PERNYATAANMELAKSANAKANTUGAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

:

………………………………….

2.

NIP

:

…………………………………

3.

Pangkat / Golongan Ruang

:

………………………………….

4.

Jabatan

:

Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Nama

:

………………………………….

2.

NIP

:

…………………………………..

3.

Pangkat / Golongan Ruang

:

………………………………….

4.

Surat Keputusan Pengangkatan

:

a.

Pejabat yang mengangkat

:

Bupati Karawang

b.

Nomor

:

……………………………

c.

Tanggal

:

……………………………

d.

Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan

:

……………………………

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tunggal

: …………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Kotabaru, ………………………
Yang membuat pernyataan,

…………………………………..
NIP. …………………………
TEMBUSAN disampaikan kepada :