7DAFTARPENYERAHANIJAZAHKEPADALULUSANUJIANSEKOLAH

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alam at
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
No.
1

Nomor Induk
Siswa

:
:
:
:
:
:
:

…………………………………..
NEGERI
………………………………….
………………………………….
KOTA BARU
KARAWANG
JAWA BARAT
NAMA SISWA

Nomor Statistik Sekolah

Format PK – 7a

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH KEPADA LULUSAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20……………/ 20………….
L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah

Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
1.

2
3

2.
3.

4
5

4.
5.

6
7

6.
7.

8
9

8.
9.

10
11

10.
11.

12
13

12.
13.

14
15

14.
15.

16
17

16.
17.

18
19
20

18.
19.
20.

No.
21

Nomor Induk
Siswa

NAMA SISWA

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal

Penyerahan

Tanda Tangan
21.

22
23

22.
23.

24
25

24.
25.

26
27

26.
27.

28
29

28.
29.

30
31

30.
31.

32
33

32.
33.

34
35

34.
35.

36
37

36.
37.

38
39

38.
39.

40

41

40.
41.

42
43

42.
43.

44
45
46

44.
45.
46.

No.

Nomor Induk
Siswa

NAMA SISWA

47

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
47.

48

48.

49

49.

50

50.

51

51.

52

52.

53

53.

54

54.

Kota Baru, …………………. 20………..
Mengetahui :
Kepala Sekolah

……………………………
NIP. ……………………

Guru Kelas

…………………………………
NIP. ……………………..