pengangkatan pegawai dalam jabatan fungsional peneliti
ANAK LAMPI RAN 1-c :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RI WAYAT HI DUP
I . KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NI P
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/ Wanita * )
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
8
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
9
Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
* ) Coret yang tidak perlu
Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda * )
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I I . PENDI DI KAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TI NGKAT
NAMA
PENDI DI KAN
JURUSAN
STTB/ TANDA
LULUS/ I JAZAH
TAHUN
TEMPAT
1
2
3
4
5
6
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
DI I
6
DI I I / AKADEMI
7
DI V
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis I I
13
Profesi
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DI REKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
7
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA
KURSUS/ LATI HAN
LAMANYA/ TGL
BLN/ THN/ S/ D
TGL/ BLN/ THN
I JAZAH/ TANDA
LULUS/ SURAT
KETERANGAN
TAHUN
1
2
3
4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III.
RI WAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO.
PANGKAT
1
2
GOL
RUANG
PENGGAJI AN
BERLAKU
TERHI TUNG
GAJI
MULAI
POKOK
TANGGAL
3
4
PERATURAN
YANG
DI JADI KAN
DASAR
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
DASAR
TGL.
6
7
8
5
9
2. Pengalaman jabatan/ Pekerjaan
NO
JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJI AN
GAJI
POKOK
1
2
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
I V. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NO
NAMA BI NTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/ I NSTANSI
YANG MEMBERI KAN
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBI AYAI
1
2
3
4
5
VI . KETERANGAN KELUARGA
1. I stri/ Suami
NO
NAMA
TEMPAT
LAHI R
TANGGAL
LAHI R
TANGGAL
NI KAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
NO
NAMA
JENI S
KELAMI N
TEMPAT
LAHI R
TANGGAL
LAHI R
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan I bu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan I bu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENI S
KELAMI N
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
VI I . KETERANGAN ORGANI SASI
1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VI I I . KETERANGAN LAI N- LAI N
NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAI K
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAI N YANG DI ANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
TANGGAL
4
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………
Yang membuat,
(…………………………………………)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/ balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Agama
:
Alamat rumah
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
“Sanggup melaksanakan tugas dan ditempatkan pada Puslitbang Kumdil Balitbang Diklat Kumdil
Mahkamah Agung RI ”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Mahkamah Agung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
…………, ……………………………
Yang membuat pernyataan
..........………..……………….
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RI WAYAT HI DUP
I . KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NI P
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/ Wanita * )
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
8
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
9
Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
* ) Coret yang tidak perlu
Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda * )
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I I . PENDI DI KAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TI NGKAT
NAMA
PENDI DI KAN
JURUSAN
STTB/ TANDA
LULUS/ I JAZAH
TAHUN
TEMPAT
1
2
3
4
5
6
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
DI I
6
DI I I / AKADEMI
7
DI V
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis I I
13
Profesi
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DI REKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
7
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA
KURSUS/ LATI HAN
LAMANYA/ TGL
BLN/ THN/ S/ D
TGL/ BLN/ THN
I JAZAH/ TANDA
LULUS/ SURAT
KETERANGAN
TAHUN
1
2
3
4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III.
RI WAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO.
PANGKAT
1
2
GOL
RUANG
PENGGAJI AN
BERLAKU
TERHI TUNG
GAJI
MULAI
POKOK
TANGGAL
3
4
PERATURAN
YANG
DI JADI KAN
DASAR
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
DASAR
TGL.
6
7
8
5
9
2. Pengalaman jabatan/ Pekerjaan
NO
JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJI AN
GAJI
POKOK
1
2
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
I V. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NO
NAMA BI NTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/ I NSTANSI
YANG MEMBERI KAN
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBI AYAI
1
2
3
4
5
VI . KETERANGAN KELUARGA
1. I stri/ Suami
NO
NAMA
TEMPAT
LAHI R
TANGGAL
LAHI R
TANGGAL
NI KAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
NO
NAMA
JENI S
KELAMI N
TEMPAT
LAHI R
TANGGAL
LAHI R
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan I bu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan I bu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
JENI S
KELAMI N
TGL. LAHIR/ UMUR
PKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
VI I . KETERANGAN ORGANI SASI
1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/ D TH
TEMPAT
NAMA PI MPI NAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VI I I . KETERANGAN LAI N- LAI N
NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAI K
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAI N YANG DI ANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
TANGGAL
4
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………
Yang membuat,
(…………………………………………)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/ balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Agama
:
Alamat rumah
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
“Sanggup melaksanakan tugas dan ditempatkan pada Puslitbang Kumdil Balitbang Diklat Kumdil
Mahkamah Agung RI ”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Mahkamah Agung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
…………, ……………………………
Yang membuat pernyataan
..........………..……………….