Surat ijin keramaian

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN KEDUNG

PETINGGI WANUSOBO
No. Kode Desa
33.20.01.0007

REKOMENDASI IJIN KERAMAIAN
No: 470/22/2014
Petinggi Desa Wanusobo memberikan Rekomendasi kepada :
1. Nama
2. Tanggal lahir/ Umur
3. Alamat Tempat Tinggal
4. NIK
5. Pekerjaan
6. Mendatangkan Kesenian
7. Lokasi Keramaian
8. Keperluan
9. Hari / Tanggal Pelaksanaan
10. Lamanya

: MUSTAMID
: 24 April 1974
: Wanusobo Rt.07 / 02 Kedung – Jepara
:
: Wiraswasta
: “ ORKES DANGDUT ORGAN TUNGGAL “
: Rt. 07 / 02 Wanusobo Kedung Jepara
: Khitan
: 1 Maret 2014
: Mulai jam 21.00- 23.00 WIB

Bahwa dalam memberikan ijin dicantumkan syarat- syarat yang harus ditaati sebagai berikut :
1. Dilarang menyediakan / menyelenggarakan tempat / memberikan kesempatan kepada orangorang bermain Judi baik uang maupun barang.
2. Dilarang menyediakan / memberikan atau membagi- bagikan minuman keras yang
memabukkan kepada seseorang.
3. Dilarang menyelenggarakan sesuatu yang bersifat cabul dengan membuat pelanggaran
Kesusilaan.
4. Dilarang menyelenggarakan Propaganda Politik / ejekan, penghinaan dan atau yang dapat
dilakukan sekitar dimana pertunjukan itu berada.
5. Harus dapat menjamin ketentraman, ketertiban, keamanan didalam maupun diluar

lingkungan sekitar dimana pertunjukan itu berada.
6. Dilarang mengadakan pungutan uang atau barang yang bersifat derma atau sokongan dari
siapapun dengan tanpa ijin yang berwajib.
Apabila syarat- syarat yang telah ditentukan tersebut oleh panitia, ijin tidak diindahkan sehingga
menyebabkan suatu pelanggaran maka pertunjukan yang sedang berlangsung dan yang telah
mendapat rekomendasi DAPAT DIBUBARKAN / DIHENTIKAN dan dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

No :
Tgl :
Tanda tangan
Pemegang

MUSTAMID

Mengetahui

Wanusobo, 1 Maret 2014
Petinggi Wanusobo

CAMAT KEDUNG

SYAIFULLAH