Add Dok Kualifikasi Masjid Raya

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DILINGKUNGAN BIDANG CIPTA KARYA
DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
SUMBER DANA ANGGARAN APBD PROVINSI KALIMANTAN
TENGAH TAHUN ANGGARAN 2012

ADDENDUM DOKUMEN KUALIFIKASI
PENYEDIA JASA KONSTRUKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

Unit Kerja

:

Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kalteng

Program

:

Pembangunan Rumah Ibadah

Pekerjaan

:

Pembangunan Masjid Raya Darussalam
(multi years)

Lokasi

:

Palangka Raya

Sumber Dana

:

APBD Provinsi Kalimantan Tengah

Tahun Anggaran :

2012, 2013, 2014, 2015

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PEKERJAAN UMUM
BIDANG CIPTA KARYA
Jl. Letjend. S. Parman No. 03 Telepon 3221923 PALANGKA RAYA

DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
………………………………………………………………………………
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI …………………………………………………..
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ………………………………………………
A. UMUM …………………………………………………………………………………………………….
1. PESERTA KUALIFIKASI ……………………………………………………………………..
2. SUMBER DANA …………………………………………………………………................
3. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PENYALAHGUNAAN
WEWENANG SERTA PENIPUAN ……………………………………………………………….
4. SATU DOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA …………………………………………

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

.........................................................................................

5. PENGAMBILAN DOKUMEN KUALIFIKASI ………………………………………...............
6. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ………………………………………………………………
7. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ………………………………………………………..
8. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ……………………………………………………
9. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ……………………………………………………………….
10. BIAYA KUALIFIKASI ……………………………………………………………………….

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI …………………………………………..
11. BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ………………………………………………
12. PAKTA INTEGRITAS ………………………………………………………………………..
13. PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ………………………………………………

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI …………………………………………
14. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI …………………………………………………….
15. DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI TERLAMBAT

....................................................................

E. EVALUASI KUALIFIKASI ………………………………………………………………………...

16. KERAHASIAAN PROSES ……………………………………………………………………
17. KLARIFIKASI DAN KONFIRMASI KUALIFIKASI ……………………………………………
18. EVALUASI KUALIFIKASI …………………………………………………………………………..
19. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ……………………………………………………………………………

F. HASIL KUALIFIKASI ………………………………………………………………………………
20. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ………………………………………………………….
21. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI …………………………………………………….
22. SANGGAHAN ………………………………………………………………………………………
i
23. KUALIFIKASI ULANG ……………………………………………………………………………………….
24. UNDANGAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI …………………………………..

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI ……………………………………………………
A. LINGKUP KUALIFIKASI ……………………………………………………………..
B. SUMBER DANA …………………………………………………………………….

i
C. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASIi ………………………………………
D. PERSYARATAN KUALIFIKASI ……………………………………………………….
BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS …………………………………………………….
BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ………………………………………
i

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ……………………………..
A. DATA ADMINISTRASI
……………………………………………………………..
B. IZIN USAHA ………………………………………………………………………..
C. IZIN ATAU SYARAT LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN, YANG SESUAI DENGAN
PEKERJAAN YANG DILELANGKAN) …………………………….……………………
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA …………………………………
E. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS) …………………………..
F. DATA KEUANGAN ………………………………………………………………….
G. DATA PERSONALIA …………………………………………………………………
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPANi …………………………………..
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN ………………………………………………
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN ………………………………

K. MODAL KERJA ………………………………………………………………………
L. KEMITRAAN/KSO ……………………………………………………………………
LAMPIRAN A – BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) ……..
LAMPIRAN B – BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK …………
LAMPIRAN C – BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN …………..

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI …………………………………………

BAB I
UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
- Pekerjaan
Konstruksi : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan
konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya;
- HPS

-

:

Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan
seluruh volume pekerjaan dikalikan dengan Harga
Satuan ditambah dengan seluruh beban pajak dan
keuntungan;

Kemitraan/
Kerja Sama
Operasi
(KSO)
: kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing
pihak mempunyai hak, kewajiban, dan tanggung jawab
yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- Pakta
Integritas

: Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar
untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan
nepotisme dalamPengadaan Barang/Jasa;

- LDK

: Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat
ketentuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan
kualifikasi yang diperlukan penyedia barang/jasa antara
lain dalam menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi,
dan melengkapi pakta integritas;

- PA

: Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran pemerintah.

- KPA

: Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan

oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh
Kepala Daerah untuk menggunakan APBD.

- Panitia
Pengadaan
Barang/Jasa : adalah perangkat yang melaksanakan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa;
- PPK

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

yang

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :
1. Umum;
2. Pengumuman Prakualifikasi;
3. Instruksi Kepada Peserta;
4. Lembar Data Kualifikasi;
5. Pakta Integritas;

6. Formulir Isian Kualifikasi;
7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);
9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang
tercantum dalam LDK
E.

Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha atau kemitraan (KSO)

BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Letjend. S. Parman No. 03 Telepon (0536) 3221 923
PALANGKA RAYA
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 61/PNG-PAN/APBD-CK/V/2012

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dilingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan
Umum Provinsi Tengah Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Tahun Anggaran
2012 akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan prakualifikasi untuk paket
pekerjaan konstruksi (multy years) sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
2. Persyaratan Peserta
Ijin Usaha
Klasifikasi

: Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka
Raya (multi years)
: Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka
Raya (multi years)
Lokasi : Kota Palangka Raya
: Rp 107.000.000.000,: APBD Prov. Tahun Anggaran (2012-2013-2014-2015)
: Ijin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN)
: SIPIL (22014, 22102, 22103); ARSITEKTUR (21005,
21103, 21007); MEKANIKAL (23001, 23002);
ELEKTRIKAL (24006, 24008, 24010); dan TATA
LINGKUNGAN (25003, 25004, 25005, 25006);

Kualifikasi

: Non Kecil.

3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi
Tempat dan alamat
: Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah
Jalan S. Parman No. 03 Palangka Raya
Website
: www.lpse.kalteng.go.id
4. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan
mengambil Dokumen Kualifikasi.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Palangka Raya, 21 Mei 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Ketua
ttd
SUHARNO, ST
NIP. 19680806 198903 1 013

BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Peserta
Kualifikasi

1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan
kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun
asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama
operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO
dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.
1.2

Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10.000.000.000,00
(sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri
dari perusahaan nasional.

1.3

Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti
prakualifikasi harus memiliki bukti ijin Perwakilan Jasa
Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak
dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang
memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan.

2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN),
Penyalahgunaan
Wewenang serta
Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:

2.2

2.3
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan

3.1

a.

berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan
Barang/Jasa dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan perundangundangan;

b.

melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur
hasil
kualifikasi,
sehingga
mengurangi/menghambat/ memperkecil, meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain
sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan;

c.

membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

Peserta yang menurut Panitia Pengadaan Barang/Jasa
terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam
angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a.

sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi;

b.

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

c.

gugatan secara perdata; dan/atau

d.

pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan
Barang/Jasa kepada PA/KPA.
Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya
dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.

3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas
antara lain meliputi:
a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu
badan usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota
Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya
yang menjadi peserta pada peseleksian yang sama;
b. penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan
perencana menjadi Penyedia Pekerjaan Konstruksi atau
menjadi konsultan pengawas untuk pekerjaan fisik yang
direncanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak
Terima Jadi (turn key contract) atau kontrak pengadaan
pekerjaan terintegrasi.
c. Penyedia
yang telah ditunjuk sebagai konsultan
pengawas menjadi Penyedia Pekerjaan Konstruksi untuk
pekerjaan fisik yang diawasi, kecuali dalam pelaksanaan
Kontrak Terima Jadi (turn key contract) atau kontrak
pengadaan pekerjaan terintegrasi.

d.

pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya,
merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan
Barang/Jasa atau pejabat yang berwenang menentukan
pemenang Pelelangan.

3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah
keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara
peserta dengan PPK dan/atau Panitia Pengadaan
Barang/Jasa, antara lain meliputi:
a.

hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan
sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal
maupun vertikal;

b.

PPK dan/atau Panitia Pengadaan Barang/Jasa baik
langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan peserta;

c.

hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung
oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh
perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu
pengurusnya sama.

3.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di
luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu Dokumen
Kualifikasi tiap
Peserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk
menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.
4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang
menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota
kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi
5. Dokumen
Kualifikasi

5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum
mengambil Dokumen Kualifikasi
5.2 Peserta dapat mengambil (mengunduh) Dokumen Kualifikasi
sesuai hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang
ditentukan dalam pengumuman

6. Isi Dokumen
Kualifikasi

6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya
merupakan resiko peserta.
6.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi
Dokumen Kualifikasi.
6.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa wajib menanggapi setiap
permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

7. Bahasa
Dokumen
Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

8. Perubahan
Dokumen
Kualifikasi

8.1

Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen
Kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat mengubah
Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

8.2

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua peserta.

8.3

Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat mengundurkan batas
akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada
addendum Dokumen Kualifikasi.

9. Berlakunya
Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut
dalam LDK.

10. Biaya
Kualifikasi

10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti
kualifikasi ini.
10.2 Panitia Pengadaan Barang/Jasa tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi
11. Bentuk
Dokumen Isian
Kualifikasi

Dokumen Isian Kualifikasi dari peserta disampaikan dalam bentuk
soft copy berupa file PDF dan diupload melalui website

www.lpse.kalteng.go.id
Apabila adanya kesalahan pengiriman Dokumen oleh peserta,
yang mengakibatkan Dokumen tersebut tidak dapat dibuka atau
dilakukan Evaluasi oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa, maka
Dokumen elektronik tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat.

12. Pakta Integritas

12.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidakmelakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,
korupsi dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan
wewenang dalam pengadaan pekerjaan konsultansi
12.2 Pakta integritas dimasukkan dalam dokumen isian
kualifikasi dan menjadi bagian dokumen isian kualifikasi.

13. Pengisian
Dokumen Isian
Kualifikasi

13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta
Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi
13.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
ditandatangani oleh:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan
dengan surat kuasa);
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi
14. Pemasukan
14.1 Peserta menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi kepada
Dokumen Isian
Panitia
Pengadaan
Barang/Jasa
melalui
website
Kualifikasi
www.lpse.kalteng.go.id
14.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi
kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam LDK
15. Dokumen Isian 15.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh Panitia
Kualifikasi
Pengadaan Barang/Jasa setelah batas akhir waktu
Terlambat
penyampaian Dokumen Kualifikasi secara otomatis akan
ditolak
oleh
sistem
software
pada
website

www.lpse.kalteng.go.id

E. Evaluasi Kualifikasi
16. Kerahasiaan
Proses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh
diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil
kualifikasi diumumkan.

17. Klarifikasi dan
Konfirmasi
Kualifikasi

17.1 Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian
kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat melakukan
klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam dokumen
isian kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas
klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah subtansi.
Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan
secara tertulis.
17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen
isian kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang/Jasa dapat
melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan
lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

18. Evaluasi
Kualifikasi

18.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode
penilaian sistem gugur
18.2 Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
sebelum dilakukan evaluasi
18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab
VIII Dokumen Kualifikasi ini.
18.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3
(tiga), maka lelang dinyatakan gagal.

19. Pembuktian
Kualifikasi

19.1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi.
19.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat
keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen
yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
meminta salinan dokumen tersebut. Dalam pembuktian
kualifikasi harus dihadiri oleh penanggung jawab
penawaran atau yang menerima kuasa dari direktur
utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.
19.3. Panitia Pengadaan Barang/Jasa melakukan klarifikasi
dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
19.4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan
data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau
pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi
20. Penetapan
Hasil
Kualifikasi

20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan
oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa ke dalam Daftar peserta
yang lulus kualifikasi
20.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang
dari 3 (tiga), maka lelang dinyatakan gagal.

21. Pengumuman
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan
Hasil Kualifikasi Barang/Jasa diberitahukan kepada seluruh peserta dan
diumumkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa melalui alamat
website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman
resmi untuk masyarakat.
22. Sanggahan

22.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis atas
penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan
Barang/Jasa dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah
pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya
penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA, dan
APIP K/L/D/I yang bersangkutan.
22.2 Sanggahan diajukan oleh peserta yang memasukan Dokumen
Isian Kualifikasi baik secara sendiri-sendiri maupun
bersama-sama dengan peserta lain, ditandatangani oleh:
a. Direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. Penerima

kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya;

c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor

pusat yang dibuktikan dengan bukti otentik, atau
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak

mewakili perusahaan yang bekerja sama.
22.3 Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur
meliputi :
a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam
Peraturan Presiden No.54 Tahun 2010 dan yang telah
ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi
persaingan usaha yang sehat;dan/atau;

terjadinya

c. Penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan
Barang/Jasa dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.
22.4 Panitia Pengadaan Barang/Jasa wajib memberikan jawaban
tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja setelah menerima surat sanggahan.
22.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia
Pengadaan Barang/Jasa menyatakan prakualifikasi gagal.
22.6 Sanggahan yang disampaikan bukan dari peserta
sebagaimana dimaksud dalam 22.2 atau disampaikan bukan
kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau disampaikan dan
diterima di luar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan
dan tetap harus ditindaklanjuti.
22.7 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.
23. Kualifikasi
Ulang

23.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3
(tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi
untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus
penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian
kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali
ada perubahan Dokumen Kualifikaksi.
23.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus
kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Panitia
Pengadaan Barang/Jasa melanjutkan proses penseleksian.

24. Undangan
kepada Peserta
yang lulus
Kualifikasi

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta
yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang
mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi

Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa:

Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Bidang
Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi
Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Provinsi
Kalteng Tahun 2012.
Alamat Panitia Pengadaan Barang/Jasa:

Jalan S. Parman No. 03 Palangka Raya.
Nama Paket Pekerjaan :

Pembangunan Masjid Raya Darussalam Palangka Raya
(multi years)
B. Sumber
Dana

Pelelangan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD
Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 20122013-2014-2015

C. Penyampaian
Dokumen Isian
Kualifikasi

D. Persyaratan
Kualifikasi

Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

: sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id
: sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id
: sesuai jadwal di lpse.kalteng.go.id
: website www.lpse.kalteng.go.id

1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki
surat ijin usaha Jasa Konstruksi Nasional yang
masih berlaku;
2.

Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konstruksi
Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa
Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama
usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk
kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal
terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan dibidang yang bersangkutan.

3. memiliki sertifikat badan usaha dengan
kualifikasi :
SIPIL
(22014, 22102, 22103); ARSITEKTUR
(21005, 21103, 21007); MEKANIKAL (23001,
23002); ELEKTRIKAL (24006, 24008, 24010); dan
TATA LINGKUNGAN (25003, 25004, 25005,
25006);
4. memiliki pengalaman pada subbidang Arsitektur
/ Bangunan-Bangunan Non Perumahan Lainnya
dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar ………
[sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS];

5. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian
sebagai berikut;
1. Project Manager :
1 orang (S2) Manajemen ; pengalaman min. 15
tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Manajemen Proyek
dan Ahli Utama Struktur.
2. Site Manager :
1 orang (S1) Teknik ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Manajemen Proyek dan
Ahli Utama Sipil.
3. Ahli Struktur :
1 orang (S2) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Struktur.
4. Ahli Arsitektur :
1 orang (S1) Arsitektur ; pengalaman min. 10 tahun
: memiliki SKA Ahli Utama Arsitektur.
5. Ahli Elektronika :
1 orang (S1) Elektronika ; pengalaman min. 10
tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Elektronika.
6. Ahli Lingkungan :
1 orang (S2) T.Lingkungan ; pengalaman min. 10
tahun ; memiliki SKA Ahli Utama Lingkungan.
7. Ahli Green Building :
1 orang (S2) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Green Ship .
8. Ahli Sistem Plumbing :
1 orang (S1) T. Mesin ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Sistem Plumbing.
9. Ahli Lansekap :
1 orang (S1) Arsitektur ; pengalaman min. 10 tahun
; memiliki SKA Ahli Madya Lansekap.
10. Ahli Geoteknik :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Geoteknik.
11. Ahli Geodesi :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Geodesi.
12. Pelaksana Struktur :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Struktur.
13. Pelaksana Sipil :
1 orang ( S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Sipil.
14. Pelaksana Arsitek :
1 orang (S1) T. Arsitek ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Madya Arsitektur.
15. Surveyor :
1 orang (S1) T. Geodesi ; pengalaman min. 10 tahun
; memiliki SKA Ahli Madya Survey dan Pemetaan.
16. Quality Control :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Quality Surveyor.

17. Ahli K3 :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Muda K3.
18. Ahli Mesin :
1 orang (S1) T. Mesin ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKA Ahli Utama Mesin.
19. Quantity Surveyor :
1 orang (S1) T. Sipil ; pengalaman min. 8 tahun ;
memiliki SKA Utama Quantity Surveyor.
6. memiliki
Tenaga
Teknis dengan kualifikasi
sebagai berikut;
1. Drafter :
2 orang (D3) T. Sipil, pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKT Juru gambar
2. Tukang Las :
1 orang (SLTA) ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKT Tukang las
3. Tukang Pondasi :
1 orang (SLTA) ; pengalaman min. 10 tahun ;
memilik SKT Tukang pondasi
4. Tukang Scafollding :
1 orang ( SLTA ) ; pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKT Tukang Scafollding
5. Tukang Cor Beton :
1 orang (SLTA ) pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKT Tukang Cor Beton.
6. Tukang Besi Beton :
1 orang (SLTA) pengalaman min. 10 tahun ;
memiliki SKT Tukang Besi Beton.
7. Semua personil (tenaga ahli dan tenaga teknis)
melampirkan Daftar Riwayat Hidup (cv) dan referensi
pengalaman.
8. a. Menyampaikan rekaman saldo rekening koran dari
bank dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
b. Menyampaikan neraca keuangan th. 2010 dan th.
2011 yang telah diaudit oleh akuntan publik.
9.

memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari
bank pemerintah/swasta sebesar 10% (sepuluh prosen)
dari nilai total HPS];

10. memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas /
peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan
konstruksi ini, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Scafollding
Excavator kap. 0,8 m3
Dump Truck kap. 8 Ton
Peralatan pancang
Pile Driver Hammer
Crane on Track

: 5.000 set
: 2 unit
: 10 unit
: 2 unt
: 2 unit
: 1 unit

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Truck Crane
Material Lift
Motor Grader
Bulldozer
Vibro Roller
Stamper
Water Tank Truck
Survey Equipment
Peralatan Laboratorium
Concrete Pump
Truck Mixer
Batching Plan
Concrete Vibrator
Pompa Air 5”
Wheel Loader
Tower Crane

: 2 unit
: 2 unit
: 1 unit
: 1 unit
: 2 unit
: 5 unit
: 3 unit
: 2 set
: 1 set
: 1 set
: 5 set
: 1 unit
: 5 unit
: 2 unit
: 1 unit
: 1 unit

BAB V
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan

: ……………

Bertindak
untuk
dan atas nama

: PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………….
[isi sesuai dengan nama Pokja] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP …………… [isi sesuai dengan K/L/D/I]
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
…………… [tempat], …. [tanggal] …………… [bulan] 20…. [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan

: ……………

Bertindak
: PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
untuk dan
atas nama
2. Nama
Jabatan

: …………… [nama wakil sah badan usaha]
: ……………

: PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai
Bertindak
dan cantumkan nama]
untuk dan
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………
[isi sesuai dengan nama Pokja] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP …………… [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

[Nama

[tanda tangan],
[nama lengkap]
lengkap]

[tanda tangan],
[nama

Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota
Kemitraan/KSO]

BAB VI
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ………………………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

: …………….….[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian
perusahaan dan perubahannya]

Bertindak
untuk
dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi …………… [pilih yang sesuai dan
cantumkan nama badan usaha]

Alamat

: …………

No. Telepon

: ...............

No. Fax

: ...............

E-mail

: ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan
Akte
Notaris
…………………………
[sesuai
akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka
dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
(PT/CV/Firma/
1. Nama
: ……………………………………………
atau lainnya)
2. Status

:

3. Alamat Kantor Pusat

:

Pusat

Cabang

……………………………………………

No. Telepon

: ……………………………………………

No. Fax

: ……………………………………………

E-mail

: ……………………………………………

4. Alamat Kantor Cabang

: ……………………………………………

No. Telepon

: ……………………………………………

No. Fax

: ……………………………………………

E-mail

: ……………………………………………

B. Ijin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi ijin usaha

: a. Nomor.……………
b. Tanggal ……………
: …………
: …………

C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang
dilelangkan)

2. Masa berlaku ijin

: a. Nomor …………
b. Tanggal …………
: …………

3. Instansi pemberi ijin

:

1. Surat Ijin .........

…………

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta
: …………
b. Tanggal
: …………
c. Nama Notaris
: …………
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
: …………
b. Tanggal
: …………
c. Nama Notaris
: …………

E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.

Nama

No. KTP

Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
: …………
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. ………… Tanggal …………
terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
: No. ……… Tanggal …………
2) PPh Pasal 23
: No. ……… Tanggal …………
3) PPh Pasal 25/Pasal 29
: No. ……… Tanggal …………
4) PPN
: No. ……… Tanggal …………
d. Surat Keterangan Fiskal*)
: No. ……… Tanggal …………
*) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No

Nama

Tgl/bln/thn
lahir

Tingkat
Pendidikan

1

2

3

4

Jabatan
dalam
pekerjaan
5

Pengalaman
Kerja (tahun)

Profesi/
keahlian

6

7

Tahun
Sertifikat/
Ijazah
8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.

Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan

1

2

Jumlah

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk
dan
tipe

Tahun
pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

3

4

5

6

7

8

Status
Kepemilikan/
Dukungan
Sewa
9

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub
bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No.

1

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen

Nama
Paket
Pekerjaan

Sub Bidang
Pekerjaan

2

3

Lokasi

4

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

Nama

Alamat
dan
Telepon

Nomor
dan
Tanggal

Nilai
(Rp)

Kontrak

BA
Serah
Terima
(PHO)

5

6

7

8

9

10

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen
No.

1

Nama
Paket
Pekerjaan

2

Sub
Bidang
Pekerjaan

3

Kontrak

Progres Terakhir

Lokasi

4

Nama

Alamat
dan
Telepon

Nomor
dan
Tanggal

Nilai
(Rp)

Kontrak
(rencana)
%

Prestasi
Kerja
%

5

6

7

8

9

10

K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai

: ……………………
: ……………………
: ……………………
: Rp ………………. ( .……... dalam huruf………..)

Rencana
tanggal
kontrak
berakhir

11

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

PT/CV/Firma/ atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]

(namalengkapwakilsahbadanusaha)
[jabatan pada badan usaha]

BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha
peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat
yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Ijin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku ijin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha.
C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang
dilelangkan)
1. Diisi dengan jenis surat ijin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku ijin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada.
E.

Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

F.

Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan
saham/pesero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1) PPh pasal 21;
2) PPh pasal 23;
3) PPh pasal 25/pasal 29;
4) PPN.

Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan
penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak.
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan
Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari
setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang
dilelangkan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada
saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase),
lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik
sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/
perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan.
Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
I.

Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai
paket tertinggi, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas /Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai
paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima
(PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun
terakhir.

J.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat
Pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres
(rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak
berakhir.

K. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat
dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS.
L.

Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota
kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing- masing
kualifikasi badan usahanya.

Lampiran A – BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJASAMA OPERASI( KSO)

[Kertas segel]
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan .........................................
Yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di .................................... pada
tanggal ............... 200......, maka kami:
......................................................................................... (nama peserta 1)
......................................................................................... (nama peserta 2)
..........................................................................................(nama peserta 3)
..........................................................................................(dan seterusnya)
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersamasama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :
1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan
……………………………..

nama

kemitraan/KSO

adalah

b Menunjuk ...................................................................... (nama peserta 1) sebagai
perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai
ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah :
…………(nama peserta 1) sebesar …………..% (……………..persen )
…………(nama peserta 2) sebesar …………..% (……………..persen )
…………(nama peserta 3) sebesar …………..% (……………..persen )
…………(dan seterusnya) sebesar …………..% (……………..persen )
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai
sharing tersebut butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan dan kerugian dari
kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama
secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota
kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,
perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO
diberikan kepada
...................................... (nama wakil peserta) dalam
kedudukannya
sebagai
direktur
utama
/
direktur
pelaksana
....................................... (nama peserta 1) berdasarkan persetujuan tertulis (surat
kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila peseleksian
tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ..... ( ...................................... ) yang masingmasing mempunyai hak kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda
tangan dan cap perusahaan di ........ pada hari ........ tanggal ........ bulan ........ tahun
........

peserta 1,

peserta 2,

peserta 3, dst

( ........................... )

( ........................... )

( ........................... )

Catatan

Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi Ini harus dibuat diatas kertas segel

Lampiran B – BENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK
Surat Keterangan Dukungan Bank
[Kop Bank Penerbit Dukungan Bank]
CONTOH
SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN
Nomor : ………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………
Dalamjabatan selaku ………………………………………. dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama ………………………………….[nama bank] berkedudukan
di…………………………….[alamat]
Dalam
rangka
memenuhi
persyaratan
kualifikasi
pengadaan
pekerjaan…………………..pada……………………………….
Dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada:
Nama Perusahaan
Alamat
Nomor Rekening
Nama Penanggung Jawab

:
:
:
:

…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….

Apabila perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Pemenang, maka Bank ……………..bersedia mendukung pelaksanaan pekerjaan
dengan dana paling kurang Rp……………. (…………terbilang………….)
Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan
semestinya.
Dikeluarkan di
Pada tanggal

: ……………….
: ………………...

[Bank]
Materai Rp 6000
………………………
[nama dan jabatan]

Lampiran C – BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
CONTOH

Daftar Riwayat Hidup
1. N a m a
2. Tempat/Tgl Lahir
3. Kebangsaan
4. Agama
5. Pendidikan Terakhir
6. Keanggotaan Profesi
7. Jabatan Dalam Proyek
8. Surat Referensi dari Pengguna Jasa
9. Pengalaman Kerja dalam Proyek1
No.

Tahun

: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
:.....................
: ....................
: No.……………Tgl……………
:

Pekerjaan / Proyek

Jabatan

1
2
3
dst..

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi
atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
...................., ............................
Yang membuat pernyataan,

(....................)

[nama jelas]
Mengetahui:
....................[nama Penyedia]

(....................)
[nama jelas wakil sah]

1

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang
bersangkutan.

BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A.

Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian
atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan
yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan,
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPn (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3
(tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan.
Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah