Form Permohonan SKA Pensiunan

Blanko permohonan Surat Keterangan Aktif untuk PENSIUNAN
PNS, BUMN, dan Swasta

NAMA MAHASISWA

:

NOMOR MAHASISWA (LENGKAP) :
DEPARTEMEN

:

PROGRAM STUDI

:

NAMA ORANG TUA

:

NO. PENSIUN

:

PENSIUNAN

:

*) Catatan :
Blanko diisi kemudian di bawa ke loket 5 dan 6 Bagian Akademik dan
Kemahasiswaan
(Lantai 1 Gedung FMIPA Utara)