LPSE Kementerian Agama CV. GUNUNG INTAN

PANTIIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SATUAN KERJA MTsN DOLOPO
LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN REHABILITASI 3 RTIANG KALAS
TAHUN ANGGARAN 2012
&{adiuq !6 Agustas ?01?

Nomor : MTs.13.19.25lKs.01.11071PPBI120I2 Kepada
Yth. Sdr.
Sifat : PentinfSegera

Direktur CV. Gunung Intan

Perihal : IJndangan Pembuktian Kualifikasi

Ds. Sidorejo Rt.40 Rw.05 Kec
Wungu Kab. Madiun

Lampiran .

-

Sesuai ketentuan dalam dokumen pengadaan nomor : MTs.13.19.251KS.01.1/03{PPBIl20l?
Tanggal 2 Agustus 2012 , dimohon dengan hormat kehadirannya pada :

Hari
'l.**-*-l
rsr€,ss

PukuUJam
Tempat
Acara

:

Sabtu

:
:
:

08.00 s.d 12.00 WIB
MTsN Dolopo Jl. Sunan Ampel No.l4 Doho
Pembuktian Kualifikasi Rehabilitasi 3 Ruang Kelas MTsN

.-

1€t
A*,*.-/'lr!1e4L"ea
r+ EEi*E**

Dolopo Madiun
Adapun bahat I dolq.rmen yang wajib saudara bawa adalah dokumen asli dan Salinannya meliputi :
1. Surat izin Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (IUIK) yang masih bedaku dan sesuai dengan peraturan

2.

perundang-undangan;
Se*ifikat Badan Usaha Jasa pelaksana Konstruksi (SBUJK) Kualifikasi Usaha MikroAJsaha Kecil (badan
,''*L-\
ffir*l

l*.-**
*urr5#!

1.1-^:f,.1,^*: **tlsRRrtg
*-LL:J^**
E:**rrrR*$E

*^-:^^*l&r!5!lFsr:

*:- L**iL
ffE
&ilrs!

ll*L*lf1 lrrEsl:

--J*
lftF

L:l--,vrffi:s

G^r^
*^^:1'
,rlr5Nurr6qtr -"^-E*e l:^-l--*--Isaa6 rrr4.trr

berlaku dan memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku;

3. Akte Pendirian Badan Usaha, dan perubahannya apabila ada;
4. Bukti kepemilikan NPWP;
5. Bukti pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP). khusus bagi pengusaha kena pajak;
b. tsuktr laporan bulanan Pl'jh Pasal 21, PPfi Pasat 23 (bila ada rransaksr), I,Ph Pasal zs/Pasal

7.
8.

9.

29 dan Pl,fr

(bagi Pengusaha Kena Pajak) bulan April" Mei, Juni 2012;

Salah satu bukti Perikatan/KontraldSurat Perjanjian/Surat Perintah Kerja sebagai penyedia jasa konsultansi
dalam kurun waklu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak:
Perjanjian Kerja Sama Operasilkemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut, apabila dalam hal peserta akan melakukan kemitraan;
Nilai tertinggi Ferikatan/I(ontrak/Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja dan Berita Acara Serah Terims I
Penyelesaian untuk pekerjaan sesuai subbidang dalam jangka waktu 10 tahun terakhir;

14 ]!+geb P+a