Kabupaten Boyolali - REKRUITMEN PEGAWAI NON PNS BLUD RSUD SIMO TA 2017
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jln. Kebon Ijo Telp/Faks (0276) 3294719 Simo Telp Boyolali57377
Email : rsusimo@yahoo.com
PENGUMUMAN
Nomor : 810/ 237 /34/2017
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS BLUD RSUD SIMO KABUPATEN BOYOLALI
FORMASI TAHUN 2017
I. DASAR HUKUM
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
Teknis Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2013 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit ;
c. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pedoman
pengelolaan pegawai non pegawai negeri sipil pada badan layanan umum
daerah Rumah Sakit Umum Simo Kabupaten Boyolali ;
d. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 445/408 tahun 2015 tanggal 14 Agustus
2015 tentang Penetapan RSUD Simo tipe D sebagai Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (PPK-BLUD) secara penuh
e. Surat Bupati Boyolali Nomor 810/ 544 / 08
/2017 tanggal
27 Maret
2017 perihal Persetujuan Alokasi Formasi Pegawai Non PNS
f. Surat Direktur RSUD Simo
nomor : 810/172/34/2017 tanggal 6 Maret
2017 perihal Permohonan Izin Penerimaan Pegawai Non PNS
II. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan penerimaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil di RSUD
Simo Kabupaten Boyolali ini adalah :
a. Memenuhi kekurangan ketenagaan di RSUD Simo Kabupaten Boyolali
dalam melaksanakan pelayanan yang berkualitas sesuai standar.
b. Mewujudkan peningkatan pelayanan publik dibidang kesehatan dengan
prinsip efektif efisien.
III. FORMASI LOWONGAN JABATAN
No
Total Formasi
JABATAN
PENDIDIKAN
JUMLAH
23
A.
Tenaga Medis
1
1
Dokter
B
Tenaga Kefarmasian
1
Apoteker
C
Tenaga Keperawatan
1
Perawat
Dokter Umum
1
1
S1. Farmasi + apt
1
12
D.3 Keperawatan
5
S.1 Keperawatan + Ners
2
D.3 Kebidanan
5
2
Bidan
D.
Tenaga Kesehatan Lainnya
1
Rekam Medik
D.3 Rekam Medik
4
2
Radiografer
D.3 Radiologi
1
3
Pranata Laboratorium
D.3 Analis Kesehatan
1
E
Tenaga Non Kesehatan
1
Pengelola Sistem dan Jaringan
2
Pengadministrasi Perpustakaan D.2 Perpustakaan
1
3
Juru Masak
1
6
3
D.3 Informatika
1
SMK Tata Boga
IV. Persyaratan Pendaftaran
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. Berusia sekurang-kurangan 18 (delapan belas) tahun dan dan paling
tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun terhitung 31 Maret 2017;
c. Tidak
pernah
dihukum
penjara/kurungan
berdasarkan
keputusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindakan pidana kejahatan;
d. Mempunyai pendidikan sesuai kualifikasi;
e. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Asli dari
Dokter Pemerintah (Puskesmas / RS Pemerintah);
f. surat pernyataan bermeterai bahwa tidak pernah dijatuhi sanksi pidana
atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap dan surat pernyataan tidak pernah di berhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, Pegawai Honorer, atau
Pegawai Swasta (Format sesuai contoh);
g. Berkelakuan
Baik
dibuktikan
dengan
Surat
Keterangan
Catatan
Kepolisian Setempat;
h. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Pandan Arang Kabupaten
Boyolali;
i. Surat pernyataan bermeterai tidak menuntut di angkat sebagai CPNS;
j. Bersedia bekerja dengan surat perjanjian kerja (SPK) dalam jangka waktu
tertentu;
k. Bersedia membuat SIP/SIK/SIKK/SIPA dan/atau sejenisnya bagi jabatan
fungsional tertentu.
Untuk Persyaratan Umum Point
g -
k
dilampirkan
pada waktu
lulus seleksi/Pemberkasan.
V. Pendaftaran
a. Metode Pendaftaran
1. Mengajukan
berkas
diserahkan
langsung
kepada
Panitia
Seleksi
Penerimaan Pegawai Non PNSsesuai dengan jadwal dan tempat yang di
tentukan;
2. Pendaftaran dapat dimulai pada tanggal 3 April 2017;
3. Berkas pendaftaran menjadi hak milik Panitia Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNSdan tidak dapat diminta kembali;
4. Batas waktu pendaftaran adalah 5 (lima) hari kerja terhitung dari
pendaftaran dimulai pada pukul 08.00 s/d 14.00 WIB;
b. Cara Pendaftaran
1. Persyaratan berkas pendaftaran
eserta/pelamar mengajukan berkas pendaftaran ke Panitia Seleksi
Penerimaan Pegawai Non PNS dengan melampirkan :
1) Surat lamaran ditujukan kepada Panita Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo, diatas materai Rp 6000,- ditulis
dengan tangan dan di tandatangai sendiri dengan tinta hitam cair
diatas kertas double folio bergaris (contoh 1 terlampir);
2) Fotocopy ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan
tanda tangan asli) oleh pejabat yang berwenang;
3) Pas photo berwarna dengan latar belakang warna merah (dibuat
maksimal enam bulan terakhir) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3
lembar dan bagian belakang dicantumkan nama dan tanggal lahir
pelamar;
4) Surat Pernyataan, sebagaimana contoh dalam Lampiran I;
5) Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) diperbesar 200% yang di
legalisasi pejabat yang berwenang rangkap 3 (tiga) lembar;
6) Surat
Keterangan
pemerintah.
Sehat
Jasmani
dan
Rohani
dari
dokter
2. Cara Pendaftaran
1) Seluruh
persyaratan
pendaftaran
dimasukan
dalam
dalam
stopmap : Warna merah untuk Tenaga Medis, Kefarmasian,
Keperawatan, Kesehatan Lainnya dan warna biru untuk Tenaga
non Kesehatan dan di masukkan dalam amplop folio dengan
mencantumkan
Jenis
Formasi
di
Sudut
ditujukkan kepada Direktur RSUD Simo
kanan
Atas,
Kabupaten Boyolali,
dikirim sendiri oleh pelamar;
2) Pada saat pengisian data diri pelamar, agar dilakukan dengan teliti
dan telah sesuai dengan data yang dimiliki agar tidak terjadi
kesalahan data yang mengakibatkan gugurnya pelamar pada
tahapan seleksi administrasi.
3. Ketentuan Pendaftaran
1) Apabila salah satu persyaratan yang telah ditentukan diatas tidak
dipenuhi maka berkas pendaftaran tidak memenuhi syarat dan
gugur;
2) Berkas pendaftaran menjadi milik Panita Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo;
3) Panita Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS RSUD Simo tidak
menerima berkas diluar tempat yang sudah ditentukan.
V. Tahapan Seleksi
1. Seleksi Administrasi;
2. Tes Kompetensi Dasar;
3. Wawancara.
VI. Jadwal Pelaksanaan
No
1
Kegiatan
Jadwal
Pengumuman
27 – 31 Maret 2017
Keterangan
Pengumuman :
-
RSUD Simo
-
BKP2D Boyolali
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
2
Penerimaan Berkas Lamaran
3 – 7 April 2017
Berkas diterima oleh Panitia
Seleksi Penerimaan Pegawai
Non
PNS
RSUD
Simo
RSUD Simo
3
Pengumuman
Administrasi
hasil
Seleksi
10 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
di
http:/boyolalikab.go.id
4
Penyerahan Kartu Tes
10 – 12 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
5
Pelaksanaan TKD
13 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
6
Pengumuman TKD
17 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
7
Pelaksanaan Wawancara dan
18 April 2107
Praktek
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
8
Pengumuman Kelulusan
21 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
VI. Lain-lain
1. Mengenai waktu dan tempat pelaksanaan seleksi TKD, wawancara dan
praktek serta segala informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
kegiatan Penerimaan Pegawai Non PNS ini akan diumumkan di papan
pengumuman RSUD Simo;
2. Panitia tidak memproses setiap lamaran yang tidak memenuhi syarat dan
ketentuan yang ditetapkan panitia;
3. Pelamar yang mengikuti seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS RSUD Simo
tidak dipungut biaya apapun;
4. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
……………… , …………………………… 2017.
Lampiran
:
…………… Lembar
Perihal
:
Permohonan Pendaftaran
Pegawai Non PNS
Kepada :
Yth. Panitia Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo
di
BOYOLALI
Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
NIK KTP
:
Jenis Kelamin
:
Alamat lengkap
:
No HP/Telp. Rumah
:
Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo, untuk jenis formasi :
Tugas Pekerjaan/Formasi
:
Kualifikasi Pendidikan
:
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkasberkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijasah / STTB dan transkip nilai akademis yang
dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi yang disahkan oleh pejabat
berwenang;
2. Pas Photo berwarna terbaru (maksimal dibuat enam bulan terakhir)
ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar;
3. Surat Pernyataan Lampiran I bermaterai Rp. 6.000,-;
4. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) diperbesar 200% yang di legalisasi
pejabat yang berwenang;
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk mendapatkan
pertimbangan lebih lanjut dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Materai
Rp.6.000,-
ttd
nama lengkap
Harus ditulis tangan sendiri dengan tinta warna hitam
Lampiran Pengumuman
NOMOR
: 810/
/36/2017
TANGGAL :
APRIL 2017
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan Tanggal lahir
:
Nomor Identitas Penduduk (NIK) KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta/Honorer;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.................. , ....................................
Materai
Yang membuat
Rp. 6.000,-
(.........................................)
PERHATIAN :
Cukup diisi pada bagian yang kosong dengan tulisan tangan sendiri dengan huruf balok / kapital !
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jln. Kebon Ijo Telp/Faks (0276) 3294719 Simo Telp Boyolali57377
Email : rsusimo@yahoo.com
PENGUMUMAN
Nomor : 810/ 237 /34/2017
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS BLUD RSUD SIMO KABUPATEN BOYOLALI
FORMASI TAHUN 2017
I. DASAR HUKUM
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
Teknis Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2013 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit ;
c. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pedoman
pengelolaan pegawai non pegawai negeri sipil pada badan layanan umum
daerah Rumah Sakit Umum Simo Kabupaten Boyolali ;
d. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 445/408 tahun 2015 tanggal 14 Agustus
2015 tentang Penetapan RSUD Simo tipe D sebagai Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (PPK-BLUD) secara penuh
e. Surat Bupati Boyolali Nomor 810/ 544 / 08
/2017 tanggal
27 Maret
2017 perihal Persetujuan Alokasi Formasi Pegawai Non PNS
f. Surat Direktur RSUD Simo
nomor : 810/172/34/2017 tanggal 6 Maret
2017 perihal Permohonan Izin Penerimaan Pegawai Non PNS
II. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan penerimaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil di RSUD
Simo Kabupaten Boyolali ini adalah :
a. Memenuhi kekurangan ketenagaan di RSUD Simo Kabupaten Boyolali
dalam melaksanakan pelayanan yang berkualitas sesuai standar.
b. Mewujudkan peningkatan pelayanan publik dibidang kesehatan dengan
prinsip efektif efisien.
III. FORMASI LOWONGAN JABATAN
No
Total Formasi
JABATAN
PENDIDIKAN
JUMLAH
23
A.
Tenaga Medis
1
1
Dokter
B
Tenaga Kefarmasian
1
Apoteker
C
Tenaga Keperawatan
1
Perawat
Dokter Umum
1
1
S1. Farmasi + apt
1
12
D.3 Keperawatan
5
S.1 Keperawatan + Ners
2
D.3 Kebidanan
5
2
Bidan
D.
Tenaga Kesehatan Lainnya
1
Rekam Medik
D.3 Rekam Medik
4
2
Radiografer
D.3 Radiologi
1
3
Pranata Laboratorium
D.3 Analis Kesehatan
1
E
Tenaga Non Kesehatan
1
Pengelola Sistem dan Jaringan
2
Pengadministrasi Perpustakaan D.2 Perpustakaan
1
3
Juru Masak
1
6
3
D.3 Informatika
1
SMK Tata Boga
IV. Persyaratan Pendaftaran
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. Berusia sekurang-kurangan 18 (delapan belas) tahun dan dan paling
tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun terhitung 31 Maret 2017;
c. Tidak
pernah
dihukum
penjara/kurungan
berdasarkan
keputusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindakan pidana kejahatan;
d. Mempunyai pendidikan sesuai kualifikasi;
e. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Asli dari
Dokter Pemerintah (Puskesmas / RS Pemerintah);
f. surat pernyataan bermeterai bahwa tidak pernah dijatuhi sanksi pidana
atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap dan surat pernyataan tidak pernah di berhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, Pegawai Honorer, atau
Pegawai Swasta (Format sesuai contoh);
g. Berkelakuan
Baik
dibuktikan
dengan
Surat
Keterangan
Catatan
Kepolisian Setempat;
h. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD Pandan Arang Kabupaten
Boyolali;
i. Surat pernyataan bermeterai tidak menuntut di angkat sebagai CPNS;
j. Bersedia bekerja dengan surat perjanjian kerja (SPK) dalam jangka waktu
tertentu;
k. Bersedia membuat SIP/SIK/SIKK/SIPA dan/atau sejenisnya bagi jabatan
fungsional tertentu.
Untuk Persyaratan Umum Point
g -
k
dilampirkan
pada waktu
lulus seleksi/Pemberkasan.
V. Pendaftaran
a. Metode Pendaftaran
1. Mengajukan
berkas
diserahkan
langsung
kepada
Panitia
Seleksi
Penerimaan Pegawai Non PNSsesuai dengan jadwal dan tempat yang di
tentukan;
2. Pendaftaran dapat dimulai pada tanggal 3 April 2017;
3. Berkas pendaftaran menjadi hak milik Panitia Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNSdan tidak dapat diminta kembali;
4. Batas waktu pendaftaran adalah 5 (lima) hari kerja terhitung dari
pendaftaran dimulai pada pukul 08.00 s/d 14.00 WIB;
b. Cara Pendaftaran
1. Persyaratan berkas pendaftaran
eserta/pelamar mengajukan berkas pendaftaran ke Panitia Seleksi
Penerimaan Pegawai Non PNS dengan melampirkan :
1) Surat lamaran ditujukan kepada Panita Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo, diatas materai Rp 6000,- ditulis
dengan tangan dan di tandatangai sendiri dengan tinta hitam cair
diatas kertas double folio bergaris (contoh 1 terlampir);
2) Fotocopy ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan
tanda tangan asli) oleh pejabat yang berwenang;
3) Pas photo berwarna dengan latar belakang warna merah (dibuat
maksimal enam bulan terakhir) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3
lembar dan bagian belakang dicantumkan nama dan tanggal lahir
pelamar;
4) Surat Pernyataan, sebagaimana contoh dalam Lampiran I;
5) Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) diperbesar 200% yang di
legalisasi pejabat yang berwenang rangkap 3 (tiga) lembar;
6) Surat
Keterangan
pemerintah.
Sehat
Jasmani
dan
Rohani
dari
dokter
2. Cara Pendaftaran
1) Seluruh
persyaratan
pendaftaran
dimasukan
dalam
dalam
stopmap : Warna merah untuk Tenaga Medis, Kefarmasian,
Keperawatan, Kesehatan Lainnya dan warna biru untuk Tenaga
non Kesehatan dan di masukkan dalam amplop folio dengan
mencantumkan
Jenis
Formasi
di
Sudut
ditujukkan kepada Direktur RSUD Simo
kanan
Atas,
Kabupaten Boyolali,
dikirim sendiri oleh pelamar;
2) Pada saat pengisian data diri pelamar, agar dilakukan dengan teliti
dan telah sesuai dengan data yang dimiliki agar tidak terjadi
kesalahan data yang mengakibatkan gugurnya pelamar pada
tahapan seleksi administrasi.
3. Ketentuan Pendaftaran
1) Apabila salah satu persyaratan yang telah ditentukan diatas tidak
dipenuhi maka berkas pendaftaran tidak memenuhi syarat dan
gugur;
2) Berkas pendaftaran menjadi milik Panita Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo;
3) Panita Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS RSUD Simo tidak
menerima berkas diluar tempat yang sudah ditentukan.
V. Tahapan Seleksi
1. Seleksi Administrasi;
2. Tes Kompetensi Dasar;
3. Wawancara.
VI. Jadwal Pelaksanaan
No
1
Kegiatan
Jadwal
Pengumuman
27 – 31 Maret 2017
Keterangan
Pengumuman :
-
RSUD Simo
-
BKP2D Boyolali
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
2
Penerimaan Berkas Lamaran
3 – 7 April 2017
Berkas diterima oleh Panitia
Seleksi Penerimaan Pegawai
Non
PNS
RSUD
Simo
RSUD Simo
3
Pengumuman
Administrasi
hasil
Seleksi
10 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
di
http:/boyolalikab.go.id
4
Penyerahan Kartu Tes
10 – 12 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
5
Pelaksanaan TKD
13 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
6
Pengumuman TKD
17 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
7
Pelaksanaan Wawancara dan
18 April 2107
Praktek
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
8
Pengumuman Kelulusan
21 April 2017
Diumumkan lebih lanjut :
-
RSUD Simo
-
Website
http:/boyolalikab.go.id
VI. Lain-lain
1. Mengenai waktu dan tempat pelaksanaan seleksi TKD, wawancara dan
praktek serta segala informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
kegiatan Penerimaan Pegawai Non PNS ini akan diumumkan di papan
pengumuman RSUD Simo;
2. Panitia tidak memproses setiap lamaran yang tidak memenuhi syarat dan
ketentuan yang ditetapkan panitia;
3. Pelamar yang mengikuti seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS RSUD Simo
tidak dipungut biaya apapun;
4. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
……………… , …………………………… 2017.
Lampiran
:
…………… Lembar
Perihal
:
Permohonan Pendaftaran
Pegawai Non PNS
Kepada :
Yth. Panitia Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo
di
BOYOLALI
Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
NIK KTP
:
Jenis Kelamin
:
Alamat lengkap
:
No HP/Telp. Rumah
:
Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Non PNS RSUD Simo, untuk jenis formasi :
Tugas Pekerjaan/Formasi
:
Kualifikasi Pendidikan
:
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkasberkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijasah / STTB dan transkip nilai akademis yang
dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi yang disahkan oleh pejabat
berwenang;
2. Pas Photo berwarna terbaru (maksimal dibuat enam bulan terakhir)
ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar;
3. Surat Pernyataan Lampiran I bermaterai Rp. 6.000,-;
4. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) diperbesar 200% yang di legalisasi
pejabat yang berwenang;
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk mendapatkan
pertimbangan lebih lanjut dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Materai
Rp.6.000,-
ttd
nama lengkap
Harus ditulis tangan sendiri dengan tinta warna hitam
Lampiran Pengumuman
NOMOR
: 810/
/36/2017
TANGGAL :
APRIL 2017
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan Tanggal lahir
:
Nomor Identitas Penduduk (NIK) KTP
:
Pendidikan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta/Honorer;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.................. , ....................................
Materai
Yang membuat
Rp. 6.000,-
(.........................................)
PERHATIAN :
Cukup diisi pada bagian yang kosong dengan tulisan tangan sendiri dengan huruf balok / kapital !