1. FK Biodata Buku Wisuda BIODATA BUKU WISUDA

BIODATA BUKU WISUDA
# Diisi dengan huruf balok#
1. N a m a
: ……………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………...
3. Tempat Lahir (sesuai dengan akte / Ijazah SMA)
- Kabupaten/ Kota
: ……………………………………………………………...
- Propinsi
: ……………………………………………………………...
4. Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………...
5. Agama
: ……………………………………………………………...
6. Alamat Asal (Jalan,
: ……………………………………………………………...

Nomor Rumah, RT & RW)
- Desa/ Kelurahan
- Kecamatan

- Kabupaten/ Kota
- Propinsi & Kode Pos
7. Telepon
8. NIM / Tahun Masuk
9. Fakultas
10. Jurusan / Program Studi
11. Tgl. Yudisium / Tgl. Lulus
12. Lama Cuti Akademik*
13. Lama Studi
14. Asal SMA/D3/Tahun**
15. - Nama lengkap Ayah
- Nama lengkap Ibu
16. Pekerjaan Ayah
17. Judul Skripsi (S1) /
Praktik Kerja (D3)

18. Lama Skripsi (S1) /

Praktik Kerja (D3)
19. Pembimbing Skripsi (S1) /

Praktik Kerja (D3)
20. IPK
21. Predikat***
22. Alamat Email

……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: Rumah …………………… Handphone ………………….
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……Semester pada semester gasal/genap Th. Akademik…………
: ………………..tahun,……………bulan
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...

: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...

: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: 1. …………………………………………………………...
: 2. …………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian
:

Purwokerto, …………………………..
Mengetahui,
Kassubbag. Akademik dan Kemahasiswaan,

( Purwoko, SH )
NIP 19660528 198703 1 001

Yang Membuat,

(

)
NIM

Keterangan

* : Isilah bila anda melakukan cuti akademik
** : Diisi sesuai dengan kelulusan terakhir
*** : Coret yang tidak diperlukan

DAPAT DIGANDAKAN SENDIRI