PERSYARATAN PLPG TAHUN 2016
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: BASUKI, S.Pd.
NIP
: 19660705 199307 1 001
NUPTK
: 8037744646110083
Unit Kerja
: SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja
: Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan sertifikasi guru ini benar dan abasah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya
tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2016.
Grobogan, 4 April 2016
Calon Peserta Sertifikasi,
BASUKI, S.Pd.
NIP. 19660705 199307 1 001
PAS FOTO
KATEGORI
: PLPG
JENJANG
: Sekolah Dasar
KODE MAPEL
: 027 (Guru Kelas SD0
NAMA MAPEL
: Guru Kelas SD
NUPTK
: 8037744646110083
NAMA
: BASUKI, S.Pd.
UNIT KERJA
: SD Negeri 3 Asemrudung
POLA : PLPG
LEMBAR IDENTITAS
Nama
: BASUKI, S.Pd.
NIP
: 19660705 199307 1 001
NUPTK
: 8037744646110083
Unit Kerja
: SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja
: Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
No. Hp
: 085201647548
VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS / DOKUMEN
KATEGORI
: PLPG
JENJANG
: Sekolah Dasar
KODE MAPEL
: 027 (Guru Kelas SD)
NAMA MAPEL
: Guru Kelas SD
NUPTK
: 8037744646110083
NAMA
: BASUKI, S.Pd.
CATATAN VERIVIKASI
NO
KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI
KEPALA
VERIFIKASI
SEKOLA
H
1.
IJASAH
2.
SK MENGAJAR
3.
SK KEPEGAWAIAN (SK GTT,
SK PNS/GTY, dari
pertama hingga terakhir)
Pasfoto terbaru berwarna (enam
bulan terakhir dan
bukan polaroid) ukuran 3x4 cm
sebanyak 4 lembar
Pakta Integritas dari peserta
bahwa berkas/dokumen
yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
KHUSUS PESERTA
SERTIFIKASI GURU KE DUA
SK Mutasi yang ditandatangani
oleh Bupati/Walikota atau pejabat
yang berwenang (Jika ada) ;
4.
5.
6.
Surat keterangan dari kepala
sekolah dan disetujui oleh kepala
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
DINAS
LPMP
LPTK
CATATAN VERIVIKASI
NO
KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI
KEPALA
VERIFIKASI
SEKOLA
H
dinas pendidikan bagi guru PNS
bersertifikat TIK, KKPI,
Keterampilan, IPA SMK, IPS
SMK dan Kewirausahaan yang
diberi tugas mengampu mata
pelajaran lain sesuai
kualifikasi/latar belakang S-1/DIV yang dimiliki
7.
8.
Surat keterangan dari kepala
sekolah dan disetujui oleh
kepala dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota bagi guru
bukan PNS yang diberi tugas
mengampu mata pelajaran lain
oleh yayasan.
Keabsahan
Kebenaran
Foto copy sertifikat pendidik yang
sudah dimiliki (Jika ada)
Format A1 yang telah
ditandatangani oleh kepala
dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota
Surat keterangan sehat jasmani
dan rohani dari dokter
Tanggal
Tanda tangan
Verifikator
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Kebenaran
Kebenaran
DINAS
LPMP
LPTK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: BASUKI, S.Pd.
NIP
: 19660705 199307 1 001
NUPTK
: 8037744646110083
Unit Kerja
: SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja
: Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan sertifikasi guru ini benar dan abasah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya
tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2016.
Grobogan, 4 April 2016
Calon Peserta Sertifikasi,
BASUKI, S.Pd.
NIP. 19660705 199307 1 001
PAS FOTO
KATEGORI
: PLPG
JENJANG
: Sekolah Dasar
KODE MAPEL
: 027 (Guru Kelas SD0
NAMA MAPEL
: Guru Kelas SD
NUPTK
: 8037744646110083
NAMA
: BASUKI, S.Pd.
UNIT KERJA
: SD Negeri 3 Asemrudung
POLA : PLPG
LEMBAR IDENTITAS
Nama
: BASUKI, S.Pd.
NIP
: 19660705 199307 1 001
NUPTK
: 8037744646110083
Unit Kerja
: SD Negeri 3 Asemrudung
Alamat Unit Kerja
: Dusun Saren, Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
No. Hp
: 085201647548
VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS / DOKUMEN
KATEGORI
: PLPG
JENJANG
: Sekolah Dasar
KODE MAPEL
: 027 (Guru Kelas SD)
NAMA MAPEL
: Guru Kelas SD
NUPTK
: 8037744646110083
NAMA
: BASUKI, S.Pd.
CATATAN VERIVIKASI
NO
KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI
KEPALA
VERIFIKASI
SEKOLA
H
1.
IJASAH
2.
SK MENGAJAR
3.
SK KEPEGAWAIAN (SK GTT,
SK PNS/GTY, dari
pertama hingga terakhir)
Pasfoto terbaru berwarna (enam
bulan terakhir dan
bukan polaroid) ukuran 3x4 cm
sebanyak 4 lembar
Pakta Integritas dari peserta
bahwa berkas/dokumen
yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
KHUSUS PESERTA
SERTIFIKASI GURU KE DUA
SK Mutasi yang ditandatangani
oleh Bupati/Walikota atau pejabat
yang berwenang (Jika ada) ;
4.
5.
6.
Surat keterangan dari kepala
sekolah dan disetujui oleh kepala
Keabsahan
Kebenaran
Relevansi
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
DINAS
LPMP
LPTK
CATATAN VERIVIKASI
NO
KOMPONEN DOKUMEN NO YANG DI
KEPALA
VERIFIKASI
SEKOLA
H
dinas pendidikan bagi guru PNS
bersertifikat TIK, KKPI,
Keterampilan, IPA SMK, IPS
SMK dan Kewirausahaan yang
diberi tugas mengampu mata
pelajaran lain sesuai
kualifikasi/latar belakang S-1/DIV yang dimiliki
7.
8.
Surat keterangan dari kepala
sekolah dan disetujui oleh
kepala dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota bagi guru
bukan PNS yang diberi tugas
mengampu mata pelajaran lain
oleh yayasan.
Keabsahan
Kebenaran
Foto copy sertifikat pendidik yang
sudah dimiliki (Jika ada)
Format A1 yang telah
ditandatangani oleh kepala
dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota
Surat keterangan sehat jasmani
dan rohani dari dokter
Tanggal
Tanda tangan
Verifikator
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Kebenaran
Kebenaran
DINAS
LPMP
LPTK