Lampiran Evaluasi Genset 20 Kva

BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI
Nomor
Tanggal

051/ POKJA-C/ULP-KMU/VII/2016
Selasa, 20 Juni 2017

PEKERJAAN

: Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya (8 Genset-20 Kva)

LOKASI

: Kabupaten Mahakam Ulu

TAHUN ANGGARAN : 2017

SURAT-SURAT
PERNYATAAN

ISIAN KUALIFIKASI

SIUP

MASA BERLAKU

TDP

MASA BERLAKU

NPWP

SPT

PPh
Pasal
21

PPN

GAMBAR /BROSUR

REKAP TKDN

TIME SCHEDULE

DUKUNGANSUPPLIER/GARANS
I KOMPONEN

1

CV.GENERASI SATU HATI

Jl.Raya Basuki Rahmat No.54
A,Cipinang Muara, Jakarta Timur

MS

MS

MS

MS

MS TMS TMS MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

TIDAK LULUS

2

PT. RAIH PRESTASI MANDIRI

Permata Medang Blok B.1/A No.3
Kel.Medang Kecamatan Pagedangan
Kabupaten Tanggerang

MS

MS

MS

MS

MS TMS TMS MS

MS

MS

MS

MS

TMS

MS

MS

MS

MS

MS

TIDAK LULUS

3

CV.OKTAVIA RIZKY

Jl.Kartini No 17 Kelurahan Loa Ipuh
Kecamatan Tenggarong Kabupaten
Kutai

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

TMS TMS MS

MS

MS

TIDAK LULUS

ALAMAT

ULP KAB MAHAKAM ULU
POKJA C
1 Gregorius Lasah H, SE
Ketua

TTD

2 Kurnia
Sekretaris

TTD

3 Aloysius Irang Jiu
Anggota

TTD

MS

MASA BERLAKU

NAMA BADAN USAHA

SITU/HO

NO

IZIN USAHA

MS

PAJAK

MS

PPh
Pasal
25/29

KESIMPULAN

PAKTA INTEGRITAS

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI KUALIFIKASI
LEMBAR ISIAN
KUALIFIKASI