PERNYATAANMELANJUTKANKESMP

PEMERINTAH KABUPATEN ................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................

SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat

:
:
:
:

………………………………………………………….
………………………………………………………….

………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,

( …………………………….)
(……………………………)
 Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN ................

UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................

SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat

:
:
:
:

………………………………………………………….
………………………………………………………….

………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,

( …………………………….)
(……………………………)
 Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.