SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN JADI MABAR 2017 UMUM
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama
: ............................................................................
No. Ujian
: ............................................................................
Program Studi
: ............................................................................
Nama Orang Tua
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Alamat Rumah
: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. HP Sendiri
: ............................................................................
No. HP Orang Tua
: ............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Data yang saya berikan adalah data sebenarnya berdasarkan kenyataan saya dan
kondisi keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Malikussaleh,
jika data yang saya berikan salah atau saya manipulasi maka saya bersedia
dikeluarkan dari Universitas Malikussaleh tanpa kompensasi apapun.
2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas
Malikussaleh baik akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan
kewajiban saya sebagai mahasiswa Universitas Malikussaleh.
3. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh,
maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
statuta Universitas Malikussaleh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.
Mengetahui :
Orang tua / wali
Reuleut – Aceh Utara, ... Mei 2017
Yang membuat Pernyataan,
Materai
6000
.......................................
Nama :
.......................................................
Nama :
KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama
: ............................................................................
No. Ujian
: ............................................................................
Program Studi
: ............................................................................
Nama Orang Tua
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Alamat Rumah
: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. HP Sendiri
: ............................................................................
No. HP Orang Tua
: ............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Data yang saya berikan adalah data sebenarnya berdasarkan kenyataan saya dan
kondisi keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Malikussaleh,
jika data yang saya berikan salah atau saya manipulasi maka saya bersedia
dikeluarkan dari Universitas Malikussaleh tanpa kompensasi apapun.
2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas
Malikussaleh baik akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan
kewajiban saya sebagai mahasiswa Universitas Malikussaleh.
3. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh,
maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
statuta Universitas Malikussaleh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.
Mengetahui :
Orang tua / wali
Reuleut – Aceh Utara, ... Mei 2017
Yang membuat Pernyataan,
Materai
6000
.......................................
Nama :
.......................................................
Nama :