UPDATE BREAST CANCER MANAGEMENT DIAGNOSTIC AND TREATMENT

Muchlis Ramli

Divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah FK Universitas Indonesia

Pendahuluan

banyak dipakai saat ini disamping sitologi. Ketepatan mamografi sampai 85-90% dan

Kanker payudara merupakan problema sitologi 95-98%. Dengan prosedur “ Triple kesehatan yang penting pada wanita. Di AS

diagnostic “ yang saat ini banyak dipakai 1 dari 8 wanita (12.5%) dalam perjalanan

dinegara maju; memberikan kemudahan hidupnya akan menderita kanker payudara

dalan menegakkan diagnosis definitif pre atau 30% sari semua kanker yang ada pada

operatif,karena ketepatannya sudah terbukti wanita. Dengan angka kematian no.2 pada

sama dengan histopatologis. wanita AS setelah kematian akibat kanker

Pemakaian mamografi telah dapat paru atau 3.4%. Glabocan 2008 di AS

menemukan kasus dini sampai yang tidak insiden kanker payudara 76.7/100.000/tahun

teraba,tetapi pada mamografi menunjukan dengan angka kematian 14.7/100.000/tahun.

gejala2 keganasan (non palpable mass). Sedangkan di Indonesia insiden kanker

Di Eropa penggunaan screening mamografi payudara menduduki peringkat pertama

menurunkan angka kanker pada wanita. (Glabocan 2008)

(Belanda)

telah

mortalitas kanker payudara sampai 50% mencatat

atau 72 % pada wanita usia 35-65 tahun 36.2/100.000/tahun,dengan angka kematian

dan 50-65 tahun.

18.6/100.000/tahun : yang berada dalam Didalam pengobatan yang bertujuan stadium lanjut > 50%.

untuk eradiksi kanker dan peningkatan Insiden kanker payudara ini baik di

kualitas hidup; telah terjadi perkembangan Indonesia maupun di luar negeri (Eropa-AS)

yang cukup pesat pula dengan diketahuinya cenderung meningkat. Kemajuan dalam

faktor prognosis (yang mempengaruhi bidang teknologi dan biomolekuler,serta

survival rate dan disease free interval dan berdasarkan hasil studi berbagai trials ; telah

dikenali pula beberapa faktor prediktif yaitu terjadi perubahan dalam arti kemajuan

faktor yang mempengaruhi atau menentukan dalam semua aspek penatalaksanaan

respon terapi. Dan dengan diaplikasikan kanker payudara.Untuk diagnostik ; memang

dalam praktek klinis; pengobatan kanker diagnostik difinitif hanya diperdapat dengan

payudara dapat dilaksanakan dengan lebih satu2nya

akurat dan tepat dengan hasil terapi berupa histopatologi.

prognosis yang lebih baik dalam arti kata Pemeriksaan lain,mulai pemeriksaan

survival rate,disease free interval dan fisik,mamografi,ultrasonografi,sitologi

kualitas hidup serta apakah diperlukan mempunyai

pembedahan yang radikal,radikal modifikasi dibandingkan gold standard. Mamografi

atau breast conserving treatment ; apakah merupakan tool diagnostic yang paling

dengan single modalitas pembedahan atau

- Her 2 new

kemoterapi, hormonal terapi) atau suatu kasus sudah in operabel yang hanya

yang masing-masing memerlukan terapi sistemik untuk paliatif

- TNBC ;

mempunyai sifat-sifat biologis yang saja ; sudah dapat ditentukan sebelum terapi

terapi sistemik definitif diberikan atau begitu diagnosis dan

berbeda

dan

khemotherapy atau hormonal terapi stadium penyakit ditegakkan.

sudah dapat ditentukan dari awal apa Dengan kemajuan teknologi dan

jenisnya. Disinilah terjadinya pergeseran biomolekuler tadi dari sisi penemuan

therapy yang selama ini diterapkan penyakit,semakin dapat ditemukan kasus-

Protokol “ Taylared kasus yang dini ; sejalan dengan itu disisi Treatment “ kearah “Personalized pengobatan,terapi bedah radikal semakin

berdasarkan

berubah menjadi terapi bedah yang

Treatment “

sederhana atau terbatas dan terapi single

I. PROSEDUR DIAGNOSIS :

modalitas bedah berubah menjadi era terapi kombinasi dengan modalitas lain.

Satu-satunya cara diagnosis emas (gold Dalam perkembangan terapi bedah ; standard) pada kanker

payudara sejak 1995 dalam bidang surgical oncology

pemeriksaan dikenal apa yang dinamakan “ sentinel node

hanyalah

dengan

biopsi “. Dengan mendasarkan sifat-sifat histopatologi,dengan ini diketahui jenis

biologi tumor dalam pola penyebaran secara histologinya (type),sub typenya dan lymphogen ; dan dengan mempergunakan

grading seluler dan grading intinya. lympho scintigraphy pre operatif serta intra

Tetapi banyak cara lain yang operatif dengan “ blue dye “ dapat dideteksi

dapat mengarahkan diagnosa kepada stasion

; mulai dari lymphogen itu yaitu “ sentinel node “ tadi.

pemeriksaan fisik yang disertai terlebih Apabila pada pemeriksaan histopatologi

dahulu dengan riwayat penyakit dan sentinel node negatif ; diseksi axilla dapat

analisa faktor-faktor resiko. Mula-mula dihindari,sehingga komplikasi keterbatasan

50-75% kanker payudara diketahui oleh gerak serta lymphoadenoma lengan yang pemeriksaan sendiri payudara oleh sangat ditakuti dapat dihindari.

penderita.

Dalam upaya rehabilitas,khususnya untuk

tindakan radikal dikenal pula “ terapi bedah

rekonstruksi “ payudara ; yang banyak

MAMOGRAFI

dipakai saat ini adalah TRAM Flap atau Terjadi perubahan dramatis dalam Deltopectoralis Flap.

diagnosa ini pada awal tahun 1980 Demikian pula dengan kemajuan

an,dimana peran mamografi semakin dalam biomolekuler,saat ini sudah dapat

populer ; dengan tehnik ini dapat menentukan terapi adjuvant/neoadjuvant

menemukan masa tumor yang sangat apa yang akan diberikan dalam upaya

kecil yang sukar/tidak teraba secara memperbaiki prognosis penyakit. pemeriksaan fisik.

Saat ini pemeriksaan ER,PR,Her 2 neu, Program screning mamografi membagi atau mengklarifikasikan ca

populer,sehingga mamma dalam kelompok:

inipun

semakin

berdampak kepada hasil terapi dan mortalitas serta morbiditas yang semakin

- Luminal A

rendah.

- Luminal B

Screning mamografi di Utrecht dan Ketepatan mamografi saaat ini dapat Neymegen di Negara Belanda membuktikan

mencapai 85-95% pada tumor tang teraba. bahwa wanita usia 50-65 tahun (utrecht) dan

Pada wanita muda,dibawah 35 tahun tidak wanita usia 35-65 tahun (Neymegen) ;

dianjurkan oleh karena kepadatan jaringan terjadi

payudara sehingga sukar menilai tanda payudara 70% dan 50% dan menurut Devita

mayor & minor untuk keganasan itu. Jadi akan terjadi penurunan mortalits 30-40%

mamografi lebih baik untuk wanita yang usia pada wanita diatas 50 tahun yang dilakukan

pertengahan atau lebih tua. Setelah ada screening mamografi.

mamografi ini dan dikerjakan pada wanita Diagnosis

yang mengeluh payudara ; penemuan non mempunyai

imaging

mamografi,

palpabel mass semakin tinggi 20-40. kecurigaan kanker payudara, yang dibagi dalam tanda-tanda mayor dan tanda minor.

ULTRASONOGRAFI : Penggunaan

ultrasonografi ; dapat Tanda mayor atau primer :

 Kepadatan lesi atau tumor dengan membedakan lesi padat (solid) atau lesi kistik atau variasi antara keduanya

batas permukaan yang irreguler dan

Pada pemeriksaan kabur makin ketengah semakin padat

(campuran).

ultrasonografi ini sulit membedakan lesi jinak dibandingkan bagian tepi.  Tepi bayangan tumor memberi atau ganas ; namun dapat membuat

kecurigaan ganas apabila : gambaran menyebar “ speculated “

secara radier ataubayangan bulat - bentuk lesi yang irreguler (poly kecil berupa satelit dari tumor.

kadang disertai  Adanya gambaran mikro kalsifikasi

murph)

yang

gambaran spekular spesifik didalam tumor kadang

- ekkostructur tifak homogen kelihatan menyebar “ scatered “

bayangan hipoehoik  Perbedaan ukuran tumor pada

- terdapat

dibawah nodul(acoustic shadow) mamografi dibidang klinis.

sedangkan lesi jinak memberi gambaran : Gambaran klinis ukurannya jauh lebih besar dari gambaran mamografi.

- nodul bisa hipo atau hiper ehoik berbentuk bulat atau oval dengan Tanda minor atau sekunder :

ekkostructur yang teratur dan o Adanya

hiperehoik dibawah payudara

nodul,disertai dua kali bayangan o Vaskularisasi yang bertambah dan

hipoehoik dikedua samping nodul. asimetri

- Jaringan lemak sub kutis masih o Kepadatan asimetri pada kedua

normal

mamografi dan o Struktur jaringan fibroglanduler yang

payudara

Kombinasi

dikatakan dapat tidak teratur disekitar tumor

ultrasonografi

akurasi ketepatan o Pembesaran kelenjar getah bening

mempertinggi

pemeriksaan. Akhir-akhir ini berkembang axilla pada mamografi terutama

pula ultrasound (sonografi) dan dopler, dengan ukuran lebih dari 1 cm.

dimana dapat mendeteksi kemungkinan o Perubahan ketebalan lapisan lemak

neovascularisasi, yang sub kutis atau dibagian bawah

adanya

memperbesar kemungkinan adanya payudara.

proses keganasan.

MRI (Magnetic Resanance Imaging) merupakan prosedur rutin dinegara Keterbatasan akurasi mamografi pada

maju, seperti Eropa & Jepang. pemeriksaan payudara wanita usia lebih

Kemajuan lain dalam aspek muda yang lebih dens (padat)dapat

diagnosis ini adalah dengan semakin diatasi dengan mempergunakan MRI.

tingginya non palpable mass sebagai Dengan MRI ini dapat ditemukan lesi-lesi

penggunaan yang kecil pada payudara yang

hasil

langsung

mamografi,telah diupayakan cara untuk densitinya tinggi ( usia muda )

mendapatkan sample tissue (specimen) tumor payudara untuk pemeriksaan

SITOLOGI

histopatologi dengan “ guided biopsy Fine needle aspiration biopsi (FNAB)/

dengan utrasonography atau dengan Biopsi Jarum Halus.

alat “Streotactic –mamografi “ . Pemeriksaan

Kesemuanya pemeriksaan diatas,harus pemeriksaan sitologi dimana spesimen

ini

adalah

didahului oleh pemeriksaan fisik yang yang diperiksa diambil dengan aspirasi

teliti dan ligeartis) ( Pemeriksaan ligeartis jarum halus (no.22). Yang dinilai dari

terlampir).

sitologi ini adalah sel sendiri,sitoplasma Pada pemeriksaan klinis,untuk tumor dan inti. Ketepatan pemeriksaan sitologi

yang kecil kecurigaan pada keganasan ini 89-95% ditangan yang ahli. Biopsi

apabila

jarum ini dapat pula dilakukan dengan “  Tumor terdapat pada suia core needle biopsy “ disini didapat

pertengahan > 35 tahun spesimen jaringan yang dapat diperiksa

 Tumor relatif tumbuh lebih cepat secara histopatologi. Tetapi jarum “ Core

 Disertai adanya factor resiko needle “ ini lebih besar dan dapat

 Pada pemeriksaan,tumor tidak menimbulkan trauma lebih besar

tegas,dengan daripada FNAB misalnya perdarahan.

berbatas

padat keras ; “ Triple diagnosis “ yaitu pemeriksaan

konsistensi

permukaan tidak rata. klinis yang

teliti ; pemeriksaan  Disertai adanya discharge serous mamografi dan FNAB (cytology). Apabila

sanguinous dari nipple pemeriksaan

 Disertai pembesaran KGB axilla ganas,pemeriksaan mamografi juga

klinis

curiga

yang teraba secara klinis menyatakan adanya keganasan dan

 Disertai adanya dimpling ataupun cytology

“ nipple retracted “ keganasan,maka

juga

menyatakan

 Adanya ulcerasi pada nipple pemeriksaan ini sama dengan gold

standard. Jadi apabila Triple diagnostik Untuk kasus kanker payudara yang positif ; berarti terapi difinitif dapat

lanjut baik local lanjut maupun lanjut dilakukan.

dengan metastase mudah dikenali Apabila salah satu faktor dalam

secara klinis yaitu dengan ditemukannya triple diagnostik tidak menunjukan

tanda lanjut criteria in opreabelitas keganasan,diagnosa histopatologi perlu

Haagensen,sbb :

ditegakkkan intra operatif dengan potong

1. Terdapat odema luas pada beku

(Frozen

section). Hal ini

kulit payudara (melebihi

STADIUM KANKER

payudara)

PAYUDARA.

2. adanya nodul+ satelit pada Penentuan stadium ini sangat penting kulit payudara sebelum melakukan tindakan definitive 3. kanker

payudara

jenis

setelah diagnosa ditegakkan. Dengan mastitis karsinoma losa penentuan stadium ini,berarti diketahui 4. terdapat nodul para sternal besarnya tumor,ekstensi tumor apakah 5. terdapat nodul supra sternal masih lokal,sudah keregional atau sudah 6. adanya odema lengan bernetastase ; yang sangat berguna 7. adanya metastase jauh dalam menentukan pilihan terapi. 8. terdapat dua dari tanda-tanda

locally advanced Berbagai macam cara penentuan - ulcerasi kulit

stadium penyakit kanker payudara ini a.l :

- odema kulit

1. Steinthal (1905)

- tumor terfixir pada dinding 2. Manchester (1940) torak 3. Haagensen dan Stout (1943)

- kgh axilla dengan diameter 4. Portmann Clasification (1943) > 2.5 cm

5. TNM

system, pertama kali diperkenalkan oleh Denoix (1943)

- kgb axilla melekat satu dan dipopulerkan oleh UICC (1958) sama lain

dan American Joint Committee on Cancer AJCC (Uinion International

Didalam aspek diagnostic ini ; memang Contra in Cancer) diagnostic baku emas ( Gold Standard) Klasifikasi TNM system UICC/AJCC ini adalah tetap histopatologi ; namun saat ini menjadi pegangan dalam dengan

kemajuan

biomolekuler

klasifikasi stadium kanker payudara, oleh pemeriksaan

imunohistokimia

yang

karena lebih memperlihatkan ketepatan merupakan bagian dari “ Prognostic dan dalam group ekstensi tumor yang Prediktif Factor “ yaitu terutama

mempunyai nilai-nilai prognostik dan pemeriksaan ER,PR,Her 2 New (Ki 67 lebih bermakna dalam penentuan jenis dan topoisamerase) sudah

TNM system yang dipakai saat ini adalah diberikan.

adjuvant/neoadjuvant

yang

akan

tahun 2002 ; yang dibandingkan dengan TNM system sebelumnya terdapat

Dalam hal ini kanker payudara dapat beberapa perubahan atau perbaikan

dibedakan dalam : dibandingkan dengan yang sebelumnya

Golongan Luminal A

a.l :

1. Mikrometastase dibedakan antara “ Luminal B

isolated tumor cell “ berdasarkan ukuran dan histology

aktifitas Her 2

keganasan.

TNBC (Triple Negative Breast Cancer) 2. Memasukan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohitokimia atau pemeriksaan molekuler

3. Klasifikasi mayor pada staus kgb Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada tergantung pada jumlah kgb aksila

putting tanpa adanya tumor. yang positip dengan pewarnaan HE

atau imunohistokimia. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya 4. klasifikasi metastase pada kgb

tumor dikelompokan sesuai dengan infraklavukula ditambahkan sebagai

ukuran tumornya.

: Tumor dengan ukuran diameter 5. Penilaian metastae kgb mamaria

interna berdasarkan ada atau terbesarnya 2 cm atau kurang. tidaknya metastasis pada kgb aksila.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 KGB mamaria interna positip secara

cm atau kurang.

mokroskopis yang terdeteksi melalui T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari sentinel node dengan menggunakan

0,1 cm sampai 0,5 cm. limphosinigrafi tapi pada pencitraan

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari dan klinis negati diklasifikasikan

0,5 cm sampai 1 cm.

sebagai N1 metastase secara T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari makroskopis pada kgb mamaria

1 cm sampai 2 cm.

interna yang terdekteksi secara

: Tumor dengan ukuran diameter pencitraan (kecuali lymphasintigrafi)

atau melalui pemeriksaan fisik terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5

dikelompokkan sebagai N2 jika tidak

cm.

terdapat metastase kgb aksila,kalau

: Tumor dengan ukuran diameter ada meta kgb aksila dikelompokkan

terbesar lebih dari 5 cm. sebagai N3.

: Ukuran tumor berapapun 6. metastase pada kgb supraclavicula

dengan ekstensi langsung ke dinding dikelompokkan sebagai N3

dada atau

kulit.

TNM System

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak Klasifikasi Stadium TNM ( UICC / AJCC )

termasuk otot pektoralis. 2002. T4b : Edema ( termasuk peau Stadium kanker payudara ditentukan d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada berdasarkan

kulit yang

UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai terbatas pada 1 payudara. berikut : T4c : Mencakup kedua hal diatas.

T = ukuran tumor primer

T4d : Mastitis karsinomatosa. Ukuran T secara klinis , radiologis dan

mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

N = Kelenjar getah bening regional.

Tx : Tumor primer tidak dapat

Klinis :

dinilai. T0

: Kgb regional tidak bisa dinilai ( primer.

: Tidak terdapat tumor

telah diangkat sebelumnya ). Tis

: Karsinoma in situ.

: Tidak terdapat metastasis kgb. Tis(DCIS)

: Ductal carcinoma in situ. Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.

N1 : Metastasis ke kgb aksila

: Ada metastase jauh ipsilateral yang mobil.

II. PENGOBATAN KANKER PAYUDARA

Tujuan pengobatan kanker payudara N2

: Metastasis ke kgb aksila adalah untuk mendapatkan : ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran kgb mamaria - Kesembuhan yang baik (cure rate interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya

yang tinggi) dalam arti kata metastasis ke kgb aksila.

disease free yang panjang dan sekaligus overall survival yang

N2a : Metastasis pada kgb aksila panjang pula dan

terfiksir atau berkonglomerasi atau - Kwalitas hidup penderita yang

melekat ke struktur lain.

setinggi2nya.

kalanya dapat mamaria interna ipsilateral secara klinis

N2b : Metastasis hanya pada kgb

dicapai,disini sifat terapi dinamakan “ *dan tidak

kuratif “ dan ini umumnya pada stadium terdapat metastasis pada kgb aksila.

dini (early stage).

N3 : Metastasis

Adakala tujuan itu tidak tercapai infraklavikular ipsilateral dengan atau

pada

kgb

semua,kesembuhan dalam arti kata tanpa metastasis kgb aksila atau klinis

disease free tidak tercapai atau tidak ada terdapat metastasis pada kgb mamaria

dalam arti kata penyakit tetap ada dalam interna ipsilateral

tubuh penderita,tapi yang ada dan harus klinis ) dan metastasis pada kgb aksila ;

diusahakan adalah perbaikan kwalitas atau metastasis pada kgb supraklavikula

hidup ; pengobatan ini dinamakan “ ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

paliatif “

pada kgb aksila /mamaria interna.

tujuan kuratif N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular

Untuk

mencapai

khususnya dan pengobatan pada ipsilateral.

umumnya perlu ditentukan pilihan terapi yang tepat,dan ini melalui :

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

1. Analisa dari berbagai factor yang dinamakan “ factor prognosis “

2. melaksanakan diagnostik dan supraklavikula.

N3c : Metastasis

secara multi disiplin,komprehensif,propor

Catatan : *Terdeteksi secara klinis : sional dan bertanggung jawab terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

untuk kepentingan penderita secara imaging (diluar limfoscintigrafi ).

1. Faktor Prognostik Kanker Payudara

M : (Metastasis jauh)

adalah setiap Mx

Prognostic

factor

: Metastasejauhtidak diketahui pengukuran atau nilai yang ada pada saat diagnosa atau pembedahan dan itu

Mo : Tidak ada metastase jauh berhubungan dengan “ disease free

“masa bebas tumor atau over all survival dalam menentukan pilihan terapi yang (harapan hidup) ; tanpa pemberian atau

tepat. Disamping dapat digunakan dalam sebelum pemberian adjuvant terapi.

menentukan pilihan terapi, prognostic Dalam era kemajuan iptekdok dan

faktor, juga dapat dipergunakan untuk : biomolekuler ini factor prognosis ini dibagi

mengerti perjalanan dalam :

 Dapat

penyakit kanker

I. Factor tumor : (Tumor related  Untuk memprediksi hasil terapi factors)

yang diperdapat Terdiri dari :

 Untuk merencanakan intervensi stadium,histology/sub

selain dari terapi bedah histology,grading,status receptor

type

 Untuk

memperjelas dalam

pemberian “ inform concens “ biochemical

hormonal,

 Untuk menjelaskan kemungkinan marker,oncogen

variasi dari hasil terapi expression dsb.

Hal lain yang juga sering dikaitkan

prognosis factors)

II. Faktor penderita (Patient related

dengan

factor

adalah“predictive

factor” yang

sebagai factor-factor Usia,gender,ras,genetic,ba

didifinisikan

pengukuran yang berhubungan dengan ckground,immune

respons terapi atau tidak respon dsb

status

terhadap sesuatu jenis terapi.

III. Faktor lain yang berhubungan

dengan terapi

 Faktor Stadium :

- pengobatan terdahulu

berdasarkan TNM ( - kelengkapan

Stadium

Tumor,Node,Metastase) - SDM (dokter)

 Diameter/ukuran Tumor Perlu ditentukan dengan tepat dan

Dalam pembagian yang lain faktor akurat baik secara klinis ( cT) atau prognosis dibedakan pula :

secara patologi pT, dapat pula secara

1. Klasik atau Generasi Pertama imaging (USG atau mamografi). - kelenjar getah bening,grading

Dalam hal ini berbagai penelitian telah histology,ukuran tumor,ER/PR

melaporkan

bahwa besarnya T

2. Generasi Kedua : berbanding lurus dengan keberadaan -

kgb axilla yang mengandung metastase TLI,SPF,DNA Ploidey,KI67

Derajat

proliferasi

(Carter C ; 1989, tabel 1) demikian pula -

Oncogen,Protooncogen,tumor penelitian Haagensen (1971, tabel 2) supressor gene

dan Rozen & Grosham (1990, tabel 3 Gene C myc,Ras,p53,Cerb B2

)Sehubungan dengan survival rate ; (Her 2 Neu)

besarnya T juga berbanding terbalik - Protases & extra cell matrix :

dengan lama harapan hidup (tabel 4) Cathepsin D,angiogenesis dsb

semakin besar T,prosentase 5 tahun Dengan suatu pengkajian yang baik dari

harapan hidup semakin rendah. semuanya faktor-faktor prognostik ini

akan memberikan harapan yang baik

Tabel 1 :Angka kejadian metastasis KGB Tabel 3 : Ukuran Tumor aksila/T

Semakin besar tumor (T) kemungkinan T (cm) % KGB aksila

KGB mengandung metastase semakin mengandung

meningkat

metastasis T (Tumor Chance of < 0,5

axillary node 0,5 - 20,6

2 - 60.0 cm

cm (Rozen & Groshen 1990) Carter C,Allen C,Handerson D : Relative of tumor size,lymphnode and survival in 24.740 breast cancer cases Cancer 1989,63.181

Figure 1 : Ukuran Tumor (T) dan 5 tahun harapan hidup

Ukuran KGB

T (cm)

Ukuran Tumor

Semakin tinggi T harapan hidup 5 tahun menurun. Untuk tumor kurang dari 0,5 cm harapan hidup 5 tahun sangat bagus baik dengan KGB negatip mapun KGB positip 1-3.Kemungkinan untuk survival memburuk pada kedua grup dengan meningkatnya ukuran tumor.  Status N Status N dapat diketahui dengan berbagai cara antara lain :

- Pemeriksaan klinis

- Imging

Dari sini dapat ditarik kesimpulan bahwa sonografi)

(mamografi

semakin besar T dan semakin banyak - Diseksi

kgb axilla yang (+), memperlihatkan pemeriksaan histopatologi

prognosa semakin buruk. Demikian pula - Sentinel node (bluedye &

et all 2000 ; 99mTc labeled dari probe)

laporan Harris

memperlihatkan bahwa status N sangat Ternyata bahwa status N yang

berperan terhadap prognosis. ditentukan secara klinis mempunyai nilai kesalahan yang cukup tinggi yaitu

Tabel 5 : Status KGB dan 10 tahun berkisar 25-30% (Haagensen & Cooley

harapan hidup

1969) baik dalam false positive maupun false negatif, dibandingkan dengan gold

- Node negative 72-80% standard histopatologi. Berdasarkan ini

- 1-3 positive node 50-65% sampai pada pertengahan tahun 1990

- > 4 positive node 13-27% an ; merupakan suatu keharusan pada early breast cancer melakukan diseksi

(Harris et all 2000) kgb

histopatologis. Karena ia berguna

tahun1990an sekaligus untuk diagnostik ekstensi

Pertengahan

pemeriksaan sentinel node untuk tumor dan perkiraan prognosis kanker

popular,walaupun payudara

payudara

mulai

sampai tahun 2001 masih merupakan tidaknya terapi adjuvant baik kemoterapi

studi phase II. Pemeriksaan sentinel maupun radiasi.

node ini dengan pemakaian bluedye dan Fisher

radionuclear labeled (99mTc labelled) prognosis kanker payudara yang

melaporkan

dapat menyimpulkan bahwa early breast dioperasi

cancer dengan sentinel node negative sehubungan dengan ukuran T dan status

mastektomi

radikal

tidak memerlukan diseksi axilla dan N axilla sbb.

apabila sentinel node positif,diseksi axilla harus dikerjakan ( Sacchni 2001).

Tabel 4 : 5 years survival rate Penelitian di RS Kanker Dharmais berdasarkan status T & kgb axilla

Harjono.S yang juga dalam phase I Ukura

hasil ketepatan nT

Axilla Total

pemeriksaan sentinel node.

0 1-3

2 102/83 42/71 21 > 165/7  Histopatology : type ; sub type dan

67 8 grading

2-5 331/75 165/6 146/ 642/6 Sakamoto 1967 telah melaporkan

3 33 2 penelitian 10 ysr untuk 936 kasus kanker >5

106/75 74/54 118/ 298/4 payudara bahwa type, sub type dari

21 8 kanker payudara berperan dalam 539/76 281/6 285/

menentukan prognosis, 10 ysr. Untuk

2 31 carcinoma non invasive (insitu) 91,7% dan untuk type yang invasive berkisar antara 56,7% s/d 73% dengan jenis 2 31 carcinoma non invasive (insitu) 91,7% dan untuk type yang invasive berkisar antara 56,7% s/d 73% dengan jenis

Paget’s 87,5%.

paling baik yaitu 81,3% sedangkan

CIH (1956- 1965)

Klasifikasi

Jumlah

10 tahun harapan 10tahun

Kasus

hidup

harapan hidup

I.Non infiltrating

carcinoma Ductal Lobular insitu

Tabel 6. 10 Tahun harapan hidup dengan klasifikasi histologi.

II. Infiltrating carcinoma

A. Common type

56,7 Medullary tubular Scirhous

B. Special type Mucous

36 27 75,0 Medullary with lymphoid

16 13 81,3 infiltration Lobular

14 11 78,6 Squamous cell

1 0 0,0 Carcinosarcoma

0 0 - Paget’s

Number of cases followed up for more - Tanpa memerlukan therapy than 10 years.

adjuvant systemic Disamping

- Tapi ada pula yang type/subtype tertentu diperlukan terapi

menganjurkan therapy yang sesuai :

mastektomi,karena bersifat

A. Ductal carcinoma insitu multi centrisiti. - Secara klinis biasanya kecil

B. LCIS

- Tergolong

ini mempunyai invasive (non invasive)

bilaterally dan - Sembuh dengan terapi

multicentrucity yang tinggi ( locoregional saja

25% -50%)

- Dianjurkan

- Jenis ini umumnya ditemukan adalah

therapinya

sudah dalam stadium locally mstektomi

multiple kontralateral ,dan

: radiasi & tindakan

- Terapinya

khemoterapi apabila mungkin nastektomi untuk jenis ini

bilateral

kemudian baru dioperasi. masih

- Prognosa buruk. kontroversi. - Namun

merupakan

 Hormonal Dependency atau faktor adapula

hormonal sangat * observasi saja,sampai

Respon

terapi

kadar reseptor diperlukan reeksisi kalau

dipengaruhi

oleh

estrogen dan progesteron. Perjalanan kambuh atau mastektomi

Penyakit yang lama,DFI yang panjang *pemberian

serta pola metastasis ke tulang atau soft kemoprevention

tissue (bukan visera) secara klinis tamoxifen insiden kanker

dengan

menggambarkan ketergantungan pada payudara pada wanita

hormonal atau identik dengan Er / dan / dengan LCIS (yang sudah

Pr yang positif; dengan demikian pada dieksisi) menurun sampai

umumnya memberikan respon terapi 56% lebih rendah dari

hormonal yang baik.

wanita dengan LCIS tanpa Er + Pr + -> respon rate sampai 75 % tamoxifen.

Er + Pr - -> respon rate sampai 50-60 % (Meric,Robinson,Henri).

C. Paget Disease Er – Pr + -> respon rate sampai 30-40 % - Apabila disertai dengan masa

tumor dibawah niple;operasi Er – Pr - -> respon rate sampai 5-10 % disesuaikan stadium klinis

Secara kwantitatif dikatakan bahwa TNM dapat berupa simple

meningkat dengan mastektomi + radiasi.

kadar

meningkatnya usia . Tumor dengan Er – - Apabila tidak terdapat masa

proliferasi dan tumor;

pertumbuhan tumor lebih agresif mastektomi saja. demikian juga angka kekambuhan tinggi.

D. Inflammatory carcinoma (Mastitis  Keadaan umum penderita dan usia karsinomatosa)

penderita.

- Gambaran klinis : tumor

2.1 Usia Penderita. dengan kulit yang memerah

Usia yang tua/faktor geriatrik dan hangat seperti tanda-

mempunyai pengaruh dan limitasi dari tanda infeksi.

tindakan terapi khususnya untuk - Gambaran histologis : terdapat

pembedahan dan khemoterapi. Di sisi emboli sel tumor pada sistem

lain berbagai penelitian mengatakan limfatik kulit.

bahwa respon terapi hormonal ada usia bahwa respon terapi hormonal ada usia

sebenarnya.

2.2.Sudah barang tentu penetuan Jadi keahlian disini ditentukan oleh : keadaan umum penderita dan penyakit

- Kemampuan ilmunya dalam yang

menyertai;

merupakan

pertimbangan untuk pemberian tiap jenis bidang surgical oncology terapi apakah bedah; khemoterapi,

Kesediaan diri dalam profesi ini secara berkesinambungan, jadi

hormonal terapi, radiasi, karena setiap profesinya tidak ngacak; semua

tindakan terapi empunyai side effect,

ingin ditangani.

komplikasi dan stress tersendiri. Jadi Dalam menentukan terapi kanker

indikasi berbagai jenis terapi seta timing payudara sekarang ini tidak cukup

pemberian terapi dipengaruhi oleh dengan menegakkan diagnosa pasti saja

keadaan umum penderita. dan menentukan stadium TNMnya ; tapi

 Peralatan dan Sarana semua factor-faktor prognostic dan predictive harus menjadi pertimbangan ;

Hal ini tidak kalah pentingnya dalam sehingga pada waktunya terapi yang

penetuan pilihan terapi. bersifat protokoler berdasarkan stadium

Sebagai contoh; BCT tidak akan dapat berganti kepada terapi yang bersifat “ dilaksanakan tanpa mempunyai sarana

personalized “ khususnya dalam terapi radiasi yang memadai; demikian pula

adjuvant/neoadjuvant.

tanpa punya sarana diagnostik yang

2. Pengobatan Kanker Payudara

baik. Misalnya mamografi.

Stadium Dini (Early Breast Cancer)

 Kemampuan Ahli Bedah.

T1,T2 ; N0,N1

Seorang ahli bedah umum misalnya yang menangani berbagai kausu-kasus

Prinsip pengobatan kanker payudara ini pembedahan yang umum mulai dari

adalah multidisiplin; yang modalitasnya trauma, peritonitis dll; tentu akan

terdiri dari :

canggung untuk melakukan tindakan radikal mastektomi, atau modified

1. Operasi (pembedahan) mastektomi ataupun BCT.

2. Radiasi

3. Khemoterapi

4. Hormonal terapi memerlukan penguasaan dasar-dasar

Tindakan operasi tumor ganas

5. (dan Imunoterapi) onkologi/dasar bedah onkologi dan tidak

Pada “early breast cancer” terapi pilihan itu saja tapi juga melaksanakan

adalah pembedahan,dengan atau tanpa pembedahan onkologi sebagian besar

terapi adjuvant atau kombinasi dengan waktu profesinya untuk kasus-kasus

yang lain. Pilihan terapi adjuvant atau bedah onkologi. Begitupula untuk kanker

kombinasi ditentukan oleh penilaian payudara ini. Berdasarkan hal ini Yoseph

faktor prognostik diatas khususnya Philch berpendapat bahwa : General

pemeriksaan imuno histokimia. surgeon is part timer Surgical Oncologist

dan dia mengatakan bahwa hanya Pada pembicaraan berikut akan dititik sedikit ahli bedah yang bekerja sebagai

beratkan pada terapi pembedahan beratkan pada terapi pembedahan

oleh karena lain yang terkait.

cancer;

mutilasinya,

dan tidak

menambah

care rate

Operasi.

dibandingkan dengan MRM Dikenal berbagai jenis operasi kanker

payudara; mulai dari :

Supraradikal mastektomi

- Suatu operasi yang lebih - Radikal mastektomi

radikal yang mendasarkan - Supra radikal mastektomi

bahwa KPD ini adalah - Modified radikal mastektomi

lokal” sepeerti - Simpel mastektomi (+ Radiasi)

“penyakit

pendapat Halsted. - Breast concerving treatment

- Tujuan untuk mencapai cure (operasi terbatas + radiasi)

rate yang lebih baik, namun - Sentinel node biopsi

tujuan ini pada penelitian berikutnya

tidak pernah

Radikal mastektomi

tercapai.

- Pertama kali diperkenalkan - Malah cure rate lebih rendah oleh Halsted (1884)

daripada radikal mastektomi - Operasi ini berupa operasi en

yaitu 69%, di mana radikal bloc dengan;

adalah 72% * mengangkat seluruh tumor

mastektomi

(perbedaan tidak significant). dengan jaringan payudara dengan

- Operasi ini seperti radikal kulit diatasnya.

mastektomi, ditambah dengan: * diseksi supraclavikula

* mengangkat m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.

* diseksi mammaria interna. * diseksi aksila LI, II dan III

- Operasi

ini kemudian ditinggalkan karena mutilasi

* biasanya disertai dengan skin yang sangat hebat dan grafting untuk penutupan luka.

prognosis tida - Terdapat 2 approach dalam

perbaikan

tercapai dengan nyata. operasi ini, yaitu:

* cara Halsted

Modified radikal mastektomi

- Operasi ini hampir sama * cara Willy Mayer

dengan

operasi radikal

perbedaannya - Operasi

pada m.pectoralis mutilasi yang cukup berat pula

hanya

mayor atau dan minor - Umumnya dipakai pada KPD

modifikasi radikal stadium I dan II

- Pada

mastektomi cara Patey: m - Cure rate 5 year survival rate

mayor tetap (OS) 70%, DFI 58%

pectorali

dipertahankan, dan - Akhir ini semakin kurang

m.pectoralis minor diangkat. dipakai pada early breast

Dengan

suatu keharusan,dan operasi yang (Madden) m pectoralis mayor dan

cara

Auchincloss

terbatas semakin banyak diminati. Dia monir ditinggalkan.

memberikan data sebagai berikut : - Cara ini dalam upaya tetap

Surgical procedure performed by the mempertahankan lokal kontrol

Memorial Sloan Kettering Cancer center yang baik dengan mutilasi

Breast service 1989 ; 1990 ; 1991 yang tidak sehebat pada

Patient radikal mastektomi.

No of % - Tapi operasi ini lebih sukar dan lam sedikt dibandingkan

dengan radikal mastektomi.

456 443 - Apabila dibandingkan hasil

MRM

(51) (45) dari radikal mastektomi dan

modifikasi radikal mastektomi

270 350 seperti yang dikemukan oleh

BCT (limited 264

(30) (36) Turner Cs adalah sama dalam

OS atau DFI.

dissection + radiotherapy)

Breast Conserving Treatment

- Terapi ini adalah primer

156 167 kombinasi operasi lokal yang

- Operasi dapat berupa :

892 974 * tumorektomi (lumpektomi),

*quadranektomi,pilihan tergantung - Dari hasil-hasil diatas dapat dari diameter tumor primer ; dan

dikatakan bahwa hasil terapi diikuti dengan diseksi axilla

radikal

mastektomi atau modifikasi radikal mastektomi

- Radiasi diberikan : 45-50

Breast Concerving Gy/25 frasi/5mg Booster 10-20 Treatment (BCT) untuk Early Gy/5-10 frasi/1-2 mg Breast Cancer adalah sama; - Operasi

tidak ada perbedaan yang batasan-batasan tersendiri. bermakna.Saat ini hampir …% Khusus untuk BCT mempunyai

payudara diobati persyaratan tersendiri (akan diuraikan

kanker

dengan BCT. kemudian). Kecenderungan akhir-akhir

- Walaupun hasilnya sama, ini seperti dikemukakan oleh DW Kinne

tindakan BCT dari SKMH New York bahwa operasi mempunyai kriteria tersendiri. radikal mastektomi klasik sudah semakin

untuk

ditinggalkan kecuali apabila memang

- Didalam

baika antara ahli bedah , Payudara PERABOI 1988

Protokol

Kanker

patolog dan ahli radoiterapi. BCT masih merupakan terapi

Dan sisi radioterapipun terdapat kontra alternatif,

indikasi untuk BCT ini, antara lain: terapi yang direkomendasikan

bukanlah suatu

sebagai suatu pilihan seperti - Pernah mendapat radiasi terapi sebelumnya dibagian

modifikasi radikal mastektomi. Dengan hasil terapi yang sama tersebut,

- Payudara yang terlalu besar - BCT dapat merupakan salah satu pilihan Skleroderma dan SLE

asalkan persyaratan BCT terpenuhi. - Tidak mungkin mendapatkan

radioterapi sarana tidak ada. Levatto mensyaratkan untuk BCT itu

Dari tulisan diatas dapat ditarik sebagai berikut :

kesimpulan bahwa aplikasi untuk radikal mastektomi ataupun modifikasi radikal

1. Penderita berkeinginan amstektomi tidaklah sesukar untuk BCT

2. Memenuhi syarat pembedahan yang mempunyai berbagai persyaratan.

3. Mempunyai sarana radioterapi yang baik

Diseksi Axilla

4. Dapat difollow up Apakah diseksi aksila pada operasi

Dari segi pembedahan; pertimbangan BCT ini baru dapat dilakukan apabila :

MRM atau BCT perlu sampai ke level 3 atau cukup sampai level 2 saja,ini sering

- Tumor (T ) kurang dari 3 cm

dipertanyakan.

- Ukuran Tumor dan ukuran Yang jells diseksi aksila ini mempunyai payudara sebanding

side effek yang kurang baik yaitu: - Lokasi juga turut menentukan,

menimbulkan untuk lokasi medial atau

1. sering

gangguan ROM (Range of feriver

sekali

akan

mation) sendi bahu yang memberikan bentuk yang tidak

dapat di hilangkan dengan baik.

- Untuk histopatologi ductal

fisioterapi. carsinuma in situ, angka

2. terjadinya odema lengan. Biasanya terjadi setelah 6

rekurensi tinggi; standart terapi bulan odema lengan ini

untuk ini ialah mastektomi. bertambah

besar Untuk ini BCT merupakan

kemungkinan kontra indikasi.

apabila,diseksi komplit - Tumro multiple, atau pada

sampai level 3,mendapat mamografi

terdapat

microkalsifikasi yang luas atau radiasi aksila ataupun kalau disertai infeksi.

multicentriscity,

BCT

Saat ini diseksi aksila hanya level merupakan kontra indikasi.

1 dan 2 untuk penderita stadium I dan - Dan merupakan keharusan

II,hanya 1% sampai 3% stadium I dan II pula adalah kerja sama yang

memperlihatkan keterlibatan level 3 tanpa mengenai leverl 1 dan 2

Dilakukan diseksi sampai level 3 free survival ataupun over all pada klasik radikal mastektomi, dengan

survival “ dapat diperpanjang. resiko seperti diuraikan diatas. Pada

Umumnya diberikan pada KPD diseksi aksila level 1 dan 2 ; perlu

stadium dini (early breast cancer) diperhatikan agar N torakalis langus dan

2. Neoadjuvant yaitu terapi yang N torako dorsalis tidak cedera ; demikian

mendahului terapi pula n.intercato brachialis

diberikan

primer atau terapi utama.

Sentinel node biopsy Tujuan neoadjuvant ini adalah untuk Sentinel node adalah kelenjar getah

memperkecil tumor “ shringkage of the bening regioner pertama diluar tumor

membunuh mikro yang dialeri oleh lymph dan apabila ada

tumor “

dan

metastase. Dengan neoadjuvant ini metastase kelenjar inilah yang pertama-

diharapkan resektabelitas tumor semakin tama terkena. Dengan mendeteksi hal ini

baik,karena tumor mengecil ; yang dengan

tadinya in operable menjadi operable. lymphosintigraphy pra bedah dan

mempergunakan

Neoadjuvant dipergunakan pada penyuntikan patient blue intra operatif

kasus “ locally advanced breast cancer “ serta dengan penggunaan “ gamma

(LABC). Tujuan adjuvant terapi adalah probe “ dapat diketahui lokasi kelenjar

untuk m,eningkatkan angka kesembuhan sentinel serta dapat diambil untuk

(disease free interval yang panjang dan pemeriksaan histopatologi.

overall

yang panjang pula)kanker payudara yang telah

survival

Apabila histopatologi positif ; diseksi diberikan terapi primer bedah, melalui

kelenjar getah

bening

aksila

membunuh sel2 kanker yang tersisa dikerjakan,tapai apabila histopatologi

atau terlepas waktu operasi dan negatip dari sentinel node,diseksi aksila

membunuh atau mencegah mikro tidak dikerjakan.

metastase.Dengan adjuvant kemoterapi Jadi dengan “ sentinel node biopsy” ini

ini dapat memperbaiki survival rate yang umumnya dikerjakan pada kanker

menurunkan angka payudara stadium dini diharapkan dapat

dalam

arti

kekambuhan dan mortalitas sebesar 45 ditentukan apakah diseksi aksila perlu

dan 32% (EBCTCG 1990) pada wanita dikerjakan atau tidak perlu.

dengan kanker payudara dibawah usia

50 tahun ((Bonnadona).

3. Terapi Adjuvant

Melalui berbagai klinikal trial dan mempelajari sifat biologi dan klinis

Ada 2 jenis terapi adjuvant : kanker payudara ; telah dibuat

1. Adjuvant terapi yang diberikan kesepakatan terakhir perihal adjuvant setelah terapi primer (umumnya

terapi kanker payudara di St Galen bedah

(2001) dalam hal ini dibedakan perihal : mastektomi,modified

radikal

negatip atau mastektomi ; atau BCT) ; dengan

1. histopatologi

positip

tujuan untuk membunuh sel2

2. Untuk kgb axilla negatip kanker yang tersisa atau mikro dibedakan kelompok low risk : metastase sehingga “ disease

- PT < 2 cm

- Grade 1 3.Respon terhadap terapi hormonal : ER & PR

- usia > 35 tahun

demikian dibuat kelompok high risk :

Dengan

kesepakatan baru tentang group resiko - pT > 2 cm

kekambuhan untuk node negatip (kgb axilla histology negatip ) sbb : (lihat tabel

- Grade 2-3

- usia < 35 tahun

Table 7 New Definition of Risk Categories Patients with Node Negative Breast Cancer

Risk Category

EndocrineResponsive

Endocrine Nonresponsive

Minimal/low risk

ER and/or PgR positive,

Not applicable

And all of the following Features :

PT ‡ < 2 cm and

Grade1 §, and

Average/high risk ER and PgR negative

Age > 35 years ER and/or PgR positive and at least one of the following features : PT ‡ > 2 cm and Grade 2-3 §, or Age < 35 years

Dan dibuat pula kesepakatan pemberian adjuvant systemic terapi pasca operasi kanker payudara stadium dini sbb : (lihat tabel 8)

Table 8. Adjuvant Systemic Treatment for patients with Operable Breast Cancer TreatmentAccording to Responsiveness to Endocrine Therapies

Endocrine-Responsive(ER/PR (+) Endocrine-Nonresponsive (ER/PR (-)

Risk group Premenopausal Postmenopausal Premenopausal Postmenopausal Node-

Not applicable negative

Tamoxifen or Tamoxifen

or Not applicable

none

Minimal/low

risk

Chemotherapy Chemotherapy Node-

(§) negative,

Ovarian

Tamoxifen,or

Avery/high risk

(orGn analog) treatment

tamoxifen (chemotherapy)

(varian ablation

(or

analog)or

tamoxifen,or

Chemotherapy Chemotherapy

(§) Node

Tamoxifen or

positive Chemotherapy

Tamoxifen

Tamoxifen (ova

rian ablation (or GnRH analog) rian ablation (or GnRH analog)

ablation (or

GnRH

analog)

tamoxifen ( chemotherapy)

1. adjuvant

hormonal terapi diberikan pada ER/PR positip

- NIH (National Institut Hospital)

memandang ; MD Andersen juga membagi pada

tanpa

usia,menopause status,status kgb node negatip atas : low

axial dan diameter tumor risk,intermedied risk dan high risk

2. kemoterapi adjuvant diberikan grup.Node negatip

pada wanita dengan KPD : Tabel 9

- T > 1 cm tanpa memandang Prog

status N dan status hormonal Fac

- untuk N0,T< 1 cm ; kemoterapi T

tergantung individual. ER/PR

3. adjuvant radiasi terapi diberikan pada wanita dengan KPD, kgb (+)

> 4 atau T > 5 cm atau invasi otot Age

>35 y.o

< 35.y.o

atau invasi kulit.

Pada penderita KPD dengan node Dan sehubungan dengan hal diatas

negative ; pemberian adjuvant systemic direkomendasikan pada NIH Consesus

terapi sbb : (lihat tabel 10 ) Development Conference : adjuvant

therapy pada KPD tahun 2000 sbb :

Risk categories for patients with node negative breast cancer Characteristic

Minimal/Low

risk

Average/high Hormon responsive

Not

hormon responsive

Hormon receptor ER and/or PgR ER and/or positive

and/or PgR status

positive

negative

Must have all

And at least one of the following :

characteristic below :

Pathological

Any tumour size

< 2 cm

> 2 cm

Nuclear/histological

Any grade

1 2-3

Any Adjuvant

Age (years)

therapy Premenopausal Premenopausal : Premenopausal : CT recommended

Tam or None OA + Tam (CT)

Post CT + Tam (OA)

menopausal : Tam or OA

Tam or None Post menopausal

Tam or CT + Tam

4. Pengobatan Locally Advanced

Dengan kemajuan

pemeriksaan

Breast Cancer

imunohitokimia saat ini yaitu tidak saja Locally advanced ini dibedakan :

ER dan PR tapi juga Her 2 neu(serta Ki

67 dan topoisomerase) maka kanker payudara ini dapat digolongkan pada :

: T3N1 operabel Golongan Luminal A

Stage IIIa

T0123 N2 Luminal B

: T4 N012 Her 2 neu

Stage IIIb

: Any T N3 TNBC (Triple Negative Breast

Stage IIIc

Pada yang operable : tujuan Cancer)

pembedahan adalah untuk mengangkat Yang kesemuanya mempunyai sifat

seluruh tumor dipayudara dan kelenjar biologis tersendiri serta jenis terapi

getah bening aksila. Kegagalan dalam adjuvant berbeda. Disinilah pada

pengobatan ini tidaklah oleh kegagalan akhirnya terapi kanker payudara itu

local dipayudara, akan tetapi oleh dilihat dari terapi adjuvant/neoadjuvant

kegagalan dalam mengontrol metastase disebut “ personalized treatment “ kegagalan dalam mengontrol metastase disebut “ personalized treatment “

mempertinggi survival rate. Telah dilaporkan bahwa 5 dan 10

Penambahan adjuvant radioterapi tahun survival rate untuk stadium IIIa

setelah operasi hanya akan membunuh yang diterapi dengan radikal mastektomi

sel2 kanker yang mikroskopis yang saja bervariasi antara 30-45% (5 tahun) terdapat pada lokoregional. Walaupun

dan 20-30% (10 tahun ) cara ini akan menurunkan local rekjuren

stadium IIIb yang akan tetapi tidak dapat mengontrol meta

Untuk

diklasifikasikan sebagai in operable jauh dqn tidak memperbaiki survival.

survival rate untuk 5 tahun 2-28 % dan Systemic metastase hanya dapat

0-10% untuk 1 tahun. LABC yang diobati dibasmi oleh pengobatan systemic.

dengan radioterapi saja mempunyai Dalam upaya memperbaiki local

survival rate 10-30% untuk 5 tahun dan kontrol dan membasmi mikrometastase

kekambuhan local berkisar antara 25- dilaksanakan

kemoterapi,lokoregional

treatment

Hartobagyi melaporkan bahwa dengan atau tanpa terapi hormonal.

survival rate LABC yang diobati dengan Ada 2 cara combine modalitas pada

adalah buruk kanker payudara locally advanced jauh

single

modalitas

dibandingkan dengan combine modalitas demikian pula untuk imflamatory breast

1. adjuvant

cancer (mastitis karsinomatosa) (lihat terapi lokoregional (pendahuluan

kemoterapi setelah

tabel 11). Systemic terapi dikombinasi dan

dengan lokoregional terapi pada LABC pembedahan

atau

readioterapi)

akan dapat menghasilkan local kontrol radikal/modified

berupa

dan survival rate yang lebih baik. Studi mastektomi

radikal

pada 174 kasus LABC di MD Anderson

2. Neoadjuvant kemoterapi.

dengan combine Kemoterapi diberikan 3-4 siklus

Cancer

Centre

modalitas terapi ; untuk stadium IIIa sebelum terapi lokoregional dan

menghasilkan disease free survival 60% dapat diikuti lagi atau dilanjutykan

untuk 5 tahun dan 47% untuk 10 tahun lagi setelah itu.

over all survival 80% untuk 5 tahun dan 69% untuk 10 tahun.

Dengan adjuvant terapi yang

stadium IIIb terapi diberikan pada LABC yang operable kombinasi seperti diatas menghasilkan menurunkan kekambuhan local 28% dan disease free 32% untuk 5 tahun dan mortalitas 16%. Dengan neoadjuvant 31% untuk 10 tahun dan over all survival kemoterapi akan dicapai dua tujuan 45% 5 tahun dan 28% 10 tahun. (lihat pada LABC yang in operable yaitu

Untuk

tabel 12 )

membasmi mikrometastase

dan

sekaligus mengecilkan masa tumor ;

sehingga menjadi operable dapat

dioperasi dan biasanya diberi adjuvant

kemoterapi setelah

itu

untuk

No.of

5 years

Breast Cancer

C+S+R

5 years 10 Median

5 years

years Stage

disease disease years

overall overall

free

disease survival survival overall

survival survival free

Respon awal

dari

neoadjuvant

5. Pengobatan Kanker Payudara lanjut

nampaknya mempunyai korelasi dengan

dengan metastase

disease free dan over all survival. Respon

Tergolong disini adalah setiap T setiap N menghasilkan disease free and survival

dengan M,umumnya kanker payudara pada

satadium ini tidak dapat rate lebih baik pula.

pengobatan hanya Perkembangan dan kemajuan

disembuhkan,

bersifat paliatif.

obat kemoterapi dan hormonal terapi Survival hanya lebih kurang 2

akhir-akhir ini juga akan memberikan tahun setelah diagnosis. Metastase

harapan lebih baik untuk penderita umumnya ditemukan ditulang,soft tissue

kanker lanjut,khususnya

locally

kelenjar getah bening yang jauh (supra advanced.Seperti:Doxotaxel,Capecetabi

ne,Vemorelbine

dan

Trostuzumab

clav atau kontra lateral) paru,pleura,lever dll. Kasus yang tumbuh/berkembang

dilaporkan memberikan hasil yang lebih cepat atau progresif ; biasanya hormonal

baik pada LABC ataupun advanced receptor ER & PR negatif. Dan kasus

dengan metastase. yang poorly differentiated metastasenya

umumnya ke visera : liver,paru an otak.

Kasus-kasus yang well differentiated Adakah peran bedah pada stadium lanjut umumnya mempunyai ER dan /atas pre

positif ; bersifat S low growing dan Umumnya pada kanker payudara lanjut

metastase umumnya ke tulang dan soft tissue.

adalah untuk memperbaiki “kualitas hidup “ Pada stadium ini penyakit sudah

Peran pembedahan misalnya : menyebar luas,terapi utama adalah

systemik ; kemoterapi atau hormonal - Pada fraktur tulang weight beating terapi.

(Collom fumaris,vertikra) - Pilihan terapi disini antara hormonal Dapat juga pada tumor primer

yang tergolong terapi dan kemoterapi atau kombinasi

payudara

tergolong dari :

lambat (slow growing) ; ini umumnya pada yang - ER/PR (hormonal status)

pertumbuhan

hormonal dependence (ER,PR(+)) - Lokasi metastase - Disease free intesnal - Usia

DAFTAR PUSTAKA

- Status menopause

1. Donegan,Pratt : Cancer of the

Breast ed 1995 Pada ER/PR positif,terapi hormonal

merupakan terapi utama. Pada ER/PR

2. Ed.Wise.L & Johnson H.1994 negatip,terapi pilihan adalah kemoterapi

Breast Cancer Controversies Management

UPDATE BREAST CANCER MANAGEMENT DIAGNOSTIC AND TREATMENT