add asuransi setwan LU1
PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
KELOMPOK KERJA UPT UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG / JASA
Jln. Cikole Dalam No. 23/29 Telepon (0266) 6250991, Fax. (0266) 215349 - Kota Sukabumi
Email : upt.pbj@sukabumikota.go.id
BERITA ACARA ADDENDUM
Nomor : 03/ASURANSI-SETWAN/LU1/ULP.K.Smi/2013
Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas (18-01-2013) melalui
Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Regional Provinsi Jawa Barat, Kelompok Kerja Pengadaan untuk
pekerjaan :
Pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima
Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
HPS
Sumber Biaya
Melakukan addendum dokumen pengadaan lelang pada kegiatan tersebut diatas, yaitu sebagai berikut :
SEMULA TERTULIS :
BAB I. PENGUMUMAN
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi
: Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima
Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan
A. LINGKUP
PEKERJAAN
7.
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 340 (tiga
ratus empat puluh) hari kalender.
J.
JAMINAN
PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah: Rp 5.485.155,00
(Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus
Lima Puluh Lima Rupiah)
P. JAMINAN
SANGGAHAN
BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.485.155,00
(Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus
Lima Puluh Lima Rupiah)
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK
A. Bentuk Surat Perjanjian
Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut :
NO.
I
1
2
3
4
5
6
7
PENGGANTIAN BIAYA
JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT &
PEMBEDAHAN
Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit)
Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit)
Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter Spesialis per hari
Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap
Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus)
a. Kompleks
Limit
(Rp)
750,000
800,000
1,500,000
150,000
190,000
15,000,000
10,000,000
8
9
10
11
II
1
2
III
1
2
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
V
VI
1
2
3
4
5
6
7
VII
1
2
3
4
VIII
1
2
b. Besar
c. Sedang
d. Kecil
One day care
Biaya Ambulan per Kejadian
Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
8,000,000
6,000,000
5,000,000
5,400,000
Tak terbatas
3,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari
LIMIT TAHUNAN
JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT
Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
LIMIT TAHUNAN
SANTUNAN
Santunan Meninggal Dunia alami
Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan
ASURANSI RAWAT JALAN
Konsultasi Dokter per hari
Konsultasi Dokter spesialis per hari
Obat perhari
Resep obat per tahun
Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun
Cuci Darah
Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun
KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN )
JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI
Perawatan Dasar per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan pada perbaikan per tahun
Perawatan kompleks per tahun
Perawatan Gusi per tahun
Gigi palsu tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
JAMINAN ASURANSI PERSALINAN
Persalinan Normal dengan Dokter
Persalinan Fisiologis Sukar
Persalinan Cesar
Keguguran
JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN)
Bingkai dan Lensa Kacamata
Presentasi Pergantian
BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000
tak terbatas
2,500,000
1.000,000
tak terbatas
2,000,000
2,000,000
150,000
200,000
sesuai tagihan
15,000,000
1.750,000
30.000.000
1.500.000
500.000
100%
30,000,000
1.500,000
1.080,000
1.200,000
405,000
405,000
240,000
1.200,000
100%
5.000,000
6,000.000
7,000.000
10,000,000
4.000.000
1.500,000
100%
1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis
I. Uraian Kegiatan
2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan
Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp
548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima
Puluh Rupiah).
II. Kerangka Acuan Kerja
2.5. Masa Asuransi
Program ini berlaku selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian
Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan
1. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan
barang/jasa dan efektif asuransi selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender;
V. Ketentuan Lainnya
4. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak
penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 340 (tiga ratus empat puluh)
hari kalender.
11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus
Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak
Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota
Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
C. Tanggal
Berlaku
Kontrak
Kontrak mulai berlaku sejak: 06 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
DIADDENDUM/DIUBAH MENJADI:
BAB I. PENGUMUMAN
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi
: Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh
Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan
A. LINGKUP
PEKERJAAN
7.
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 365 (tiga
ratus enam puluh lima) hari kalender.
J.
JAMINAN
PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah:
Tidak
dipersyaratkan sesuai dengan Perka LKPP No.18 Tahun
2012 tentang e-Tandering
P. JAMINAN
SANGGAHAN
BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.871.207,(Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua
Ratus Tujuh Rupiah)
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK
B. Bentuk Surat Perjanjian
Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut :
NO.
I
1
2
3
4
5
PENGGANTIAN BIAYA
JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT &
PEMBEDAHAN
Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit)
Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit)
Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter Spesialis per hari
Limit
(Rp)
750,000
800,000
1,500,000
150,000
190,000
6
7
8
9
10
11
II
1
2
III
1
2
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
V
VI
1
2
3
4
5
6
7
VII
1
2
3
4
VIII
1
2
Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap
Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus)
a. Kompleks
b. Besar
c. Sedang
d. Kecil
One day care
Biaya Ambulan per Kejadian
Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
15,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari
LIMIT TAHUNAN
JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT
Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
LIMIT TAHUNAN
SANTUNAN
Santunan Meninggal Dunia alami
Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan
ASURANSI RAWAT JALAN
Konsultasi Dokter per hari
Konsultasi Dokter spesialis per hari
Obat perhari
Resep obat per tahun
Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun
Cuci Darah
Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun
KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN )
JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI
Perawatan Dasar per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan pada perbaikan per tahun
Perawatan kompleks per tahun
Perawatan Gusi per tahun
Gigi palsu tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
JAMINAN ASURANSI PERSALINAN
Persalinan Normal dengan Dokter
Persalinan Fisiologis Sukar
Persalinan Cesar
Keguguran
JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN)
Bingkai dan Lensa Kacamata
Presentasi Pergantian
BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000
tak terbatas
10,000,000
8,000,000
6,000,000
5,000,000
5,400,000
500,000
3,000,000
2,500,000
1.000,000
tak terbatas
2,000,000
2,000,000
150,000
200,000
sesuai tagihan
15,000,000
1.750,000
30.000.000
1.500.000
500.000
100%
30,000,000
1.500,000
1.080,000
1.200,000
405,000
405,000
240,000
1.200,000
100%
5.000,000
6,000.000
7,000.000
9,000,000
4.000.000
1.500,000
100%
1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis
I. Uraian Kegiatan
2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan
Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp
587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh
Rupiah).
II. Kerangka Acuan Kerja
2.5. Masa Asuransi
Program ini berlaku selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian
Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan
2. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan
barang/jasa dan efektif asuransi selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender;
V. Ketentuan Lainnya
2. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak
penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh
lima) hari kalender.
11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua
Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak
Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota
Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
2. Tanggal
Berlaku
Kontrak
Kontrak mulai berlaku 365 hari kalender sejak ditandatanganinya
kontrak.
Demikian Berita Acara Addendum ini dibuat sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan.
Sukabumi, 18 Januari 2012
Kelompok Kerja ULP
KELOMPOK KERJA UPT UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG / JASA
Jln. Cikole Dalam No. 23/29 Telepon (0266) 6250991, Fax. (0266) 215349 - Kota Sukabumi
Email : upt.pbj@sukabumikota.go.id
BERITA ACARA ADDENDUM
Nomor : 03/ASURANSI-SETWAN/LU1/ULP.K.Smi/2013
Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas (18-01-2013) melalui
Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Regional Provinsi Jawa Barat, Kelompok Kerja Pengadaan untuk
pekerjaan :
Pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima
Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
HPS
Sumber Biaya
Melakukan addendum dokumen pengadaan lelang pada kegiatan tersebut diatas, yaitu sebagai berikut :
SEMULA TERTULIS :
BAB I. PENGUMUMAN
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi
: Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima
Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan
A. LINGKUP
PEKERJAAN
7.
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 340 (tiga
ratus empat puluh) hari kalender.
J.
JAMINAN
PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah: Rp 5.485.155,00
(Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus
Lima Puluh Lima Rupiah)
P. JAMINAN
SANGGAHAN
BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.485.155,00
(Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Seratus
Lima Puluh Lima Rupiah)
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK
A. Bentuk Surat Perjanjian
Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut :
NO.
I
1
2
3
4
5
6
7
PENGGANTIAN BIAYA
JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT &
PEMBEDAHAN
Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit)
Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit)
Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter Spesialis per hari
Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap
Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus)
a. Kompleks
Limit
(Rp)
750,000
800,000
1,500,000
150,000
190,000
15,000,000
10,000,000
8
9
10
11
II
1
2
III
1
2
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
V
VI
1
2
3
4
5
6
7
VII
1
2
3
4
VIII
1
2
b. Besar
c. Sedang
d. Kecil
One day care
Biaya Ambulan per Kejadian
Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
8,000,000
6,000,000
5,000,000
5,400,000
Tak terbatas
3,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari
LIMIT TAHUNAN
JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT
Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
LIMIT TAHUNAN
SANTUNAN
Santunan Meninggal Dunia alami
Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan
ASURANSI RAWAT JALAN
Konsultasi Dokter per hari
Konsultasi Dokter spesialis per hari
Obat perhari
Resep obat per tahun
Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun
Cuci Darah
Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun
KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN )
JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI
Perawatan Dasar per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan pada perbaikan per tahun
Perawatan kompleks per tahun
Perawatan Gusi per tahun
Gigi palsu tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
JAMINAN ASURANSI PERSALINAN
Persalinan Normal dengan Dokter
Persalinan Fisiologis Sukar
Persalinan Cesar
Keguguran
JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN)
Bingkai dan Lensa Kacamata
Presentasi Pergantian
BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000
tak terbatas
2,500,000
1.000,000
tak terbatas
2,000,000
2,000,000
150,000
200,000
sesuai tagihan
15,000,000
1.750,000
30.000.000
1.500.000
500.000
100%
30,000,000
1.500,000
1.080,000
1.200,000
405,000
405,000
240,000
1.200,000
100%
5.000,000
6,000.000
7,000.000
10,000,000
4.000.000
1.500,000
100%
1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis
I. Uraian Kegiatan
2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan
Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp
548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima
Puluh Rupiah).
II. Kerangka Acuan Kerja
2.5. Masa Asuransi
Program ini berlaku selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian
Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan
1. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan
barang/jasa dan efektif asuransi selama 340 (tiga ratus empat puluh) hari kalender;
V. Ketentuan Lainnya
4. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak
penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 340 (tiga ratus empat puluh)
hari kalender.
11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 548.515.550,00 (Lima Ratus Empat Puluh Delapan Juta Lima Ratus
Lima Belas Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak
Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota
Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
C. Tanggal
Berlaku
Kontrak
Kontrak mulai berlaku sejak: 06 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
DIADDENDUM/DIUBAH MENJADI:
BAB I. PENGUMUMAN
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013 Lelang Ulang ke dua
: Penyediaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan Bagi Pimpinan dan Anggota
DPRD Kota Sukabumi
: Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh
Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
: APBD Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2013
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
BAB IV Lembar Data Pemilihan
A. LINGKUP
PEKERJAAN
7.
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 365 (tiga
ratus enam puluh lima) hari kalender.
J.
JAMINAN
PENAWARAN
1.
Besarnya jaminan penawaran adalah:
Tidak
dipersyaratkan sesuai dengan Perka LKPP No.18 Tahun
2012 tentang e-Tandering
P. JAMINAN
SANGGAHAN
BANDING
1.
Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp 5.871.207,(Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Dua
Ratus Tujuh Rupiah)
BAB VIII BENTUK DOKUMEN KONTRAK
B. Bentuk Surat Perjanjian
Dengan Manfaat Pertanggungan sebagai berikut :
NO.
I
1
2
3
4
5
PENGGANTIAN BIAYA
JAMINAN ASURANSI RAWAT INAP RUMAH SAKIT &
PEMBEDAHAN
Kamar dan Makan Perhari (maks 90 hari per penyakit)
Kamar Semi ICU atau Kamar Isolasi (maks 15 hari per penyakit)
Unit Kamar Perawatan Intensif per hari (maks 15 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter per hari (maks 90 hari per penyakit)
Kunjungan Dokter Spesialis per hari
Limit
(Rp)
750,000
800,000
1,500,000
150,000
190,000
6
7
8
9
10
11
II
1
2
III
1
2
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
V
VI
1
2
3
4
5
6
7
VII
1
2
3
4
VIII
1
2
Aneka Pelayanan Rumah Sakit per rawat inap
Biaya pembedahan per pembedahan (per kasus)
a. Kompleks
b. Besar
c. Sedang
d. Kecil
One day care
Biaya Ambulan per Kejadian
Santunan sebelum dan sesudah rawat inap (30 hari)
15,000,000
Juru rawat Pribadi di rumah sakit per hari
LIMIT TAHUNAN
JAMINAN PELAYANAN RAWAT DARURAT
Rawat Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
Rawat Gigi Darurat akibat kecelakaan per Kejadian
LIMIT TAHUNAN
SANTUNAN
Santunan Meninggal Dunia alami
Santunan Meninggal Dunia Kecelakaan
ASURANSI RAWAT JALAN
Konsultasi Dokter per hari
Konsultasi Dokter spesialis per hari
Obat perhari
Resep obat per tahun
Pelayanan Diagnostik, Laboratorium, Fisioterapi per tahun
Cuci Darah
Imunisasi dasar untuk bayi dan balita / tahun
KB (Suntik, IUD, PIL, Kondom) / tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
MEDICAL CHECK UP ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN )
JAMINAN ASURANSI RAWAT GIGI
Perawatan Dasar per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan pada perbaikan per tahun
Perawatan kompleks per tahun
Perawatan Gusi per tahun
Gigi palsu tahun
Persentasi pergantian
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN
JAMINAN ASURANSI PERSALINAN
Persalinan Normal dengan Dokter
Persalinan Fisiologis Sukar
Persalinan Cesar
Keguguran
JAMINAN KACAMATA ( KHUSUS ANGGOTA DEWAN)
Bingkai dan Lensa Kacamata
Presentasi Pergantian
BATASAN MAKSIMUM PERTAHUN (Maksimal 30 orang)
200,000
tak terbatas
10,000,000
8,000,000
6,000,000
5,000,000
5,400,000
500,000
3,000,000
2,500,000
1.000,000
tak terbatas
2,000,000
2,000,000
150,000
200,000
sesuai tagihan
15,000,000
1.750,000
30.000.000
1.500.000
500.000
100%
30,000,000
1.500,000
1.080,000
1.200,000
405,000
405,000
240,000
1.200,000
100%
5.000,000
6,000.000
7,000.000
9,000,000
4.000.000
1.500,000
100%
1.500.000
BAB XI Spesifikasi Teknis
I. Uraian Kegiatan
2.7. Sumber Pendanaan dan Besarnya Pembiayaan
Sumber pendanaan dan besarnya pembiayaan berasal dari dana APBD Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp
587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh
Rupiah).
II. Kerangka Acuan Kerja
2.5. Masa Asuransi
Program ini berlaku selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender terhitung mulai tanggal Perjanjian
Kerja ditandatangani.
IV. Waktu Pelaksanaan
2. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah adanya pengumuman pemenang di dalam pengadaan
barang/jasa dan efektif asuransi selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender;
V. Ketentuan Lainnya
2. Pihak Asuransi mempunyai kewajiban memberikan pelayanan atas Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Sukabumi beserta keluarganya terhitung sejak
penandatanganan dokumen kontrak, yang berlangsung untuk jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh
lima) hari kalender.
11. Jumlah Anggaran sebanyak Rp 587.120.750,00 (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Dua
Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) merupakan total Premi yang menjadi kewajiban pihak
Asuransi untuk memberikan polis dalam penyediaan klaim asuransi baik Anggota DPRD Kota
Sukabumi periode 2009 – 2014 beserta keluarganya.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
2. Tanggal
Berlaku
Kontrak
Kontrak mulai berlaku 365 hari kalender sejak ditandatanganinya
kontrak.
Demikian Berita Acara Addendum ini dibuat sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan.
Sukabumi, 18 Januari 2012
Kelompok Kerja ULP