PERNYATAANMELANJUTKANKESMP
PEMERINTAH KABUPATEN ................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................
SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat
:
:
:
:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,
( …………………………….)
(……………………………)
Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.
PEMERINTAH KABUPATEN ................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................
SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat
:
:
:
:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,
( …………………………….)
(……………………………)
Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................
SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat
:
:
:
:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,
( …………………………….)
(……………………………)
Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.
PEMERINTAH KABUPATEN ................
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ................
SDN ………………………………
Jln. ……………………… Desa ……………….. Kec. ................-................
Telp. …………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Induk / NISN
Asal SD
Alamat
:
:
:
:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kp. ……………………………………………………..
Desa ……………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan setelah saya lulus mengikuti ujian
AKAN MELANJUTKAN / TIDAK AKAN MELANJUTKAN*) ke SMPN/SMPS/MTs/PONTREN*)
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Kotabaru………………………..
Mengetahui :
Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan,
( …………………………….)
(……………………………)
Catatan
- Formulir ini harap dikembalikan ke sekolah hari …………….. Tanggal ………………………….
- *) Coret yang tidak perlu.