SISTEM DOKUMENTASI MANUAL DAN ELEKTRONIK

  

SISTEM

DOKUMENTASI

MANUAL DAN ELEKTRONIK Anugrah Nurul Hudda S.Kep.,NS Perawat adalah sebuah profesi? Barangkali manakala pertanyaan ini patut kita ajukan bekerja melihat sebagian perawat hanya

mengikuti rutinitas semata. Datang, baca

laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil

sampel labolatorium kirim pasien ke radiologi, setelah , selesai duduk ngobrol sesama dan

teman. Lebih miris lagi saat perawat tidak tahu

kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim

kesehatan lain yang membutuhkan informasi

tentang pasien. Atau untuk mencari informasi

tersebut, perawat harus mencari- cari catatan

  

pendekatan yang digunakan dalam proses keperawatan

meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan

dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai dengan

pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan

teknologi yang kian pesat pada saat ini. Tenaga perawat

sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan

fungsi dan peran dituntut untuk dapat

mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya

dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam

merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai

Pe n g e r t i a n

  

S i s t e m D o k u m e n t a s i Ke p e r aw a t a n a d a l a h S i s t e m

y a n g m e n g a t u r c a t a t a n b a i k ter tulis m a u p u n

la y a n a n elektronik y a n g m e n g g a m b a rka n d a p a t ke p e ra w a ta n k e p a d a p a s i e n d a n

d i g u n a k a n s e b a g a i b u k t i b a g i t e n a g a y a n g

P e d o m a n p e n y i m p a n a n doku mentasi Klien :

  1 . C a t a t a n y a n g b e r i s i h a s i l p e m e r i k s a a n d a r a h a t a u p ro d u k d a r a h h a r u s d i p e r t a h a n k a n s e l a m a - l a m a n y a ( h a r u s d i s i m p a n s e l a m a n y a ) 2 .

Catatan P ri me r Kl i e n (catatan d ok te r, catatan

p e r aw a t, ko n s u ltasi, re s u m e d a n p e m b e rita h u a n ke m a t i a n ) d i s i m p a n s e l a m a 1 0 t a h u n 3 .

S e k u n d e r d o k u m e n ( m i s a l : h a s i l p e m e r i k s a a n

d i a g n o s t i k , c a t a t a n p e n g o b a t a n ) d i s i m p a n s e l a m a 6 t a h u n

  

D o k u m e n t a s i ke p e r aw a t a n M a n u a l

PENGERTIAN : DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL ADALAH DOKUMENTASI ATAU CATATAN TENTANG LAYANAN KEPADA KLIEN YANG DIKERJAKAN ATAU DITULISKAN PADA

KELEBIHAN DOKUMENTASI MANUAL ADALAH :

  1 . DAPAT DIKERJAKAN OLEH SIAPA SAJA/ TIDAK MEMERLUKAN KETRAMPILAN KHUSUS 2 . TIDAK PERLU MEMPELAJARI CARA KERJA SUATU ALAT ATAU BENDA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGERJAKAN

KEKURANGAN DOKUMENTASI MANUAL

  1 . MEMERLUKAN WAKTU YANG LAMA SAAT PENULISAN 2 .

  DIAGNOS A KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN DAPAT BERVARIASI DISEBABKAN KURANG KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGANALISA 3 .

  SERING SULIT DIBACA/ DAPAT SALAH ARTIKAN SEHINGGA HANYA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK SATU ORANG PADA SATU WAKTU 4 . LEBIH SULIT DIANALISIS UNTUK KEPERLUAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK

  PENGERTIAN SEGALA SESUATU (CATATAN) YANG DITULISKAN SECARA ELEKTRONIK, MENGGAMBARKAN LAYANAN KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA KLIEN DAN DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAI BUKTI BAGI TENAGA BERWENANG

  DATA KEPERAWATAN YANG DAPAT DIBUAT DALAM BENTUK ELEKTRONIK

  o P e n g k a j i a n o Pe ru m u s a n Dia g n os a Ke p e ra w a t a n o P e r e n c a n a a n Ke p e r aw a t a n o P e l a k s a n a a n Ke p e r aw a t a n o C a t a t a n Pe r ke m b a n g a n d a n E v a l u a s i o S i s t e m p e m b ay a r a n o D i s c h a r g e p l a n n i n g o o CEPAT

  M a m p u m e n a m p i l k a n d a t a y a n g d i p e r l u k a n s e c a r a c e p a t o

  DAPAT DIANDALKAN m u d ah m e n e m u kan D ata yan g kita b u tu h kan , h a n y a d e n ga n m e n e kan to m b o l m a ka se lu ru h d a ta ny a a ka n m u n cu l o

  KEMAMPUAN MENYIMPAN DATA

KEUNTUNGAN DOKUMENTASI ELEKTRONIK

  1 . D a p a t m e n g u r a n g i t u g a s - t u g a s p e r aw a t ( t u g a s a d m i n i s t r a s i d a n p e m a n t a u a n b e r u l a n g ) 2 . M e n i n g k a t k a n w a k t u y a n g t e r s e d d i a u n t u k m e m b e rika n p e ra wa ta n la n g s u n g ke p a d a K lie n

  Ko m p u t e r m e m b a n t u m e n g u r a n g i ke s a l a h a n , m e n s t a n d a r k a n re n c a n a a s ke p, m e n i n g k a t k a n ke p u a s a n d a n p ro d u k t i f i t a s ke p e r aw a t a n M e n i n g k a t k a n p e r b a i k a n k u a l i t a s Pe n g a m b i l a n ke p u t u s a n a k a n l e b i h c e p a t 3 . 4 . 5 . HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGEMBANGAN DOKUMENTASI BERBASIS TEHNOLOGI KOMUNIKASI : 1 . C a t a t a n ke s e h a t a n e l e k t ro n i k k l i e n y a n g d i s i m p a n s e c a r a e l e k t ro n i k h a r u s d i b aw a h p e n g a m a n a n ke t a t C a t a t a n h a r u s k m p re h e n s i f , a k u r a t , t e p a t w a k t u d a n j e l a s m e n g i d e n t i f i k a s i p e m b e r i p e r aw a t a n E n tri d a ta h a r u s d ila ku k a n o r a n g y a n g m e la k s a n a ka n p e r a w a ta n b u k a n s ta f la in n y a .

  M a s u k a n d a t a y a n g d i b u a t s c r e l e k t ro n i k d i a n g g a p s e b a g a i b a g i a n p e r m a n e n d a r i re k a m a n d a n t i d a k 2 .

  3 .

  4 .

  Ke b i j a k a n l e m b a g a y a n g m e n g g u n a k a n p e n go l a h a n d a t a s e c a r a e l e k t ro n i k , y a i t u :

  1 . M e n go re k si bila te rja d i ke sa la h a n d a la m d oku m e n t a s i a ta u jik a te rla m b a t m e m a s u k k a n d a ta M e n c e g a h p e n g h a p u s a n i n f o r m a s i 2 . 3 . M e n g i d e n t i f i k a s i p e r u b a h a n d a n u p d a t e c a t a t a n 4 . M e l i n d u n g i ke r a h a s i a a n i n fo r m a s i k l i e n 5 . P ro s e s d o k u m e n t a s i m e n g g u n a k a n c a m p u r a n m e t o d e e l e k t ro n i k d a n ke r t a s B ac k -u p k l i e n i n fo rm as i 6 . 7 . S a r a n a d a l a m h a l ke g a g a l a n s i s t e m

  Pe d o m a n y a n g d a p a t d i g u n a k a n o l e h Pe r aw a t d a l a m m e n g g u n a k a n elektronik d o k u m e n t a s i

  1 . T i d a k p e r n a h m e n g u n g k a p k a n a t a u o r a n g l a i n m e n g g u n a k a n n o. P r i b a d i m e n g i z i n k a n

  (p as swo rd ) 2 . M e n g u b a h p a s s wo rd p a d a i n t e r v a l y a n g s e r i n g d a n t e rat u r (s e s u ai ke b i j ak an ) M e m i l i h p a s s wo rd y a n g t i d a k m u d a k d i u r a i k a n d a n m e l a k u k a n l o g o f f b i l a t d k m e n g g u n a k a n s i s t e m M e n j a g a ke r a h a s i a a n s e m u a i n f o r m a s i M e n g g u n a k a n s i s t e m h a n y a p a d a l ay a n a n a k s e s y a n g 3 . 4 . 5 .

L a n j u t a n P e d o m a n m e n g g u n a k a n dokumentasi elektronik...

  6 . M e l a k u k a n a k s e s h a ny a p a d a i n f o r m a s i K l i e n y a n g d i p e r l u k a n u n t u k m e m b e r i k a n p e l ay a n a n ke p e r aw a t a n p a d a k l i e n t s b 7 . M e n g a k s e s i n f o r m a s i k l i e n u n t u k t u j u a n s e l a i n m e m b e r i k a n a s u h a n ke p e r aw a t a n m e r u p a k a n

KEPERAWATAN

  

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,

Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) a. Brevity Brevity sadalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

  Legidibility b.

  Legidibility yaitu mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

  Accuracy c.

  Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium