HUBUNGAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Berdasarkan ICD-10 di RSUD DR Moewardi Surakarta.
HUBUNGAN KELEN
ELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS
MED DENGAN
KEAKUR
URATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBS
BSTETRI
BERDASARK
KAN ICD-10 DI RSUD DR MOEWARDII SURAKARTA
SU
NASKAH PUBLIKASI
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Gun
una Mencapai Derajat S-1 Kesehatan Masyarak
rakat
Disusun Oleh :
SRI CHANDRA DEWI
J410101020
PROG
GRAM STUDI KESEHATAN MASYARAK
AKAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVE
VERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKAR
ARTA
2012
ABSTRAK
Sri Chandra Dewi J410101020
HUBUNGAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DENGAN
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI DI RSUD DR
MOEWARDI SURAKARTA
xix+46+9
Petugas rekam medis sebagai seorang pemberi kode (coder), sesuai dengan
kompetensinya bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh tenaga medis/dokter. Ketidakakuratan kode diagnosis akan
mempengaruhi ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang digunakan
sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan Kesehatan
Masyarakat) di Indonesia.Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan
kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus
obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta tahun 2012. Metode
penelitian menggunakan observasional analitik dengan rancangan penelitian cross
sectional. Populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis kasus obstetri
selama Triwulan I tahun 2012, yaitu sebanyak 795 berkas rekam medis. Sampel
dalam penelitian ini adalah 89 berkas rekam medis, dengan pengambilan sampel
secara simple random sampling. Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah
dengan uji Chi-Square pada aplikasi program SPSS. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa tidak ada hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan
keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10, dengan hasil analisis
nilai p = 0,793 (p>0,05).
Kata kunci: Resume Medis, Keakuratan Kode Diagnosis
Pembimbing I
Surakarta, Juli 2012
Pembimbing II
Dwi Linna Suswardany, SKM, MPH
Ibnu Mardiyoko, SKM, MM
PENDAHULUAN
Untuk menjalankan pekerjaan di unit rekam medis diperlukan sumber daya
manusia yang memenuhi kompetensi perekam medis. Hal penting yang harus
diperhatikan oleh tenaga perekam medis adalah keakuratan dalam pemberian kode
diagnosis. Menurut Kasim (2008) kualitas data terkode merupakan hal penting bagi
kalangan tenaga personel manajemen informasi kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan
dan para profesional manajemen informasi kesehatan. Ketepatan data diagnosis
sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya beserta halhal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan.
Untuk pengkodean yang akurat diperlukan rekam medis yang lengkap. Rekam
medis harus memuat dokumen yang akan dikode seperti pada lembar depan
(Ringkasan masuk dan keluar, lembaran operasi dan laporan tindakan, laporan
patologi dan resume pasien keluar). Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat
pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2008).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Instalasi rekam medis
RSUD Dr Moewardi Surakarta diperoleh rata-rata ketidaklengkapan pengisian lembar
resume medis sebesar 90% sedangkan keakuratan kode diagnosis sebesar 70%.
Ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis tersebut dikarenakan lembar
resume medis tersebut masih dalam masa transisi atau mengalami perubahan isi dan
struktur dalam rangka upaya pelayanan rekam medis memenuhi program akreditasi
rumah sakit yang mengacu pada standar akreditasi internasional.
Kasus obstetri
adalah kasus terbanyak dalam 10 penyakit terbesar periode triwulan I (Januari-Maret
2012) di RSUD Dr Moewardi Surakarta, selain itu pemilihan kasus obstetri dalam
penelitian ini adalah karena kode obstetri merupakan multiple code, dimana terdapat
penambahan kode Z37 pada obstetrical records sehingga apabila kode Z37 tidak
dicantumkan pada pengodean kasus persalinan, pihak internal dan eksternal rumah
sakit yang membutuhkan laporan kasus persalinan tidak dapat mengetahui informasi
mengenai hasil akhir persalinan (outcome of delivery).
Ketidakakuratan kode diagnosis tersebut akan mempengaruhi data dan informasi
laporan, ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang pada saat ini
digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan
Kesehatan Masyarakat) di Indonesia.
Berdasarkan latar belakang dan uraian tersebut maka perlu di teliti “
Hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis
kasus obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta”. Penelitian ini
bertujuan untuk Mengetahui kelengkapan pengisian resume medis, mengetahui
keakuratan kode diagnosis kasus obstetri dan mengetahui hubungan kelengkapan
pengisian resume medis dengan dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri
berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
Landasan/ Kerangka Teori
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
Perekam Medis
(Klasifikasi dan kodifikasi penyakit/ tindakan
1. Rekam Medis
(Resume medis)
2. ICD-10
Akurat
1. Laporan
2. Tarif pembayaran
pelayanan kesehatan
Keterangan :
Variabel yang diteliti
Variabel yang tidak diteliti
Tidak Akurat
Audit
METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan study
korelasi yaitu mencari hubungan antara satu keadaan dengan keeadaan lain yang
terdapat dalam satu populasi yang sama (Azwar, 2003). Dalam hal ini adalah
hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode
diagnosis kasus obstetri. Sedangkan rancangan penelitian adalah cross sectional. Di
dalam penelitian cross sectional (seksional silang), variabel ketidaklengkapan
pengisian lembar resume medis dan keakuratan kode diagnosis yang terjadi diukur
atau dikumpulkan secara simultan (dalam waktu yang bersamaan) (Notoadmodjo,
2002).
Penelitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis RSUD Dr Moewardi
Surakarta pada bulan Juni 2012. Populasi dalam peneltian ini adalah seluruh berkas
rekam medis pasien kasus obstetri periode triwulan I (Januari-Maret) tahun 2012 di
RSUD Dr Moewardi Surakarta yang berjumlah 795 berkas rekam medis. Dengan
menggunakan rumus Notoatmodjo, 2002 sehingga diperoleh sampel sebanyak 89
berkas rekam medis, dan tehnik pengambilan sampel yang dilakukan adalah secara
simple random sampling.
Definisi operasional kelengkapan pengisian resume medis adalah penilaian
terhadap lengkap tidaknya penulisan informasi mengenai data yang secara langsung
berhubungan dengan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien yang
terdapat pada rekam medis pasien kasus obstetri triwulan I (Januari-Maret 2012).
Data tersebut meliputi identifikasi pasien, laporan yang penting, autentikasi dan
pendokumentasian yang benar. Kelengkapan pengisian resume medis diukur dengan
menggunakan check list. Sedangkan definisi operasional keakuratan kode diagnosis
adalah ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 (dibatasi pada bab
XV penyakit yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan masa nifas) oleh
petugas coder pada berkas rekam medis dengan meneliti hasil diagnosis yang telah
dituliskan oleh dokter/tenaga medis yang menangani. Keakuratan kode diagnosis
diukur dengan observasi terhadap kode yang dicantumkan oleh coder pada berkas
rekam medis kasus obstetri.
Tehnik analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif dan analisis
analitik. Analisis deskriptif merupakan suatu tehnik mendeskripsikan atau
memaparkan gejala hasil penelitian. Analisis ini digunakan untuk mendapatkan
gambaran kelengkapan pengisian resume medis dan keakuratan kode diagnosis pasien
kasus obstetri berdasarkan ICD-10, sedangkan analisis analitik dilakukan untuk
menguji hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode
diagnosis. Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah Chi-square yang
digunakan untuk menguji hipotesis pada populasi yang terdiri dari dua atau lebih
kelas dimana data berbentuk nominal dan sampelnya besar (Sugiyono, 2008).
Pengolahan dan analisis data dalam penelitian ini menggunakan bantuan paket SPSS.
HASIL PENELITIAN
a. Gambaran umum RSUD Dr Moewardi Surakarta
RSUD Dr. Moewardi Surakarta merupakan rumah sakit milik Pemerintah
Daerah Tingkat I Propinsi Jawa Tengah yang terletak di pusat kota Surakarta.
Instalasi Rekam Medis
RSUD Dr Moewardi Surakarta sendiri mempunyai
tujuan khusus yaitu Tercapainya pengelolaan administrasi rekam medis yang
cepat, tepat, benar, paripurna, prima dan memuaskan di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Lembar resume medis di RSUD Dr Moewardi Surakarta terdiri dari
dua halaman yang masing-masing harus diisi oleh dokter, perawat/ bidan dan
diisi oleh kasir, dimana bagian-bagian tersebut terdapat empat item penilaian
(komponen analisis) yang akan dimasukkan dalam kategori lengkap atau tidak
lengkap.
b. Deskripsi Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa
rata-rata
pengisian resume medis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori
tidak lengkap (67,4%). Ketidaklengkapan pengisian resume medis terdapat pada
item penilaian dalam autentikasi dikarenakan tidak adanya nama terang atau
tandatangan dokter yang merawat
termasuk tidak mencantumkan perintah
dokter. Kemudian pada item penilaian pendokumentasian yang benar adalah
dikarenakan tidak adanya penulisan diagnosis lengkap seperti diagnosis masuk,
diagnosis diferensial dan diagnosis akhir. Contoh lain yang menyebabkan
penulisan rekam medis masuk dalam kategori tidak lengkap adalah tulisan yang
tidak terbaca dan cara pembetulan kesalahan yang tidak tepat.
c. Deskripsi keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa
rata-rata kode
diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori
akurat (77,5%) sisanya adalah 22,5% kategori tidak akurat.
Persentase
ketidakakuratan kode diagnosis kasus obstetri tersebut dikarenakan pengkodean
mencantumkan
terlebih
dahulu
komplikasi
persalinan
yang
seharusnya
mencantumkan kode cara persalinan terlebih dahulu. Penyebab lain adalah tidak
ada pengkodean khusus Z37 untuk kasus obstetri. Berdasarkan hasil studi
dokumentasi pada kasus obstetri, pengkodean rangkap pada kasus obstetri masih
belum diterapkan oleh coder. Penyebabnya adalah pemahaman petugas coding
mengenai kode rangkap pada pengkodean kasus obstetri yang masih kurang.
d. Analisis analitik
Untuk menguji hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis
dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dilakukan dengan alat analisis Chi Square dengan bantuan program
SPSS. Adapun berdasarkan perhitungan diperoleh hasil seperti pada Tabel berikut:
Hubungan antara Kelengkapan Pengisian Resume Medis
dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obsteri
di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Keakuratan Kode
Kelengkapan
Tidak
Resume
Akurat
Total
N
%
N
%
N
%
Tidak Lengkap
13
21,7%
47
78,3%
60
100%
Lengkap
7
24,1%
22
75,9%
29
100%
20
22,5%
69
77,5%
89
100%
Total
p
O.R
0,793
0,869
Akurat
Berdasarkan Tabel 2. diketahui bahwa sebagian besar pengisian resume
medis tidak dilakukan secara lengkap (67,4%) namun mempunyai kode
diagnosisnya banyak yang termasuk kategori akurat (52,8%). Sementara itu ,
pada resume medis yang tidak lengkap justru masih ada yang tidak akurat
dalam penulisan kode diagnosisnya (7,9%). Hasil perhitungan chi square (2)
diperoleh nilai p= 0,793. Oleh karena nilai p > 0,05; maka Ha ditolak, artinya
kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang
signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Adapun berdasarkan hasil perhitungan diperoleh nilai odds ratio
sebesar 0,869, angka tersebut menunjukkan bahwa pengisian resume medis
yang lengkap mempunyai peluang untuk mendapatkan kode diagnosis yang
lebih akurat 0,869 kali jika dibandingkan dengan pengisien resume medis
yang tidak lengkap.
SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian tentang hubungan yang signifikan dengan
keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dapat disimpulkan
bahwa kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang
signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
dengan nilai p = 0,793 ( p > 0,05).
Saran
1. Coder (petugas koding) lebih memperhatikan tahap pengkodean khusus kasus
obstetri.
2. Membuat prosedur yang terinci tentang pengisian data dan lembar/ bagian
mana yang harus diisi oleh dokter.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar S. 2003. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Hatta G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI Press
Kasim F. Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas. Hatta G, Editor. 2008.
Pedoman Manajemen informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
kesehatan. Jakarta: UI press.
Notoadmodjo S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Sugiyono. 2008. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta
ELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS
MED DENGAN
KEAKUR
URATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBS
BSTETRI
BERDASARK
KAN ICD-10 DI RSUD DR MOEWARDII SURAKARTA
SU
NASKAH PUBLIKASI
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Gun
una Mencapai Derajat S-1 Kesehatan Masyarak
rakat
Disusun Oleh :
SRI CHANDRA DEWI
J410101020
PROG
GRAM STUDI KESEHATAN MASYARAK
AKAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVE
VERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKAR
ARTA
2012
ABSTRAK
Sri Chandra Dewi J410101020
HUBUNGAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DENGAN
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI DI RSUD DR
MOEWARDI SURAKARTA
xix+46+9
Petugas rekam medis sebagai seorang pemberi kode (coder), sesuai dengan
kompetensinya bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh tenaga medis/dokter. Ketidakakuratan kode diagnosis akan
mempengaruhi ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang digunakan
sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan Kesehatan
Masyarakat) di Indonesia.Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan
kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus
obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta tahun 2012. Metode
penelitian menggunakan observasional analitik dengan rancangan penelitian cross
sectional. Populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis kasus obstetri
selama Triwulan I tahun 2012, yaitu sebanyak 795 berkas rekam medis. Sampel
dalam penelitian ini adalah 89 berkas rekam medis, dengan pengambilan sampel
secara simple random sampling. Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah
dengan uji Chi-Square pada aplikasi program SPSS. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa tidak ada hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan
keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10, dengan hasil analisis
nilai p = 0,793 (p>0,05).
Kata kunci: Resume Medis, Keakuratan Kode Diagnosis
Pembimbing I
Surakarta, Juli 2012
Pembimbing II
Dwi Linna Suswardany, SKM, MPH
Ibnu Mardiyoko, SKM, MM
PENDAHULUAN
Untuk menjalankan pekerjaan di unit rekam medis diperlukan sumber daya
manusia yang memenuhi kompetensi perekam medis. Hal penting yang harus
diperhatikan oleh tenaga perekam medis adalah keakuratan dalam pemberian kode
diagnosis. Menurut Kasim (2008) kualitas data terkode merupakan hal penting bagi
kalangan tenaga personel manajemen informasi kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan
dan para profesional manajemen informasi kesehatan. Ketepatan data diagnosis
sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya beserta halhal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan.
Untuk pengkodean yang akurat diperlukan rekam medis yang lengkap. Rekam
medis harus memuat dokumen yang akan dikode seperti pada lembar depan
(Ringkasan masuk dan keluar, lembaran operasi dan laporan tindakan, laporan
patologi dan resume pasien keluar). Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat
pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2008).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Instalasi rekam medis
RSUD Dr Moewardi Surakarta diperoleh rata-rata ketidaklengkapan pengisian lembar
resume medis sebesar 90% sedangkan keakuratan kode diagnosis sebesar 70%.
Ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis tersebut dikarenakan lembar
resume medis tersebut masih dalam masa transisi atau mengalami perubahan isi dan
struktur dalam rangka upaya pelayanan rekam medis memenuhi program akreditasi
rumah sakit yang mengacu pada standar akreditasi internasional.
Kasus obstetri
adalah kasus terbanyak dalam 10 penyakit terbesar periode triwulan I (Januari-Maret
2012) di RSUD Dr Moewardi Surakarta, selain itu pemilihan kasus obstetri dalam
penelitian ini adalah karena kode obstetri merupakan multiple code, dimana terdapat
penambahan kode Z37 pada obstetrical records sehingga apabila kode Z37 tidak
dicantumkan pada pengodean kasus persalinan, pihak internal dan eksternal rumah
sakit yang membutuhkan laporan kasus persalinan tidak dapat mengetahui informasi
mengenai hasil akhir persalinan (outcome of delivery).
Ketidakakuratan kode diagnosis tersebut akan mempengaruhi data dan informasi
laporan, ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang pada saat ini
digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan
Kesehatan Masyarakat) di Indonesia.
Berdasarkan latar belakang dan uraian tersebut maka perlu di teliti “
Hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis
kasus obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta”. Penelitian ini
bertujuan untuk Mengetahui kelengkapan pengisian resume medis, mengetahui
keakuratan kode diagnosis kasus obstetri dan mengetahui hubungan kelengkapan
pengisian resume medis dengan dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri
berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
Landasan/ Kerangka Teori
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
Perekam Medis
(Klasifikasi dan kodifikasi penyakit/ tindakan
1. Rekam Medis
(Resume medis)
2. ICD-10
Akurat
1. Laporan
2. Tarif pembayaran
pelayanan kesehatan
Keterangan :
Variabel yang diteliti
Variabel yang tidak diteliti
Tidak Akurat
Audit
METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan study
korelasi yaitu mencari hubungan antara satu keadaan dengan keeadaan lain yang
terdapat dalam satu populasi yang sama (Azwar, 2003). Dalam hal ini adalah
hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode
diagnosis kasus obstetri. Sedangkan rancangan penelitian adalah cross sectional. Di
dalam penelitian cross sectional (seksional silang), variabel ketidaklengkapan
pengisian lembar resume medis dan keakuratan kode diagnosis yang terjadi diukur
atau dikumpulkan secara simultan (dalam waktu yang bersamaan) (Notoadmodjo,
2002).
Penelitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis RSUD Dr Moewardi
Surakarta pada bulan Juni 2012. Populasi dalam peneltian ini adalah seluruh berkas
rekam medis pasien kasus obstetri periode triwulan I (Januari-Maret) tahun 2012 di
RSUD Dr Moewardi Surakarta yang berjumlah 795 berkas rekam medis. Dengan
menggunakan rumus Notoatmodjo, 2002 sehingga diperoleh sampel sebanyak 89
berkas rekam medis, dan tehnik pengambilan sampel yang dilakukan adalah secara
simple random sampling.
Definisi operasional kelengkapan pengisian resume medis adalah penilaian
terhadap lengkap tidaknya penulisan informasi mengenai data yang secara langsung
berhubungan dengan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien yang
terdapat pada rekam medis pasien kasus obstetri triwulan I (Januari-Maret 2012).
Data tersebut meliputi identifikasi pasien, laporan yang penting, autentikasi dan
pendokumentasian yang benar. Kelengkapan pengisian resume medis diukur dengan
menggunakan check list. Sedangkan definisi operasional keakuratan kode diagnosis
adalah ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 (dibatasi pada bab
XV penyakit yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan masa nifas) oleh
petugas coder pada berkas rekam medis dengan meneliti hasil diagnosis yang telah
dituliskan oleh dokter/tenaga medis yang menangani. Keakuratan kode diagnosis
diukur dengan observasi terhadap kode yang dicantumkan oleh coder pada berkas
rekam medis kasus obstetri.
Tehnik analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif dan analisis
analitik. Analisis deskriptif merupakan suatu tehnik mendeskripsikan atau
memaparkan gejala hasil penelitian. Analisis ini digunakan untuk mendapatkan
gambaran kelengkapan pengisian resume medis dan keakuratan kode diagnosis pasien
kasus obstetri berdasarkan ICD-10, sedangkan analisis analitik dilakukan untuk
menguji hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode
diagnosis. Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah Chi-square yang
digunakan untuk menguji hipotesis pada populasi yang terdiri dari dua atau lebih
kelas dimana data berbentuk nominal dan sampelnya besar (Sugiyono, 2008).
Pengolahan dan analisis data dalam penelitian ini menggunakan bantuan paket SPSS.
HASIL PENELITIAN
a. Gambaran umum RSUD Dr Moewardi Surakarta
RSUD Dr. Moewardi Surakarta merupakan rumah sakit milik Pemerintah
Daerah Tingkat I Propinsi Jawa Tengah yang terletak di pusat kota Surakarta.
Instalasi Rekam Medis
RSUD Dr Moewardi Surakarta sendiri mempunyai
tujuan khusus yaitu Tercapainya pengelolaan administrasi rekam medis yang
cepat, tepat, benar, paripurna, prima dan memuaskan di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Lembar resume medis di RSUD Dr Moewardi Surakarta terdiri dari
dua halaman yang masing-masing harus diisi oleh dokter, perawat/ bidan dan
diisi oleh kasir, dimana bagian-bagian tersebut terdapat empat item penilaian
(komponen analisis) yang akan dimasukkan dalam kategori lengkap atau tidak
lengkap.
b. Deskripsi Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa
rata-rata
pengisian resume medis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori
tidak lengkap (67,4%). Ketidaklengkapan pengisian resume medis terdapat pada
item penilaian dalam autentikasi dikarenakan tidak adanya nama terang atau
tandatangan dokter yang merawat
termasuk tidak mencantumkan perintah
dokter. Kemudian pada item penilaian pendokumentasian yang benar adalah
dikarenakan tidak adanya penulisan diagnosis lengkap seperti diagnosis masuk,
diagnosis diferensial dan diagnosis akhir. Contoh lain yang menyebabkan
penulisan rekam medis masuk dalam kategori tidak lengkap adalah tulisan yang
tidak terbaca dan cara pembetulan kesalahan yang tidak tepat.
c. Deskripsi keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa
rata-rata kode
diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori
akurat (77,5%) sisanya adalah 22,5% kategori tidak akurat.
Persentase
ketidakakuratan kode diagnosis kasus obstetri tersebut dikarenakan pengkodean
mencantumkan
terlebih
dahulu
komplikasi
persalinan
yang
seharusnya
mencantumkan kode cara persalinan terlebih dahulu. Penyebab lain adalah tidak
ada pengkodean khusus Z37 untuk kasus obstetri. Berdasarkan hasil studi
dokumentasi pada kasus obstetri, pengkodean rangkap pada kasus obstetri masih
belum diterapkan oleh coder. Penyebabnya adalah pemahaman petugas coding
mengenai kode rangkap pada pengkodean kasus obstetri yang masih kurang.
d. Analisis analitik
Untuk menguji hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis
dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dilakukan dengan alat analisis Chi Square dengan bantuan program
SPSS. Adapun berdasarkan perhitungan diperoleh hasil seperti pada Tabel berikut:
Hubungan antara Kelengkapan Pengisian Resume Medis
dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obsteri
di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Keakuratan Kode
Kelengkapan
Tidak
Resume
Akurat
Total
N
%
N
%
N
%
Tidak Lengkap
13
21,7%
47
78,3%
60
100%
Lengkap
7
24,1%
22
75,9%
29
100%
20
22,5%
69
77,5%
89
100%
Total
p
O.R
0,793
0,869
Akurat
Berdasarkan Tabel 2. diketahui bahwa sebagian besar pengisian resume
medis tidak dilakukan secara lengkap (67,4%) namun mempunyai kode
diagnosisnya banyak yang termasuk kategori akurat (52,8%). Sementara itu ,
pada resume medis yang tidak lengkap justru masih ada yang tidak akurat
dalam penulisan kode diagnosisnya (7,9%). Hasil perhitungan chi square (2)
diperoleh nilai p= 0,793. Oleh karena nilai p > 0,05; maka Ha ditolak, artinya
kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang
signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Adapun berdasarkan hasil perhitungan diperoleh nilai odds ratio
sebesar 0,869, angka tersebut menunjukkan bahwa pengisian resume medis
yang lengkap mempunyai peluang untuk mendapatkan kode diagnosis yang
lebih akurat 0,869 kali jika dibandingkan dengan pengisien resume medis
yang tidak lengkap.
SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian tentang hubungan yang signifikan dengan
keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dapat disimpulkan
bahwa kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang
signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
dengan nilai p = 0,793 ( p > 0,05).
Saran
1. Coder (petugas koding) lebih memperhatikan tahap pengkodean khusus kasus
obstetri.
2. Membuat prosedur yang terinci tentang pengisian data dan lembar/ bagian
mana yang harus diisi oleh dokter.
DAFTAR PUSTAKA
Azwar S. 2003. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Hatta G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI Press
Kasim F. Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas. Hatta G, Editor. 2008.
Pedoman Manajemen informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
kesehatan. Jakarta: UI press.
Notoadmodjo S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Sugiyono. 2008. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta