Department of Biology Borang ujian tesis S2

BERKAS UJIAN TESIS
PROGRAM MAGISTER
Nama

:

NIM

:

.........................................(lengkap dengan gelar)

...............................................................

Program Studi

:

...............................................................

Judul

:

...............................................................

Kekhususan

:

S-2

...............................................................

...............................................................

...............................................................
Dilaksanakan pada:
Hari

Tanggal

:

Tempat

:

Pembimbing I

:

Pembimbing III/Penguji I

:

Jam
Komisi Penguji

:

Pembimbing II
Penguji II

:

:
:

Kelengkapanpersyaratan yang diserahkankePengajaran
 UT - 1
= 1lembar
 UT - 2
= 1lembar
 UT - 7
= 1 lembar
 TranskripAkademik
= 1 lembar
 Copy SPP terakhir
= 1 lembar
 Copy SertifikatToefl

= 1 lembar
 Copy TesPotensialAkademik
= 1 lembar
 Copy SertifikatAlihTahun
= 1 lembar
 LogBookTesis
= 1 buku
 Kartu seminar
= 1 lembar
 Copy Ijasah S1
= 1 lembar
 Submit Jurnal
 KartuTandaMahasiswa
 BiodataPascasarjana
 PasFoto
= 3x4 sebanyak 5 lbr (berwarna dg background biru)
Pakaian:
a. Pria : Pakaian resmi / Full dress (Jas & Dasi), dianjurkan untuk tidak berwarna gelap / hitam
b. Wanita : Pakaiannasional (kebaya)
Pas foto yang berjilbab harus menyerahkan surat pernyataan berjilbab mengetahui Pembantu

Dekan I, sebanyak 1 lembar bermaterai Rp. 6000 [surat pernyataan terlampir]
# semua persyaratan dimasukkan dalam map berwarna Kuning dan diserahkan paling lambat 1 minggu
sebelum ujian dilaksanakan.

Revisi 1 okt 2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA
Perihal

: Permohonan Ujian Tesis

Kepada

: Yth. Ketua Program Studi S2 __________

UT - 1

Fakultas MIPA

Universitas Brawijaya
Malang

Bersama ini kami hadapkan mahasiswa bimbingan kami:
Nama

:

No. Mahasiswa

:

Judul Tesis

:

Program Studi

.....................

.....................

:

.....................

Untuk melaksanakan Ujian Tesis, dengan usulan tanggal sebagai berikut :
No

Hari

Tanggal

Jam

1
2
3

4
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Malang,
.
KetuaKomisiPembimbing

NIP.

..

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA

UT - 2

PERSETUJUAN UJIAN TESIS
Yang bertandatangandibawahini, timpengujimenyetujuiUjianTesismahasiswa:
Nama

No. Mahasiswa

:

JudulTesis

:

Program Studi

Yang akandiselenggarakanpada :
Hari

:

:

.....................

Tanggal

:

.....................

Tempat

:

.....................

Jam

No.

:

:

.....................

Nama Tim Penguji

TandaTangan

Tgl. Persetujuan

1.

KetuaKomisi

..

2.

AnggotaKomisi

..

3.

DosenPenguji *)

..

4.

DosenPenguji

..

5.

DosenPenguji

..

AnggotaKomisi/

Malang,
.
Menyetujui
Ketua Program StudiS2_______,

_________________________
NIP.

kIEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UT - 7

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA
BUKTI BEBAS PEMINJAMAN LABORATORIUM DI LINGKUNGAN
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
NO

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NAMA LABORATORIUM

Lab. SentralIlmuHayati
Lab. FisiologiTanaman
Lab. PemuliaanTanaman
Lab. EkologiTanaman
Lab. Klimatologi
Lab. KulturJaringan
Lab. Fisika Tanah
Lab. Kimia Tanah
Lab. PenginderaanJarakJauh
Lab. PenyakitTanaman
Lab. Entomologi
Lab. Virologi
Lab. Akarologi
Lab. Nematologi
Lab. Mikologi
Lab. Tek. IndustriPangan
Lab. TeknikHasilPertanian
Lab. Teknik Tanah dan Air
Lab. ProsessingHasilPertanian
Lab. MekanisasiBudidayaPertanian
Lab. NutriTernakLanjutan
Lab. DemologiTernak
Lab. TeknologiHasilTernak
Lab. ProduksiTernak
Lab. ReproduksiTernak
Lab. Farmakologi
Lab. Biomedik
Lab. Micro Biologi/Parasit
Lab. PatologiKlinik
Lab. Biologi FMIPA
Lab. PatologiKlinik
Lab. PatologiKlinik

TANGGAL
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

TANDA TANGAN

Malang,
...............
Yang mengesahkan,

___________________________
NIP.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS BRAWIJAYA

BIODATA PASCASARJANA
DATA PASCASARJANA BARU
1. Nama

:

.

3. Tempat / Tanggal Lahir

:

.

5. Status

:

.

7. Alamat

:

.

2. NIM

4. Jenis Kelamin
6. Agama

:

:

:

10. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)

:

12. Alamat

:

11. Pekerjaan Orang Tua (Ayah/Ibu)

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Tahun masuk Perg. Tinggi
2. TanggalmulaiTesis

:
:

:

:

3. Tanggal Lulus

:

5. Fakultas / Jurusan

: MIPA / ..................

4. Gelar Yang diperoleh
DATA AKHIR PENDIDIKAN

.

:

8. Email

9. No. Hp

.

: M.Si

Judul Tesis

:

1. Ketua Komisi Pembimbing
Anggota Komisi Pembimbing
2. Hasil Tesis

:
:
:

.

.
/

/

.

.

.

.

.

.
.
.

.
.
.

..........................
..........................

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan penggunaan foto pada ijasah S2, maka dengan ini saya:
Nama

: .........................................................

Fakultas/Jurusan

: .........................................................

Bidang Minat

: ........................................................

Universitas

: Brawijaya

Menyatakan bersedia dan atau akan menanggung resiko apapun dengan menggunakan
foto berjilbab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembantu Dekan I

Hormat Saya,
Materai
6000

Drs. Arinto Yudi P. Wardoyo, M.Sc., Ph.D.
NIP. 196407021989031001

.............................
NIM.

KHUSUS BIOLOGI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM PASCASARJANA

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN LOG BOOK
Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen Pembimbing Utama dari mahasiswa Program
Pascasarjana Fakultas MIPA Universitas Brawijaya:
Nama
NIM

: ______________________________________

: ______________________________________

Program Studi

: ______________________________________

Judul Tesis

: ______________________________________

Kekhususan

: ______________________________________
______________________________________

______________________________________

______________________________________

Telah menerima log booknya .

Demikian, surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Komisi Pembimbing

_____________________
NIP.