perbup no 54 th 2015 ttg tarif pelayanan kesehatan puskesmas
BUPATI BANJAR
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANJAR,
Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, tarif pelayanan di Badan Layanan Umum
ditetapkan oleh Bupati;
b. bahwa untuk menetapkan tarif pelayanan kesehatan pada
Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat dipandang perlu untuk menetapkan
tarif pelayanan kesehatan BLUD UPT Puskesmas di
Kabupaten Banjar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Bupati Banjar;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 03 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5879);
2
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan
Keuangan
Badan
Layanan
Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4503), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 09,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013
tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09);
8. Peraturan Bupati Banjar Nomor 64 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Banjar (Berita
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 64);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN
BANJAR.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Banjar.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjar.
3. Bupati adalah Bupati Banjar.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
3
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Banjar yang terdiri dari
Puskesmas rawat inap dan Puskesmas non rawat inap.
7. Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas kepada
masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan,
pelaporan dan dituangkan dalam suatu system.
8. Pelayanan klinik adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan
secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non para medis di
Puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, 24
jam terbatas/UGD Puskesmas, pelayanan penunjang, dan rawat inap.
9. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik di poliklinik umum, poliklinik gigi
dan mulut, poliklinik KIA-KB-Imunisasi, dan konsultasi tanpa tinggal di
ruang rawat inap baik di dalam dan di luar gedung.
10. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dengan tinggal di ruang rawat inap,
baik untuk pasien umum maupun kebidanan/kandungan.
11. Poliklinik umum adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh
tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, maupun
pemberian surat keterangan dokter.
12. Poliklinik gigi dan mulut adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu
oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan gigi dan mulut,
maupun pemberian surat keterangan dokter gigi.
13.
Poliklinik KIA-KB-Imunisasi adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana,
imunisasi, pemeriksaan bayi, anak balita, dan anak pra sekolah sehat, serta
kesehatan reproduksi.
14. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan
kepada seseorang dalam
bentuk pemberian informasi dan saran untuk menyelesaikan masalah
kesehatan yang dihadapi.
15.
ditujukan
observasi,
mencegah
tertentu di
16.
Pelayanan 24 jam Terbatas adalah pelayanan kesehatan yang
kepada seseorang untuk tindakan medik dan terapi meliputi
diagnosis, pengobatan,
dan
tindakan
secepatnya
untuk
kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit
Puskesmas dengan rawat inap.
Pelayanan UGD Puskesmas adalah diagnosis, pengobatan, dan
tindakan secepatnya untuk mencegah kematian dan/atau kecacatan
akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di Puskesmas.
17. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan
persalinan, dan tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan
lainnya yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan
non paramedis.
18. Pelayanan penunjang adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis,
paramedis, dan non paramedis meliputi laboratorium, radiodiagnostik dan
elektromedik, rehabilitasi medik, dan layanan ambulans.
19. Pelayanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga
analis kesehatan untuk keperluan penegakan diagnostik.
4
20.
Pelayanan radiodiagnostik dan elektromedik adalah tindakan
yang dilakukan oleh tenaga paramedis, radiografer untuk keperluan
penegakkan diagnostik.
21.
Pelayanan rehabilitasi medik adalah tindakan yang dilakukan
oleh tenaga medis, paramedis, fisioterapis untuk keperluan pengobatan
dan pemulihan kesehatan.
22. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi yang diberikan untuk
keperluan rujukan pasien.
23. Mobil jenazah adalah sarana transportasi roda 4 yang disiapkan dalam
rangka melayani orang meninggal.
24. Praktik pendidikan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang
diberikan
secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non
paramedis yang ditujukan kepada praktikan baik perseorangan atau lembaga
pendidikan kesehatan dan institusi lain berupa praktek klinik, non klinik,
studi banding, dan penelitian.
25. Praktik klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus klinik.
26. Praktik non klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus non klinik
di masyarakat.
27. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum atau pihak pemberi
jaminan lain atas sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan
pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.
28. Unit cost pelayanan kesehatan adalah jumlah biaya langsung maupun tidak
langsung yang dibutuhkan untuk sebuah produk pelayanan di Puskesmas.
29. Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
30. Komponen tarif pelayanan kesehatan adalah unsur atau bahan yang
dipergunakan sebagai pertimbangan perhitungan pada tarif pelayanan
kesehatan yang meliputi biaya operasional dan jasa pelayanan.
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian
sarana, alat, dan fasilitas Puskesmas yang digunakan dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
32. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas
dampak yang kemungkinan terjadi sebagai akibat pelayanan kesehatan yang
berupa pengurangan kondisi kesehatan, petugas medis, para medis, dan non
medis dalam rangka memberikan pelayanan di Puskesmas.
33. Obat adalah obat yang disediakan oleh Puskesmas.
34. Bahan medis habis pakai adalah bahan medis, reagen, dan alat kesehatan
yang habis dipergunakan dalam pelayanan kesehatan.
35. Bahan non medis habis pakai adalah bahan non medis yang habis
dipergunakan dalam pelayanan kesehatan, antara lain karcis, plastik obat,
dan dokumen rekam medis.
5
BAB II
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Setiap orang atau badan yang menggunakan dan/atau memanfaatkan
pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan tarif pelayanan kesehatan.
(2) Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan kesehatan klinik, dan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
Pasal 3
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
meliputi:
A. pelayanan klinik berupa :
1. rawat jalan:
a) poliklinik umum;
b) poliklinik gigi dan mulut; dan
c) poliklinik KIA/KB/imunisasi.
2. pelayanan 24 jam terbatas/UGD Puskesmas;
3. pelayanan penunjang:
a) laboratorium;
b) radiodiagnostik dan elektromedik; dan
c) layanan ambulans.
4. rawat inap;
5. general check up; dan
6. praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik, Non Klinik dan Masyarakat).
B. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
(2) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan berdasarkan hasil perhitungan
komponen tarif.
(3) Komponen tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)terdiri atas:
a. biaya bahan (10%);
b. jasa pelayanan (70%); dan
c. jasa sarana (20%).
(4) Pembagian jasa pelayanan seperti yang dimaksud pada ayat (3) diatur oleh
Pemimpin BLUD.
(5) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
6
BAB III
PENUTUP
Pasal 5
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.
Ditetapkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015
PENJABAT BUPATI BANJAR,
H. RACHMADI KURDI
Diundangkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR,
H. NASRUN SYAH
BERITA DAERAH KABUPATEN BANJAR TAHUN 2015 NOMOR 54
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR : 54 Tahun 2015
TANGGAL : 25 Nopember
2015
DAFTAR SUSUNAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR
NO
JENIS PELAYANAN
A
PELAYANAN KLINIK
1
Rawat Jalan
a
b
Poliklinik Umum
1 Rawat Umum
TARIF
Rp
BAHAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Rawat Jalan Spesialis
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
3
Konsultasi Gizi
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
Poliklinik Gigi dan Mulut
1
Pelayanan Kesehatan Gigi : pemeriksaan
konsultasi, pengobatan peradangan/ abses
perawatan syaraf gigi, tambal sementara, cabut gigi susu
c
3
Pencabutan Gigi per elemen
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
4
Tambalan amalgam/glass ionomer gigi tetap per elemen
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
5
Tambalan sinar/komposit gigi tetap per elemen
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
6
Buang karang gigi (per rahang)
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
7
Pencabutan gigi dengan komplikasi /inpaksi/M3 miring
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
Poliklinik KIA/KB/IMUNISASI
8
1
2
Pelayanan Keluarga Berencana
- Suntikan KB
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
- Pil KB
Rp
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Persalinan Fisiologis Normal
Rp 240,000
Rp 24,000
Rp
168,000
Rp
48,000
3
Perawatan ibu dan anak
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
4
Akomodasi
Rp 80,000
Rp
8,000
Rp
56,000
Rp
16,000
5
Obat-obatan standar
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
6
Tindakan penyulit
Rp 60,000
7
Observasi Pra Persalinan
Rp 200,000
Rp 20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
5,000
Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas
1
Pemeriksaan Gawat Darurat
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Pasang Infus/Injeksi
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
3
Pasang Kateter
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
4
Hecting Luka 1-5
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
5
Hecting Luka 6-10
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
6
Hecting Luka Dalam 1-5
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
7
Hecting Luka Dalam 6-10
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
8
Buka Hecting
Rp 12,500
Rp
1,250
Rp
8,750
Rp
2,500
9
Dressing Luka
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
10
Ganti Verban
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
11
Insisi Abses
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
12
Repair Daun Telinga
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
13
Operasi Kecil (Angkat Lipoma)
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
14
Angkat Tumbal (Kalvus)
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
15
Angkat Butir
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
16
Resusitasi Bayi/Anak
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
9
3
17
Resusitasi Dewasa
Rp 85,000
Rp
8,500
Rp
59,500
Rp
17,000
18
Huknah/Tidak Bisa BAB
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
19
Mengobati Luka Lecet
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
20
Vena Seksi
Rp 150,000
Rp 15,000
Rp
105,000
Rp
30,000
21
Pasangan Endotrakheal tube
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
22
Angkat Benda Asing (di hidung, mata,
telinga dan kulit/susuban)
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
23
Penanganan keracunan
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
24
Bedah Minor (Sirkumsisi)
Rp 80,000
Rp
8,000
Rp
56,000
Rp
16,000
25
Ekstraksi Kuku
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
26
Pemakaian Nabulizer
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
27
Viseum et repertum
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
28
Tindakan Medik Kebidanan
- Insisi Abses Labia
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Pasang Infus
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Hecting Luar 1-5
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- Hecting 6-10
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Hecting Dalam 1-5
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
- Hecting Dalam 6-10
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Pemasangan dan Pencabutan IUD
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Pemasangan Implant
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Pencabutan Implant
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
Pelayanan Penunjang
a)
Laboratorium
1
Darah Rutin (Hb, LED, AL, HJL)
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
2
Hb
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
3
Golongan Darah
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
10
4
LED/BBS
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
5
Angka Eritrosit
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
6
Hitung Jenis Leukosit
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
7
Widal
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
8
Malaria
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
9
Mikrofilaria
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
10
Trombosit
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
11
Hematokrit
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
12
Urin Rutin
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
13
Protein Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
14
Reduksi Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
15
Bilirubin Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
16
Urin Narkoba
Rp 90,000
Rp
9,000
Rp
63,000
Rp
18,000
17
PP Tes Stick
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
18
PP Tes Slide
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
19
Sputum BTA (3 kali)
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
20
Hanzen BTA
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
21
Pewarnaan Gram
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
22
Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL)
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
23
Telur Cacing
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
24
Kolesterol
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
25
Gula Darah Sewaktu
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
26
Gula Darah 2 jam PP
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
27
SGOT
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
28
SGPT
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
29
Uric Acid
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
30
Ureum + BUN
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
31
Kreatinin
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
11
32
Bilirubin Total
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
33
Bilirubin Direk
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
34
Bilirubin Indirek
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
35
Trigliserida
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
36
Alkali Phospatase
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
37
Albumin
Rp
6,000
Rp
600
Rp
4,200
Rp
1,200
38
Globulin
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
39
Kelompok Fisik
- Bau
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Rasa
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Suhu
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Warna
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Kekeruhan
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
- Angka Kuman
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- MPN Coli Form
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- MPN Coli Tinja
Rp
2,500
Rp
250
Rp
1,750
Rp
500
- Telur Cacing
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
- E. Coli
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Salmonela
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Shigella
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Vibrio Cholera
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Stapylococcus
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Streptococcus
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Fe
Rp 28,500
Rp
2,850
Rp
19,950
Rp
5,700
- Mn
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- PH
Rp
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
40
41
Kelompok Mikrobiologi
Kelompok Kimia
7,500
12
b)
- CaCO3
Rp 69,500
Rp
6,950
Rp
48,650
Rp
13,900
- BOD
Rp 49,000
Rp
4,900
Rp
34,300
Rp
9,800
- COD
Rp 49,000
Rp
4,900
Rp
34,300
Rp
9,800
- NO2
Rp 42,000
Rp
4,200
Rp
29,400
Rp
8,400
- NO3
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Sisa Chlor
Rp 27,000
Rp
2,700
Rp
18,900
Rp
5,400
- Air Raksa
Rp 97,750
Rp
9,775
Rp
68,425
Rp
19,550
Elektrokardiografi (EKG)
Rp 32,000
Rp
3,200
Rp
22,400
Rp
6,400
2
Ultrasonografi (USG)
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
3
Radio Diagnostik Thoraks Foto
Rp 35,000
Rp
3,500
Rp
24,500
Rp
7,000
Radiodiagnostik dan Elektromedik
1
c)
4
Layanan Ambulans
1
Ambulans
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
2
Mobil Jenasah
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
Rp 90,000
Rp
9,000
Rp
63,000
Rp
18,000
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
Rp
3,500
Rp
1,500
Rawat Inap
1
5
Diagnostik Elektromedik
Rawat Inap Per Hari (Kelas III)
General Check Up
General Check Up sederhana terdiri dari
pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah
urine rutin, thorak foto dan EKG
6
Praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik/Non Klinik/Lab/Masyarakat)
(per orang per hari)
1
SLTA/sederajat
Rp
5,000
-
13
B
2
DI-DIII/sederajat
Rp 10,000
-
Rp
7,000
Rp
3,000
3
DIV-S1/sederajat
Rp 15,000
-
Rp
10,500
Rp
4,500
4
Profesi
Rp 20,000
-
Rp
14,000
Rp
6,000
5
S2/PPDS1/sederajat
Rp 25,000
-
Rp
17,500
Rp
7,500
6
Mahasiswa Asing
Rp 75,000
-
Rp
52,500
Rp
22,500
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
1
Melamar Sekolah
Rp
4,000
Rp
400
Rp
2,800
Rp
800
2
Melamar Pekerjaan
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
3
Luar Negeri
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
4
Asuransi
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
5
Pemeriksaan calon pengantin
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
6
Pemeriksaan Pertama Calon Jemaah Haji
- Wanita Usia Subur
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
- Non WUS Pria
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Wanita Usia Subur
Rp 260,000
Rp 26,000
Rp
182,000
Rp
52,000
- Non WUS Pria
Rp 250,000
Rp 25,000
Rp
175,000
Rp
50,000
di Puskesmas (pemeriksaan fisik, konsultasi kesehatan
dan dietetik haji, pemeriksaan laboratorium
7
Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
8
Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
14
- Tes Kebugaran Tp
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
- Jasa Vaksinasi Meningitis
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
PENJABAT BUPATI BANJAR,
H. RACHMADI KURDI
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANJAR,
Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, tarif pelayanan di Badan Layanan Umum
ditetapkan oleh Bupati;
b. bahwa untuk menetapkan tarif pelayanan kesehatan pada
Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat dipandang perlu untuk menetapkan
tarif pelayanan kesehatan BLUD UPT Puskesmas di
Kabupaten Banjar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Bupati Banjar;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 03 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5879);
2
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan
Keuangan
Badan
Layanan
Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4503), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 09,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013
tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09);
8. Peraturan Bupati Banjar Nomor 64 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Banjar (Berita
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 64);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN
BANJAR.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Banjar.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjar.
3. Bupati adalah Bupati Banjar.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
3
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Banjar yang terdiri dari
Puskesmas rawat inap dan Puskesmas non rawat inap.
7. Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas kepada
masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan,
pelaporan dan dituangkan dalam suatu system.
8. Pelayanan klinik adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan
secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non para medis di
Puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, 24
jam terbatas/UGD Puskesmas, pelayanan penunjang, dan rawat inap.
9. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik di poliklinik umum, poliklinik gigi
dan mulut, poliklinik KIA-KB-Imunisasi, dan konsultasi tanpa tinggal di
ruang rawat inap baik di dalam dan di luar gedung.
10. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dengan tinggal di ruang rawat inap,
baik untuk pasien umum maupun kebidanan/kandungan.
11. Poliklinik umum adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh
tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, maupun
pemberian surat keterangan dokter.
12. Poliklinik gigi dan mulut adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu
oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan gigi dan mulut,
maupun pemberian surat keterangan dokter gigi.
13.
Poliklinik KIA-KB-Imunisasi adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana,
imunisasi, pemeriksaan bayi, anak balita, dan anak pra sekolah sehat, serta
kesehatan reproduksi.
14. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan
kepada seseorang dalam
bentuk pemberian informasi dan saran untuk menyelesaikan masalah
kesehatan yang dihadapi.
15.
ditujukan
observasi,
mencegah
tertentu di
16.
Pelayanan 24 jam Terbatas adalah pelayanan kesehatan yang
kepada seseorang untuk tindakan medik dan terapi meliputi
diagnosis, pengobatan,
dan
tindakan
secepatnya
untuk
kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit
Puskesmas dengan rawat inap.
Pelayanan UGD Puskesmas adalah diagnosis, pengobatan, dan
tindakan secepatnya untuk mencegah kematian dan/atau kecacatan
akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di Puskesmas.
17. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan
persalinan, dan tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan
lainnya yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan
non paramedis.
18. Pelayanan penunjang adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis,
paramedis, dan non paramedis meliputi laboratorium, radiodiagnostik dan
elektromedik, rehabilitasi medik, dan layanan ambulans.
19. Pelayanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga
analis kesehatan untuk keperluan penegakan diagnostik.
4
20.
Pelayanan radiodiagnostik dan elektromedik adalah tindakan
yang dilakukan oleh tenaga paramedis, radiografer untuk keperluan
penegakkan diagnostik.
21.
Pelayanan rehabilitasi medik adalah tindakan yang dilakukan
oleh tenaga medis, paramedis, fisioterapis untuk keperluan pengobatan
dan pemulihan kesehatan.
22. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi yang diberikan untuk
keperluan rujukan pasien.
23. Mobil jenazah adalah sarana transportasi roda 4 yang disiapkan dalam
rangka melayani orang meninggal.
24. Praktik pendidikan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang
diberikan
secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non
paramedis yang ditujukan kepada praktikan baik perseorangan atau lembaga
pendidikan kesehatan dan institusi lain berupa praktek klinik, non klinik,
studi banding, dan penelitian.
25. Praktik klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus klinik.
26. Praktik non klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus non klinik
di masyarakat.
27. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum atau pihak pemberi
jaminan lain atas sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan
pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.
28. Unit cost pelayanan kesehatan adalah jumlah biaya langsung maupun tidak
langsung yang dibutuhkan untuk sebuah produk pelayanan di Puskesmas.
29. Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
30. Komponen tarif pelayanan kesehatan adalah unsur atau bahan yang
dipergunakan sebagai pertimbangan perhitungan pada tarif pelayanan
kesehatan yang meliputi biaya operasional dan jasa pelayanan.
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian
sarana, alat, dan fasilitas Puskesmas yang digunakan dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
32. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas
dampak yang kemungkinan terjadi sebagai akibat pelayanan kesehatan yang
berupa pengurangan kondisi kesehatan, petugas medis, para medis, dan non
medis dalam rangka memberikan pelayanan di Puskesmas.
33. Obat adalah obat yang disediakan oleh Puskesmas.
34. Bahan medis habis pakai adalah bahan medis, reagen, dan alat kesehatan
yang habis dipergunakan dalam pelayanan kesehatan.
35. Bahan non medis habis pakai adalah bahan non medis yang habis
dipergunakan dalam pelayanan kesehatan, antara lain karcis, plastik obat,
dan dokumen rekam medis.
5
BAB II
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Setiap orang atau badan yang menggunakan dan/atau memanfaatkan
pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan tarif pelayanan kesehatan.
(2) Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan kesehatan klinik, dan
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
Pasal 3
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
meliputi:
A. pelayanan klinik berupa :
1. rawat jalan:
a) poliklinik umum;
b) poliklinik gigi dan mulut; dan
c) poliklinik KIA/KB/imunisasi.
2. pelayanan 24 jam terbatas/UGD Puskesmas;
3. pelayanan penunjang:
a) laboratorium;
b) radiodiagnostik dan elektromedik; dan
c) layanan ambulans.
4. rawat inap;
5. general check up; dan
6. praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik, Non Klinik dan Masyarakat).
B. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
(2) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan berdasarkan hasil perhitungan
komponen tarif.
(3) Komponen tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)terdiri atas:
a. biaya bahan (10%);
b. jasa pelayanan (70%); dan
c. jasa sarana (20%).
(4) Pembagian jasa pelayanan seperti yang dimaksud pada ayat (3) diatur oleh
Pemimpin BLUD.
(5) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
6
BAB III
PENUTUP
Pasal 5
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.
Ditetapkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015
PENJABAT BUPATI BANJAR,
H. RACHMADI KURDI
Diundangkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR,
H. NASRUN SYAH
BERITA DAERAH KABUPATEN BANJAR TAHUN 2015 NOMOR 54
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR : 54 Tahun 2015
TANGGAL : 25 Nopember
2015
DAFTAR SUSUNAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR
NO
JENIS PELAYANAN
A
PELAYANAN KLINIK
1
Rawat Jalan
a
b
Poliklinik Umum
1 Rawat Umum
TARIF
Rp
BAHAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Rawat Jalan Spesialis
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
3
Konsultasi Gizi
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
Poliklinik Gigi dan Mulut
1
Pelayanan Kesehatan Gigi : pemeriksaan
konsultasi, pengobatan peradangan/ abses
perawatan syaraf gigi, tambal sementara, cabut gigi susu
c
3
Pencabutan Gigi per elemen
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
4
Tambalan amalgam/glass ionomer gigi tetap per elemen
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
5
Tambalan sinar/komposit gigi tetap per elemen
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
6
Buang karang gigi (per rahang)
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
7
Pencabutan gigi dengan komplikasi /inpaksi/M3 miring
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
Poliklinik KIA/KB/IMUNISASI
8
1
2
Pelayanan Keluarga Berencana
- Suntikan KB
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
- Pil KB
Rp
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Persalinan Fisiologis Normal
Rp 240,000
Rp 24,000
Rp
168,000
Rp
48,000
3
Perawatan ibu dan anak
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
4
Akomodasi
Rp 80,000
Rp
8,000
Rp
56,000
Rp
16,000
5
Obat-obatan standar
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
6
Tindakan penyulit
Rp 60,000
7
Observasi Pra Persalinan
Rp 200,000
Rp 20,000
Rp
140,000
Rp
40,000
5,000
Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas
1
Pemeriksaan Gawat Darurat
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
2
Pasang Infus/Injeksi
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
3
Pasang Kateter
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
4
Hecting Luka 1-5
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
5
Hecting Luka 6-10
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
6
Hecting Luka Dalam 1-5
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
7
Hecting Luka Dalam 6-10
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
8
Buka Hecting
Rp 12,500
Rp
1,250
Rp
8,750
Rp
2,500
9
Dressing Luka
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
10
Ganti Verban
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
11
Insisi Abses
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
12
Repair Daun Telinga
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
13
Operasi Kecil (Angkat Lipoma)
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
14
Angkat Tumbal (Kalvus)
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
15
Angkat Butir
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
16
Resusitasi Bayi/Anak
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
9
3
17
Resusitasi Dewasa
Rp 85,000
Rp
8,500
Rp
59,500
Rp
17,000
18
Huknah/Tidak Bisa BAB
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
19
Mengobati Luka Lecet
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
20
Vena Seksi
Rp 150,000
Rp 15,000
Rp
105,000
Rp
30,000
21
Pasangan Endotrakheal tube
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
22
Angkat Benda Asing (di hidung, mata,
telinga dan kulit/susuban)
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
23
Penanganan keracunan
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
24
Bedah Minor (Sirkumsisi)
Rp 80,000
Rp
8,000
Rp
56,000
Rp
16,000
25
Ekstraksi Kuku
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
26
Pemakaian Nabulizer
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
27
Viseum et repertum
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
28
Tindakan Medik Kebidanan
- Insisi Abses Labia
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Pasang Infus
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Hecting Luar 1-5
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- Hecting 6-10
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Hecting Dalam 1-5
Rp 25,000
Rp
2,500
Rp
17,500
Rp
5,000
- Hecting Dalam 6-10
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Pemasangan dan Pencabutan IUD
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Pemasangan Implant
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Pencabutan Implant
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
Pelayanan Penunjang
a)
Laboratorium
1
Darah Rutin (Hb, LED, AL, HJL)
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
2
Hb
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
3
Golongan Darah
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
10
4
LED/BBS
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
5
Angka Eritrosit
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
6
Hitung Jenis Leukosit
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
7
Widal
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
8
Malaria
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
9
Mikrofilaria
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
10
Trombosit
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
11
Hematokrit
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
12
Urin Rutin
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
13
Protein Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
14
Reduksi Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
15
Bilirubin Urin
Rp
3,500
Rp
350
Rp
2,450
Rp
700
16
Urin Narkoba
Rp 90,000
Rp
9,000
Rp
63,000
Rp
18,000
17
PP Tes Stick
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
18
PP Tes Slide
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
19
Sputum BTA (3 kali)
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
20
Hanzen BTA
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
21
Pewarnaan Gram
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
22
Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL)
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
23
Telur Cacing
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
24
Kolesterol
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
25
Gula Darah Sewaktu
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
26
Gula Darah 2 jam PP
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
27
SGOT
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
28
SGPT
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
29
Uric Acid
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
30
Ureum + BUN
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
31
Kreatinin
Rp 12,000
Rp
1,200
Rp
8,400
Rp
2,400
11
32
Bilirubin Total
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
33
Bilirubin Direk
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
34
Bilirubin Indirek
Rp
8,000
Rp
800
Rp
5,600
Rp
1,600
35
Trigliserida
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
36
Alkali Phospatase
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
37
Albumin
Rp
6,000
Rp
600
Rp
4,200
Rp
1,200
38
Globulin
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
39
Kelompok Fisik
- Bau
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Rasa
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Suhu
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Warna
Rp
5,000
Rp
500
Rp
3,500
Rp
1,000
- Kekeruhan
Rp 10,000
Rp
1,000
Rp
7,000
Rp
2,000
- Angka Kuman
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- MPN Coli Form
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- MPN Coli Tinja
Rp
2,500
Rp
250
Rp
1,750
Rp
500
- Telur Cacing
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
- E. Coli
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Salmonela
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Shigella
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Vibrio Cholera
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Stapylococcus
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Streptococcus
Rp 40,000
Rp
4,000
Rp
28,000
Rp
8,000
- Fe
Rp 28,500
Rp
2,850
Rp
19,950
Rp
5,700
- Mn
Rp 20,000
Rp
2,000
Rp
14,000
Rp
4,000
- PH
Rp
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
40
41
Kelompok Mikrobiologi
Kelompok Kimia
7,500
12
b)
- CaCO3
Rp 69,500
Rp
6,950
Rp
48,650
Rp
13,900
- BOD
Rp 49,000
Rp
4,900
Rp
34,300
Rp
9,800
- COD
Rp 49,000
Rp
4,900
Rp
34,300
Rp
9,800
- NO2
Rp 42,000
Rp
4,200
Rp
29,400
Rp
8,400
- NO3
Rp 30,000
Rp
3,000
Rp
21,000
Rp
6,000
- Sisa Chlor
Rp 27,000
Rp
2,700
Rp
18,900
Rp
5,400
- Air Raksa
Rp 97,750
Rp
9,775
Rp
68,425
Rp
19,550
Elektrokardiografi (EKG)
Rp 32,000
Rp
3,200
Rp
22,400
Rp
6,400
2
Ultrasonografi (USG)
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
3
Radio Diagnostik Thoraks Foto
Rp 35,000
Rp
3,500
Rp
24,500
Rp
7,000
Radiodiagnostik dan Elektromedik
1
c)
4
Layanan Ambulans
1
Ambulans
Rp 75,000
Rp
7,500
Rp
52,500
Rp
15,000
2
Mobil Jenasah
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
Rp 90,000
Rp
9,000
Rp
63,000
Rp
18,000
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp
70,000
Rp
20,000
Rp
3,500
Rp
1,500
Rawat Inap
1
5
Diagnostik Elektromedik
Rawat Inap Per Hari (Kelas III)
General Check Up
General Check Up sederhana terdiri dari
pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah
urine rutin, thorak foto dan EKG
6
Praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik/Non Klinik/Lab/Masyarakat)
(per orang per hari)
1
SLTA/sederajat
Rp
5,000
-
13
B
2
DI-DIII/sederajat
Rp 10,000
-
Rp
7,000
Rp
3,000
3
DIV-S1/sederajat
Rp 15,000
-
Rp
10,500
Rp
4,500
4
Profesi
Rp 20,000
-
Rp
14,000
Rp
6,000
5
S2/PPDS1/sederajat
Rp 25,000
-
Rp
17,500
Rp
7,500
6
Mahasiswa Asing
Rp 75,000
-
Rp
52,500
Rp
22,500
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
1
Melamar Sekolah
Rp
4,000
Rp
400
Rp
2,800
Rp
800
2
Melamar Pekerjaan
Rp
7,500
Rp
750
Rp
5,250
Rp
1,500
3
Luar Negeri
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
4
Asuransi
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
5
Pemeriksaan calon pengantin
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
6
Pemeriksaan Pertama Calon Jemaah Haji
- Wanita Usia Subur
Rp 60,000
Rp
6,000
Rp
42,000
Rp
12,000
- Non WUS Pria
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
- Wanita Usia Subur
Rp 260,000
Rp 26,000
Rp
182,000
Rp
52,000
- Non WUS Pria
Rp 250,000
Rp 25,000
Rp
175,000
Rp
50,000
di Puskesmas (pemeriksaan fisik, konsultasi kesehatan
dan dietetik haji, pemeriksaan laboratorium
7
Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
8
Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
14
- Tes Kebugaran Tp
Rp 15,000
Rp
1,500
Rp
10,500
Rp
3,000
- Jasa Vaksinasi Meningitis
Rp 50,000
Rp
5,000
Rp
35,000
Rp
10,000
PENJABAT BUPATI BANJAR,
H. RACHMADI KURDI