BA Pembuktian kualifikasi dinas pertanian bibit

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA
DINAS PERTANIAN TANAMAN PAN
PANGAN DAN
HORTIKULTURA KAB. TAPANULI SELATAN
JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN No. 54 PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 521/ 2032 / Umum// VI/ 2013
Pekerjaan

: Pengadaan Bibit Manggis Dinas Pertanian
anian Tanaman Pangan dan
Hortikultura Kab. Tapanuli Selatan
Sumber Dana
: APBN TP
Tahun Anggaran : 2013
Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua ribu tiga belas (07-06-2013), kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pertanian Tanaman
Pangan dan Hortikultura Kabupaten Tapanuli Selatan, telah melakukan Evaluasi dan
Pembuktian Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUP,, TDP, SITU/HO (Asli)

2. Bukti Setoran
toran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP
KTP, Ijazah (Asli)
5. Kontrak Pengalaman
an Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
6. Surat Dukungan dari Distributor atau penangkar resmi
Berdasarkan hasil Evaluas
luasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap
dap data kualifikasi perusahaan
maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura
Kabupaten Tapanuli Selatan berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut
terse
dibawah ini memenuhi
syarat kualifikasi :
Nama Perusahaan
: CV. JOGI
Alamat

NPWP

: Jln. Mandailing KM 4 Sihitang Padangsidimp
impuan
: 01.487.774.0-118.000

Harga Penawaran

: Rp. 241.185.000,- (Dua ratus empat pulu
puluh satu juta seratus delapan
puluh lima ribu rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Padangsidimpuan, 7 Juni 2013
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
NO.

NAMA

JABATAN

T. TANGAN

Ketua

dto

1.

Hendri Siregar,ST
Nip. 19811008 200801 1 001

2.

Agussalim, SE
Nip. 198303072009011003

Sekretaris

dto

3.

Wahyu Wijayanto
Nip. 06010268

Anggota

dto

WAKIL PERUSAHAAN
NO.
1.

NAMA PERUSAHAAN
CV. JOGI

JABATAN

TANDA TANGAN

Direktur
dto