dokter gigi c.

Sarana pelayanan kesehatan

d. Tenaga kesehatan tertentu

e. Pasien

f. Catatan

g. Dokumen

h. Organisasi Profesi

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2: (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (2)Penyelenggaraan RM dg.menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebiih lanjut dengan peraturan tersendiri

Pasal 3.: (1) Isi RM R.jalan (2) Isi RM pasien r.inap dan perawatan satu hari (3) Isi RM untuk pasien gawat darurat (4) Isi RM pasien dalam keadaan bencana (isi (3) +

(1) ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan atau tindakan; h.

Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

PERAWATAN SATU HARI

sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu; c.

Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan atau tindakan;

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu; m.

U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di saryankes

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu;

e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit;

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. Diagnosis;

h. Pengobatan dan atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan rencana tindak lanjut j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke saryankes lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;

(4) ISI REKAM MEDIS PASIEN DALAM

KEADAAN BENCANA

Sekurang-kurangnya berisi:

Isi RM UGD +

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien

ditemukan;

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana

masal;dan

c. Identitas yang menemukan pasien

ISI REKAM MEDIS LAIN

dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan (6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3= UGD) dan disimpan pada saryankes yang merawatnya.

BAB II Pasal 2-4 :

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS Pasal 4:

(1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien (2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi:

a. identitas pasien

b. D/ masuk dan indikasi pasien dirawat

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , D.akhir, pengobatan dan tindak lanjut d. nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.

TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5 (1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.

(3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

TATA CARA PENYELENGGARAAN

(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan dapat dilakukan pembetulan (6) Pembetulan (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf oleh dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

Pasal 6:Dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/ dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7: Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis

BAB IV Pasal 8-11 : PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA Pasal 8; KERAHASIAAN

– (1) RM pasien R.inap di RS wajib disimpan sekurang

kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam

medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

(3) ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

(4) penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang

dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA KERAHASIAAN

(1) Rekam medis pada saryankes non RS disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

(2) Setelah batas waktu (1) dilampaui, RM dapat dimusnahkan

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA KERAHASIAAN

(1)

Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit; riwayat pemeriksaan dan pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan saryankes.

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA KERAHASIAAN

(2) Informasi tentang identitas pasien, diagnosis,

riwayat penyakit; riwayat pemeriksaan dan pengobatan dapat dibuka dalam hal:

Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangkapenegakan hukum atas perintah pengadilan

Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri;

d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit

medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien (3) Permintaan RM untuk tujuan (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan saryankes.

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DNA KERAHASIAAN

(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.atau berdasarkan peraturan perundang-undangan

(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat mejelaskan kan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN

TANGGUNG JAWAB

Pasal 12 (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2) Isi rekam medis milik pasien (3) Isi rm (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis (4) Ringkasan rm (3)dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien dan keluarga pasien yang berhak untuk itu

BAB V Pasal 12-14: KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN Pasal 13 TANGGUNG JAWAB Pemanfaatan Rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigidan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi c. keperluan penelitian dan pendidikan

d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e dasar statistik kesehatan

Pasal 14 Pimpinan saryankes bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/ atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis

Pasal 15:Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan

BAB VII Pasal 16-17 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 16

(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan abupaten/ Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 17 (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri,

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/ Kota dapat mengambil tindakan administratif sesuai kewenangan masing-masing

(2) Tindakan administratif (1) dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin

BAB VIII Pasal 18:KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 18 Dokter, dokter gigi dan saryankes harus

menyesuaikan dengan ketentuansebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1(satu) tahun, sejak tanggal ditetapkan

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19 Pada saat permen ini berlaku, PERMENKES 749a/ Menkes/Per.XII/1989 tentang RM dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 20 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya ,memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatanya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di : Jakarta, tanggal : 12 Maret 2008 MENKES RI : dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP.(K)

TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Isi: Pasal 1-8 Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 21 Mei 1966 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 1 Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran.

Pasal 2 Pengetahuan tersebut pasal 1 harus dirahasiakan oleh orang orang yang tersebut dalam pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi daripada peraturan pemerintah ini menentukan lain

WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Yang wajib menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah.: a Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-Undang tenaga kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963

No. 78) b Mahasiswa kedokteran ,murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan , pengobatan dan atau perawatan ,dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 4 Terhadap pelanggaran ketentuan mengenai wajib simpan rahasia kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipindahkan .Menteri Kesehatan dapat melakukan tindakan administratif berdasarkan

pasal 11 Undang Undang Tenaga Kesehatan . Pasal 5 Apabila pelanggaran yang dimaksud dalam pasal 4 dilakukan oleh mereka yang disebut dalam pasal 3 huruf b, maka Menteri Kesehatan dapat mengambil tindakan berdasarkan wewenang dan kebijaksanaannya

PP NO. 10 TAHUN 1966 WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

Pasal 6 Dalam pelaksanaan peraturan ini Menteri Keseahatan dapat mendengar Dewan Perlindungan Susila Kedokteran dan atau badan badan lain bilamana perlu

Pasal 7 Peraturan ini disebut “Pereturan Pemerintah Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran” Pasal 8 Peraturan ini dimulai padahari di undangkannya. Agar setiap orang dapat mengetahuinya ,memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia

TENTANG TENAGA KESEHATAN Isi: BAB I s/d XI

PASAL 1 s/d 37 Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 22 Mei 1996 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

TENTANG TENAGA KESEHATAN

BAB I Pasal 1 : Ketentuan Umum

1. Tenaga Kesehatan: setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/ atau ketrampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatn.

2. Sarana Kesehatan ialah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan

3. Upaya kesehatan adalah setiap upaya kegiatan untuk memelihara san meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintan dan/ atau oleh masyarakat.

TENTANG TENAGA KESEHATAN

BAB II Pasal 2: Jenis Tenaga Kesehatan

1. Tenaga Kesehatan terdiri dari:

a. Tenaga medis

b. Tenaga Keperawatan

c. Tenaga Kefarmasian

d. Tenaga Kesehatan Masyarakat

e. Tenaga Gizi

f. Tenaga Keterapian Fisik

g. Tenaga Keteknisan Medis

TENTANG TENAGA KESEHATAN

a. Tenaga medis: dokter, dokter gigi

b. Tenaga Keperawatan: perawat dan bidan

c. Tenaga Kefarmasian meliputi apoteker, analis

farmasi dan asisten apoteker

d. Tenaga Kesehatan Masyarakat meliputi

epidemiologi kesh, entomologi kesh, mikrobiologi kesh., penyuluh kesh., administrator kesh., dan sanitarian.

TENTANG TENAGA KESEHATAN

e. Tenaga Gizi meliputi nutrisionis dan dietisien

f. Tenaga Keterapian Fisik: fisio terapis, terapis

wicara, okupasi terapis

g. Tenaga Keteknisan Medis meliputi: radiografer,

radioterapis, teknisi gizi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, otetik protestik, teknisi transfusi, perekam medis

 

Setiap dr/drg dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis



RM harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan



Setiap catatan harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas pemberi layanan

 

Dokumen RM milik dokter/dokter gigi/ sarana kesehatan, sedangkan isi RM milik pasien



RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dr/drg dan pimpinan sarana kesehatan



Ketentuan lebih lanjut diatur dalam Permenkes

 Pasal 79 (a)



Pidana 1 tahun atau denda Rp 50 juta bila sengaja tidak membuat RM sesuai ps 46 (1)

PERATURAN YANG TERKAIT DENGAN RM