Jadwal, Ketentuan dan Absen UKA Madrasah 2013 | Pengawas Madrasah Sidoarjo

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS M
NO


NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

1

13052923720001 Moh Imam

Fiqih

MA Nurul ulum


Bangkalan

2

13052923720004 Romlah

Fiqih

MI Miftahul ulum

Bangkalan

3

13052923720010 Sunnanah

Fiqih

MI Raudlatul jannah


Bangkalan

4

13052923720051 Anas Sulaiman

Fiqih

MI Roudlotut tholibin

Bangkalan

5

13052923720038 Mujib achmad

Fiqih

MTS Al mu'tadil


Bangkalan

6

13052923720039 Ali makki

Fiqih

MTS Ar rowiyah

Bangkalan

7

13052523720064 MA'RUFIN

Fiqih

MI NAHDLATUTTHULLAB


Banyuwangi

8

13052523720014 YUNI FATATI HANDAYANI

Fiqih

MI Negeri SOBO

Banyuwangi

9

13052523720072 JAZULIE

Fiqih

MI SALAFIYAH 1


Banyuwangi

10

13052523720019 WAHIDATUL ISTI'ANAH

Fiqih

MI Swasta DARUN NAJAH II

Banyuwangi

11

13052523720112 JUHRI

Fiqih

MTs Negeri GENTENG


Banyuwangi

12

13052523720023 ISYANTO

Fiqih

MTs Swasta AL MUNAWAROH

Banyuwangi

13

13050523720103 MUZAMIL

Fiqih

MA


Bojonegoro

14

13050523720065 H. SUPADRI

Fiqih

MI AL FALAH KADUNGREJO

Bojonegoro

15

13050523720091 Mustatik

Fiqih

MI Islamiyah Pilang


Bojonegoro

16

13050523720018 Jamaluddin Malik

Fiqih

MI Swasta

Bojonegoro

17

13050523720082 NURHAFIDZ

Fiqih

MI Swasta DARUL ULUM NGRANGGONANYAR


Bojonegoro

18

13050523720044 ANIS NURUL LAILI

Fiqih

MIN Pandan

Bojonegoro

19

13050523720084 HIDAYAH

Fiqih

MTs BAHRUL ULUM KEDEWAN


Bojonegoro

20

13050523720071 WARSITO

Fiqih

MTs HIDAYATUL ISLAM TANJUNGHARJO Bojonegoro

21

13050523720075 ROFI'I

Fiqih

MTs ISLAHIYAH KALITIDU

Bojonegoro

22

13050523720098 KUSNI

Fiqih

MTs SABILUL MUTTAQIN

Bojonegoro

23

13050523720024 AGUS KAMALUDDIN

Fiqih

MTs Swasta Al-Mutamakkin

Bojonegoro

24

13050523720059 KH ALI USMAN

Fiqih

MTs Swasta Sabilul Huda

Bojonegoro

25

13050523720102 NAWAWI

Fiqih

MTs Swasta WALISONGO SUGIHWARAS Bojonegoro

26

13050523720012 HUSNUL KHOTIMAH

Fiqih

MTsN 1 Bojonegoro

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Bojonegoro

26

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS N
NO

NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

1

1305222372021

RUSLANI

Fiqih

MAN BONDOWOSO

Bondowoso

2

1305222372048

SULHAN

Fiqih

MI MIFTAHUL ULUM

Bondowoso

3

1305222372019

LUTFIYAH

Fiqih

MI RAUDLATUL ULUM

Bondowoso

4

1305222372030

NUR AZIZAH

Fiqih

MTS AL-HIDAYAH

Bondowoso

5

13220123720077 Supianto

Fiqih

MIN Gondol

BULELENG

6

13226023720027 Muhammad Saiful Anam

Fiqih

MI Tawakkal

Denpasar

7

13050123720042

Abdurrohim

Fiqih

MI Swasta Al Hidayah

Gresik

8

13050123720044

AbdulLatif

Fiqih

MI Swasta Miftahul Huda

Gresik

9

13050123720041

MUHAJIR

Fiqih

MI. Tarbiyatus Shibyan

Gresik

10

13050123720069

NUR ALFIYAH

Fiqih

MI Masyhudiyah

Gresik

11

13050123720075

NUR SHOLEH

Fiqih

MTs Al Karimi

Gresik

12

13050123720001

MUHAMMAD DALIL

Fiqih

MTs Muhammadiyah 9

Gresik

13

13052423720119 Muhammad Muslih

Fiqih

MA Annuriyyah

Jember

14

13052423720005 ZAELANI

Fiqih

MI DARUL ULUM

Jember

15

13052423720046 Hairul Fausi

Fiqih

MI KALIWINING

Jember

16

13052423720064 Eni Rosidatul Lailin

Fiqih

MI Ma'arif Condro

Jember

17

13052423720011 MOH. KHOIRI

Fiqih

MI MA'ARIF ZAINUL HASAN BALUNG Jember

18

13052423720023 JOKO SUGIARTO

Fiqih

MI Negeri GERAHAN

Jember

19

13052423720015 Solihin

Fiqih

MI Negeri Tutul

Jember

20

13052423720088 Abdul Hasan

Fiqih

MI Sunan Bonang

Jember

21

13052423720111 KHAIRUL ANAM

Fiqih

MTs Darul Hikmah Al-Hasan Tanggul Jember

22

13052423720040 MOH BADRUS SHOLEH

Fiqih

MTsN JEMBER I

Jember

23

13052423720095 MISDARI

Fiqih

Nurul Islam Al-Hamidy

Jember

24

13220223720016 Siti Asiyah

Fiqih

MTsN Negara

Jembrana

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

25

KHOIRUL HABIB

Fiqih

MA Negeri Kebonsari

Kab. Jombang

26

IFADATUN NUROIDAH

Fiqih

MA Negeri Rejoso

Kab. Jombang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS O
NO
1

NO. PESERTA

NAMA PESERTA
KISWAMI

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

Fiqih

MA Negeri Rejoso

Kab. Jombang

1

2

13050323720109 ABDUL KHOLIK

Fiqih

MA SYARIF HIDAYATULLAH

Kab. Mojokerto

2

3

13050323720187 KHOIRUL ANAM

Fiqih

MI AL Huda Trowulan

Kab. Mojokerto 3

4

13050323720191 MUKTI MU'RIFAH

Fiqih

MI NURUL HUDA Gedeg

Kab. Mojokerto

5

13050323720102 MUDAYATI

Fiqih

MI Swasta BUSTANUS SHIBYAN

Kab. Mojokerto 5

6

13050323720128 Nur Halim

Fiqih

MI Walisongo I Sooko

Kab. Mojokerto

7

13050323720034 Shofwanul Hadi

Fiqih

MTs Swasta AL GHOZALIE

Kab. Mojokerto 7

8

13050323720093 EDI SUPARTO

Fiqih

MTs Swasta Darut Taqwa Ngoro

Kab. Mojokerto

9

13050323720087 SITI RUBAYANAH

Fiqih

MTs Swasta IHYAUL ULUM

Kab. Mojokerto 9

10

13051923720143 MULYONO

Fiqih

MA. DARUT TAQWA

Kab. Pasuruan

11

13051923720041 FATIMAH AL ZAHRAH

FIQIH

MA. KHA. WAHID HASYIM

Kab. Pasuruan

12

13051923720035 NURCHOLISOTIN NAFSIYAH

FIQIH

MA. MA'ARIF BANGIL

Kab. Pasuruan

13

13051923720034 MOCH. SAIFUL HARIS

FIQIH

MAN KRATON

Kab. Pasuruan

14

13051923720092 ROHMAT

FIQIH

MI SABILUL MUTTAQIN

Kab. Pasuruan

15

13051902720168 SITI SA'ADAH

FIQIH

MI SUNAN AMPEL

Kab. Pasuruan

16

13051923720011 NURUL FITRIYAH

FIQIH

MI. DARUL ULUM GONDANG WETAN Kab. Pasuruan

17

13051923720157 ATMINI

FIQIH

MI. MIFTAHUL ULUM

Kab. Pasuruan

18

13051923720160 ABDULLOH D.

FIQIH

MI. MIFTAHUL ULUM

Kab. Pasuruan

19

13051923720165 MULYADI

FIQIH

MI. MIFTAHUL ULUM

Kab. Pasuruan

20

13051923720032 NUR KHOTIB

FIQIH

MI. SUNAN AMPEL ARJOSARI REJOSO Kab. Pasuruan

21

13051923720022 MASLAHAH

FIQIH

MIN BEJI

Kab. Pasuruan

22

13051923720026 HANIK ISTIQOMAH

FIQIH

MIN BEJI

Kab. Pasuruan

23

13051923720119 SHOLICHIN

FIQIH

MINU MIFTAHUL HUDA III

Kab. Pasuruan

24

13051923720093 MUHTAR

FIQIH

MTs SUNA SYARIF HIDAYATULLOH

Kab. Pasuruan

25

13051923720086 SHOLEH HASYIM

FIQIH

MTs TANWIRUL

Kab. Pasuruan

26

13051923720153 MALIKIL CHUSNA

FIQIH

MTs. SALAFIYAH BANGIL

Kab. Pasuruan

4

6

8

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS P
NO

NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

1

13051923720029 MOKHAMAD SAFI'I

FIQIH

MTsN BANGIL

Kab. Pasuruan

2

13051923720047 AMIN TOLIBIN

FIQIH

MTsN BANGIL

Kab. Pasuruan

3

13056623720014 LULUK ISTIQOMAH

Fiqih

MI Swasta NAHDLATUL ULAMA'

Kota Pasuruan

4

13056623720007 EDI HARIS AMINUDDIN

Fiqih

MTs Negeri Kota Pasuruan

Kota Pasuruan

5

13050723720201 ROKIB

Fiqih

MI Al-Ishlah Pedurungan

Lamongan

6

13050723720242 KAWI

Fiqih

MI MIFTAHUL HUDA

Lamongan

7

13050723720219 SYUKRON

Fiqih

MI SWASTA BAHRUL ULUM

Lamongan

8

13050723720239 KHANAN

Fiqih

MI. Nurul Qomar I

Lamongan

9

13050723720195 MUBIN

Fiqih

MTs. M 27

Lamongan

10

13051423720122 MOH.WAHYUDI RIDLO

Fiqih

MA AL MANAR PRAMBN

NGANJUK

11

13051423720165 SITI ROBIKAH

Fiqih

MA SABILIL MUTTAQIEN CENGKOK NGANJUK

12

13051423720022 FADJAR DJAUHARI

Fiqih

MAN PRAMBON

NGANJUK

13

13051423720120 MUSBIKIN

Fiqih

MI AL-AZIZ SAWAHAN

NGANJUK

14

13051423720115 ABADIYAH

Fiqih

MI PSM 1 SUGIHWARAS LOCERET

NGANJUK

15

13051423720170 MOHAMMAD NUR ABADI

Fiqih

MTS MIFTAHUL HUDA REJOSO

NGANJUK

16

13051423720178 LAINA BAYIN ATIKOH

Fiqih

MTS AL-HUDA KEPUHBENER TANJUNGANOM

NGANJUK

17

13051423720058 DWI IMA NORA INAYATI

Fiqih

MTS DARUSSALAM TANJUNGANOM NGANJUK

18

13051423720043 SYARIFUDIN

Fiqih

MTSN BAGOR

NGANJUK

19

13051423720179 AZIZ BUSONO

Fiqih

MTSN TERMAS

NGANJUK

20

13052623720095 NURAZIZAH GHAFUR

Fiqih

AL-MUJTAMA'

Pamekasan

21

13052623720137 JUMALI

Fiqih

MA AL-AMIN

Pamekasan

22

13052623720020 KHOIRUL AMIN

Fiqih

MA WACHID HASYIM

Pamekasan

23

13052623720123 Jauhari

Fiqih

MA. Tarbiyatun Nasyiin 1

Pamekasan

24

13052623720126 AHMAD MUHAJIR

Fiqih

MI MIFTAHUL ULUM

Pamekasan

25

13052623720166 ach. Mauli

Fiqih

mibustanul ulum

Pamekasan

26

13052623720161 GAZALI

Fiqih

MTS DARUL ULUM SANA LAOK WARU Pamekasan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS Q
NO

NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

1

13052623720185 BUSHIRI

Fiqih

MTs Nurul Falah

Pamekasan

2

13052623720129 ABDUL HAYYIH

Fiqih

MTs. Kholid Bin Walid

Pamekasan

3

13052623720023 SITI HAKIMATUS SIDQIYAH

Fiqih

MTS. NURUR RAHMAH

Pamekasan

4

13052623720106 SIDIK

Fiqih

MTS. RAUDLATUL HASANAH

Pamekasan

5

13052623720053 MOH ALI BUDI HARTONO

Fiqih

MTsN SUMBER BUNGUR

Pamekasan

6

13052623720025 MUDANI

Fiqih

MTsS AL-HUDA

Pamekasan

7

13052623720115 ALI HASIN

Fiqih

TUHFATUT THULLAB

Pamekasan

8

13052723720132 MATSADIN

Fiqih

MA. MIFTAHUL MUBTADIIN

Sampang

9

13052723720106 SITI MAHMUDAH

Fiqih

MI DARUL IJTIHAD

Sampang

10

13052723720005 ACH. SYAKUR

Fiqih

MI DARUS SALAM

Sampang

11

13052723720145 MOH. TAUFIK

Fiqih

MI MIFTAHUL HUDA

Sampang

12

13052723720172 MUHIBBAH

Fiqih

MI Swasta DARUL FALAH

Sampang

13

13052723720102 NASIRUDDIN

Fiqih

MI Swasta MIFTAHUL ULUM

Sampang

14

13052723720158 MOHAMAD ROWATIB

Fiqih

MI Swasta MIFTAHUL ULUM II

Sampang

15

13052723720027 EKO HERDIYAN RUDIYANTO

Fiqih

MI Swasta TARBIYATUL ATHFAL

Sampang

16

13052723720160 IMAMMUDDIN

Fiqih

MTs DARUL IMAN

Sampang

17

13052723720116 HOTIB

Fiqih

MTs Swasta At-Taufiqiyah

Sampang

18

13052723720003 ROKIYAH

Fiqih

MTs Swasta NURUL ULUM

Sampang

19

13050223720005 MUKHTAR GHOZALI

Fiqih

MI AL FUDLOLA

Sidoarjo

20

13050223720071 ACH. SHOLEH

Fiqih

MI Himayatul Ulya

Sidoarjo

21

13050223720065 SUBAKIR

Fiqih

MI Ma'arif

Sidoarjo

22

13050223720068 M. QOSIM

Fiqih

MI Ma'arif Pagerwojo

Sidoarjo

23

13050223720086 Kholismiyati

Fiqih

MI. Ma'arif

Sidoarjo

24

13050223720019 HANIM MASYHUDAH

Fiqih

MTs Negeri Tarik

Sidoarjo

25

13050223720009 AINUR ROICHA

Fiqih

MTsN Krian

sidoarjo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS R
NO

NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

1

13050223720017 SULISTIYOWATI

Fiqih

MTsN Krian

Sidoarjo

2

13052323720030 Hasanah

Fiqih

MI Misbahul Huda Situbondo

Situbondo

3

13052323720043 M. Maksum

Fiqih

MI Syamsul Jinan Besuki

Situbondo

4

13052323720033 Abd. Hazin

Fiqih

MTs Bustanul Faizin Besuki

Situbondo

5

13052323720010 Siska Alwiana

Fiqih

MTSN Panarukan

Situbondo

6

13052823720244 HANIF

Fiqih

MA Atthohiriyah Pragaan

Sumenep

7

13052823720109 Moh. Tahir

Fiqih

MA Swasta Khoiruddin

Sumenep

8

13052823720364 ATIKAH

Fiqih

MA Swasta Tahfidh Al-Amien

Sumenep

9

13052823720374 Akhmad Fauzan

Fiqih

MA Swasta Tahfidh Annuqayah

Sumenep

10

13052823720182 ZUBAIRI

Fiqih

MA. Arraudlah

Sumenep

11

13052823720396 HOSLI

Fiqih

MI . Mambaul Ulum

Sumenep

12

13052823720397 Mohammad Imam Fathir Aidi

Fiqih

MI . Nurul Huda III

Sumenep

13

13052823720155 SITI FAURIYAH

Fiqih

MI Al Manar Pragaan

Sumenep

14

13052823720292 Siti Hamsiyah

Fiqih

MI An Najah

Sumenep

15

13052823720160 SAHRUJI

Fiqih

MI An-Najah Guluk-Guluk

Sumenep

16

13052823720164 MADDUHRI

Fiqih

MI ASSALAFIYAH IV

Sumenep

17

13052823720319 MOH. ZAINI R

Fiqih

MI BUSTANUL ULUM

Sumenep

18

13052823720413 MATTASAN

Fiqih

MI BUSTNUL ULUM

Sumenep

19

13052823720176 DIMYATI

Fiqih

MI Matla'un Najah Guluk-Guluk

Sumenep

20

13052823720351 ABD. LATIF ANWAR

Fiqih

MI RAUDLATUL ULUM

Sumenep

21

13052823720022 AGUS SALIM

Fiqih

MI Swasta Al Karimiyyah

Sumenep

22

13052823720219 FAHMI NUR

Fiqih

MI Swasta Al-Hasanat

Sumenep

23

13052823720383 MAMDUHAH

Fiqih

MI Swasta At-Taufiqiyah

Sumenep

24

13052823720126 MOH. LUTFI

Fiqih

MI Swasta Islamiyah

Sumenep

25

13052823720372 Rusydi

Fiqih

MI Swasta Mathali'ul Anwar II

Sumenep

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________

DAFTAR HADIR PESERTA UJI KOMPETENSI AWAL SERTIFIKASI TAHUN 2013
LPTK IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Hari, Tanggal : ________________________________

Waktu

: ________________________________

Ruang

: ________________________________

Mata Pelajaran : ________________________________

Tempat

: ________________________________

KELAS S
NO

NO. PESERTA

NAMA PESERTA

MAPEL

TEMPAT TUGAS

TANDA TANGAN

KAB/KOTA

1

13052823720202 ABD. RASYID

Fiqih

MI Swasta Mathla'ul Amien

Sumenep

2

13052823720348 Suwalis

Fiqih

MI Swasta Nurul Islam Tarogan

Sumenep

3

13052823720343 ABDUL LATIP

Fiqih

MI Swasta Nurul Islam

Sumenep

4

13052823720158 HAERUDDIN

Fiqih

MI Swasta ZAHRATUL ISLAMIYAH

Sumenep

5

13052823720131 SAPRAWI

Fiqih

MI

Sumenep

6

13052823720306 FATHORRAHMAN

Fiqih

MIS GHAYATUL ANWAR

Sumenep

7

13052823720389 ABD. RAHIM

Fiqih

MTs AL-WATHONIYAH

Sumenep

8

13052823720153 KAFRAWI

Fiqih

MTs Darussalam

Sumenep

9

13052823720021 FIRMAN

Fiqih

MTs DDI Sukajeruk Masalembu

Sumenep

10

13052823720183 TAYYIB

Fiqih

MTs Mambaul Hikmah Rubaru

Sumenep

11

13052823720409 HAIRUDDIN

Fiqih

MTs Swasta ASSASUL MUTTAQIN

Sumenep

12

13052823720285 JUMA'ATUN

Fiqih

MTs Swasta Darul Ulum

Sumenep

13

13052823720167 M. RIDWAN

Fiqih

MTs Swasta MATHLA'UL AMIEN

Sumenep

14

13052823720134 MAHRUWI

Fiqih

MTs Swasta NASY-ATUL MUTA'ALLIMIN

Sumenep

15

13052823720282 MARZUQI

Fiqih

MTs Swasta. Al-Hidayah

Sumenep

16

13052823720114 MOH. SAID

Fiqih

MTs YPPMI ARJASA

Sumenep

17

13052823720259 SYAMSUL ARIFIN

Fiqih

MTs

Sumenep

18

13052823720140 ABU NAWI

Fiqih

MTs. NASY'ATUL MUTA'ALLIMIN GAPURA

Sumenep

19

13052823720198 DARWIS

Fiqih

MTs. NASY'ATUL MUTA'ALLIMIN GAPURA

Sumenep

20

13052823720207 SUDALI

Fiqih

MTs. Taufiqurrahman

Sumenep

21

13220323720002 Alifatin Nur Faizah

Fiqih

MA Al Amin

Tabanan

22

13050623720039 MINANUR ROKHMAN

Fiqih

MA Islamiyah Jatisari Senori

Tuban

23

13050623720058 ABDUL MANAN

Fiqih

MA Islamiyah Senori Jatisari Senori Tuban

24

13050623720061 MOH. CHOERI

Fiqih

MI Roudlotut Tholibin Ash Shodiqin Maibit Rengel

Tuban

25

13050623720009 ISBAH

Fiqih

MTs Muhammadiyah 1 Karangagung Palang

Tuban

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Surabaya, ______________________
Pengawas Ruangan,

________________________________