Esc Guidelines On Diabetes, Pre-Diabetes, And Cardiovascular Diseases Developed In Collaboration With The Easd

ESC GUIDELINES ON DIABETES, PRE-DIABETES, AND
CARDIOVASCULAR DISEASES DEVELOPED IN COLLABORATION
WITH THE EASD
Zainal Syafri, Julahir H.Siregar
The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of
Diabetes (EASD)

Pendahuluan
Peningkatan prevalensi DM di seluruh dunia telah menyebabkan situasi di mana sekitar 360
juta orang mengalami DM pada tahun 2011, di antaranya lebih dari 95% akan memiliki tipe 2 DM
(T2DM). Jumlah ini diperkirakan meningkat menjadi 552 juta pada tahun 2030 dan diperkirakan
bahwa sekitar setengah dari mereka akan menyadari diagnosisnya. Selain itu, diperkirakan bahwa 300
juta orang lain memiliki faktor yang menunjukkan risiko masa depan pengembangan DMT2,
termasuk hiperglikemia puasa, gangguan toleransi glukosa (IGT), DM gestasional dan resistensi
insulin euglycaemic (IR) .1 Mayoritas kasus baru terjadi T2DM dalam konteks gaya hidup kebaratbaratan, diet tinggi lemak dan penurunan latihan, yang mengarah ke peningkatan tingkat obesitas, IR,
hiperinsulinemia kompensasi dan, pada akhirnya, kegagalan sel-beta. Pengelompokan risiko vaskular
terlihat dari hunbungan vascular dengan IR, sering disebut sebagai Sindrom metabolik, telah
menyebabkan pandangan bahwa risiko kardiovaskular muncul awal, perkembangan sebelum T2DM,
sementara kekuatan hubungan antara hiperglikemia dan penyakit mikrovaskuler (retinopati,
nefropati, neuropati) menunjukkan bahwa risiko ini tidak jelas sampai hiperglikemia terang muncul.

Konsep-konsep ini menyoroti sifat progresif dari kedua DMT2 dan risiko kardiovaskular yang terkait,
yang menimbulkan tantangan khusus pada berbagai tahap kehidupan seorang individu dengan DM.
Efek dari usia lanjut, penyakit penyerta dan masalah yang terkait dengan kelompok tertentu semua
menunjukkan kebutuhan untuk mengelola risiko secara individual, memberdayakan pasien untuk
mengambil peran utama dalam manajemen kondisi nya.
Sebagai dunia pada umumnya dan Eropa-khususnya-perubahan dalam menanggapi
pergeseran demografis dan budaya dalam masyarakat, sehingga pola penyakit dan implikasinya
bervariasi. Timur Tengah, Asia-Pasifik dan bagian dari Amerika Utara dan Selatan telah mengalami
peningkatan besar dalam prevalensi DM selama 20 tahun terakhir, perubahan tercermin dalam
populasi Eropa selama periode yang sama. Kesadaran isu-isu spesifik yang terkait dengan jenis
kelamin dan ras dan, khususnya, efek DM epigenetik perempuan termasuk dan dalam pengaruh utero
non menular penyakit menjadi sangat penting. Pada tahun 2011 sekitar 60 juta orang dewasa Eropa
dianggap memiliki DM, setengah dari mereka didiagnosis, dan efek dari kondisi ini pada kesehatan
jantung individu dan keturunan mereka memberikan tantangan kesehatan masyarakat lebih lanjut
bahwa lembaga sedang berusaha untuk mengatasi seluruh dunia.
DM dan CVD berkembang dengan kelainan metabolik dan menyebabkan perubahan dalam
pembuluh darah. Lebih dari setengah kematian dan sejumlah besar morbiditas pada orang dengan DM
berhubungan dengan CVD, yang menyebabkan dokter di bidang DM dan obat-obatan kardiovaskular
untuk bergabung untuk penelitian dan mengelola kondisi tersebut. Pada saat yang sama, ini telah
mendorong organisasi-organisasi seperti ESC dan EASD untuk bekerja sama dan panduan ini

merupakan cerminan bahwa kolaborasi yang kuat.
Penekanan dalam Pedoman ini adalah untuk memberikan informasi tentang keadaan saat ini
bagaimana mencegah dan mengelola beragam masalah terkait dengan efek dari DM pada jantung
dan pembuluh darah secara holistik. Dalam menggambarkan mekanisme penyakit, kami berharap
untuk memberikan alat pendidikan dan, dalam menggambarkan pendekatan manajemen terbaru,
algoritma untuk mencapai perawatan terbaik bagi pasien dalam pengaturan individual. Perlu dicatat
1
Universitas Sumatera Utara

bahwa panduan ini ditulis untuk pengelolaan kombinasi CVD (atau risiko CVD) dan DM, bukan
sebagai pedoman terpisah untuk setiap kondisi. Hal ini penting mengingat bahwa mereka yang, dalam
praktek sehari-hari mereka, mengelola pasien ini sering memiliki keahlian utama mereka baik DM
atau praktek umum CVD. Jika ada permintaan untuk analisis yang lebih rumit dari isu-isu spesifik
dibahas dalam Pedoman ini, informasi lebih lanjut dapat diperoleh dari pedoman rinci yang
dikeluarkan oleh berbagai organisasi profesi seperti ESC, Eropa Atherosclerosis Societyand EASD,
perawatan koroner egonacute, intervensi koroner, hiperlipidemia atau terapi penurun glukosa, untuk
menyebutkan hanya beberapa.
Abnormalities of glucose metabolism and cardiovascular disease
Definition, classification, and diagnosis
Klasifikasi DM didasarkan pada rekomendasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 1,2

dan American Diabetes Association (ADA; Tabel 1) 3-5 terglikasi hemoglobin A1c (HbA1c) telah
direkomendasikan sebagai tes diagnostik untuk DM , 6,7 tapi masih ada kekhawatiran mengenai
sensitivitas dalam memprediksi DM, 8 dan nilai-nilai, 6,5% tidak mengecualikan DM yang dapat
dideteksi dengan pengukuran glukosa darah. 6,7,9

Epidemiology
The International Diabetes Federation (IDF) estimasi global untuk 2011 menunjukkan bahwa
52 juta orang Eropa berusia 20-79 tahun memiliki DM, dan ini akan meningkat menjadi lebih dari 64
juta oleh 2.030,10 Sebanyak 281 juta orang dan 317 juta perempuan di seluruh dunia meninggal
dengan DM di 2011, sebagian dari CVD. Pengeluaran kesehatan untuk DM di Eropa adalah sekitar 75
miliar Euro pada 2011 dan diproyeksikan meningkat menjadi 90 miliar pada tahun 2030.
Diagnosis DM didasarkan pada tingkat glukosa di mana retinopathy terjadi tetapi komplikasi
makrovaskular seperti koroner, cerebrovascular dan penyakit arteri perifer (PAD) muncul lebih awal
dan sering hadir ketika diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) didiagnosis dengan menggunakan kriteria
glikemik saat , dan 0,60% dari penderita DMT2 mengembangkan CVD.
Diabetes Epidemiologi: analisis kolaboratif kriteria diagnostik di Eropa (DECODE) studi
(Gambar 1) melaporkan data gangguan metabolisme glukosa pada populasi Eropa yang berbeda

2
Universitas Sumatera Utara

ages.11 Risiko seumur hidup untuk DM adalah 30-40% dan prevalensi gangguan glukosa toleransi
(IGT) meningkat secara linear dari sekitar 15% pada usia pertengahan untuk 35-40% di Eropa lansia.

Screening for disorders of glucose metabolism
Ada meningkatnya minat dalam mengidentifikasi orang dengan IGT, karena banyak
mengembangkan DMT2 dan kemajuan tersebut dapat dihambat oleh gaya hidup interventions. 12 - 16
Probabilitas hasil tes negatif palsu, dibandingkan dengan tes toleransi glukosa oral (OGTT),
substansial ketika mencoba untuk mendeteksi DM dengan mengukur hanya glukosa plasma puasa
(FPG) dan / atau HbA1c.17 skor risiko Beberapa DM telah dikembangkan, yang sebagian besar
bekerja dengan baik .18 Finlandia Diabetes Risk Score (FINDRISC; www.diabetes.fi/english ) adalah
yang paling umum digunakan di Eropa. Alat ini memprediksi risiko 10-tahun DMT2, termasuk DM
tanpa gejala dan TGT, dengan 85% accuracy.19,20 Ini telah divalidasi pada populasi Eropa dan tersedia
di sebagian besar bahasa-bahasa Eropa. Ada tiga kohort yang perlu dipertimbangkan ketika skrining:
(i) populasi umum; (Ii) orang-orang dengan kelainan diasumsikan (misalnya obesitas, hipertensi, atau
dengan riwayat keluarga DM) dan (iii) pasien dengan CVD. Dalam populasi umum, strategi skrining
yang tepat adalah mulai dengan skor risiko DM dan untuk menyelidiki individu dengan nilai tinggi
dalam HbA1c tangan pertama dan / atau FPG.19,20 Pada pasien CVD, ada skor risiko diabetes
diperlukan tetapi OGTT diindikasikan jika HbA1c dan / atau FPG tidak dapat disimpulkan (normal),
karena orang-orang milik kelompok ini mungkin sering memiliki DM hanya diungkapkan oleh 2 jam

glukosa pasca-load tinggi (2hPG) .21
2.4 Disorders of glucose metabolism and cardiovascular disease

3
Universitas Sumatera Utara

Bukti paling meyakinkan bahwa gangguan metabolisme glukosa merupakan faktor risiko
untuk CVD disediakan oleh DECODE Eropa study.22 - 24 Peningkatan angka kematian diamati pada
DM dan TGT tapi tidak dalam gangguan glukosa puasa (IFG) .Ahigh 2hPG diprediksi semua
penyebab dan kematian CVD setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular lainnya,
sementara FPG tinggi saja tidak prediksi, setelah 2hPG diperhitungkan. Kematian CVD kelebihan
tertinggi dalam populasi yang diamati pada orang dengan IGT, terutama mereka dengan FPG. 24 yang
normal Hubungan antara 2hPG dan kematian adalah linear (Gambar 2).
Beberapa studi menunjukkan bahwa peningkatan HbA1c dikaitkan dengan peningkatan CVD
risk.25 - 27 Studi yang membandingkan ketiga parameter glikemik (FPG, 2hPG, dan HbA1c) untuk
kematian dan risiko CVD mengungkapkan bahwa hubungan paling kuat untuk 2hPG dan bahwa risiko
diamati dengan FPG dan HbA1c tidak signifikan setelah mengendalikan efek 2hPG.28,29
Sebuah tinjauan dampak gender pada terjadinya penyakit arteri koroner (CAD) kematian
melaporkan bahwa risiko relatif keseluruhan (rasio risiko pada wanita risiko pada laki-laki) adalah
1,46 [95% confidence interval (CI) 1,21-1,95] pada orang dengan DM dan 2,29 (95% CI 2,05-2,55)

pada mereka tanpa, menunjukkan bahwa diferensial jender terkenal di CAD berkurang di DM. 30 A
meta-analisis dari 37 penelitian kohort prospektif (n ¼ 447 064 pasien DM ) memperkirakan risiko
yang berkaitan dengan gender dari CAD fatal dan melaporkan kematian lebih tinggi pada pasien
dengan DM daripada mereka yang tidak (5,4 vs 1,6%, masing-masing) .31 Risiko relatif di DM secara
signifikan lebih besar pada wanita (3,50) dibandingkan pada laki-laki (2,06) . Sebuah studi baru-baru
ini mengungkapkan pengaruh yang merugikan lebih besar ofDMon adipositas, homeostatic model
resistensi insulin penilaian-(HOMA-IR) dan tekanan darah hilir, lipid, disfungsi endotel, dan
peradangan sistemik pada wanita dibandingkan pada pria, yang dapat menyebabkan risiko lebih besar
relatif CAD.32 Juga, tampaknya bahwa perempuan mengenakan moreweight sebelum
mengembangkan diabetes dan akibatnya mengalami perubahan besar dalam faktor risiko status. 33

Delaying conversion to type 2 diabetes
Kebiasaan makan dan gaya hidup yang penting utama dalam pengembangan T2DM.34,35 uji
klinis acak (RCT) menunjukkan bahwa modifikasi gaya hidup, berdasarkan pada penurunan berat
badan sederhana dan peningkatan aktivitas fisik, mencegah atau perkembangan penundaan pada
individu yang berisiko tinggi dengan IGT.36 orang yang berisiko tinggi DMT2 dan / atau dengan
membentuk IGT harus diberikan konseling gaya hidup yang sesuai (Lihat 4.1) .37 pengurangan risiko
absolut sekitar 15-20 kasus per 100 orang-tahun dan intervensi gaya hidup.
Gagal jantung kongestif (CHF) yang diberikan kepada enam individu yang berisiko tinggi
selama 3 tahun akan mencegah satu kasus DM.16 A 12-tahun ikutan pria dengan IGT yang

4
Universitas Sumatera Utara

berpartisipasi dalam Study38 Kelayakan Malmo mengungkapkan bahwa semua penyebab kematian di
antara laki-laki di kelompok intervensi gaya hidup lebih rendah (dan mirip dengan yang di laki-laki
dengan toleransi glukosa normal) dibandingkan antara pria yang telah menerima 'perawatan rutin' (6,5
vs 6,4 per 1.000 orang-tahun berisiko; P ¼ 0,009). Dalam studi Da Qing Cina, 39 peserta dengan IGT
dalam 6 tahun kelompok intervensi gaya hidup memiliki, 20 tahun kemudian, penurunan terusmenerus dalam kejadian DMT2 dan pengurangan 17% non-signifikan dalam CVD kematian
sementara kejadian disesuaikan parah retinopathy adalah 47% lebih rendah dalam group.40 intervensi
Dalam 10 tahun tindak lanjut dari Finlandia Diabetes Prevention Study (DPS), jumlah kematian dan
kejadian CVD tidak berbeda antara kelompok intervensi dan kontrol, tetapi peserta DPS, yang
memiliki IGT pada awal, memiliki semua penyebab kematian lebih rendah dan kejadian CVD
dibandingkan dengan kohort berbasis populasi Finlandia orang dengan IGT.41

Cardiovascular risk assessment in patients with dysglycaemia
General risk assessment
Ada skor risiko dikembangkan untuk penderita diabetes tetapi klasifikasi yang lebih
sederhana telah dianjurkan oleh Pedoman Masyarakat Eropa Bersama 2012 tentang pencegahan CVD,
42 yang menyarankan bahwa faktor pasien withDMand setidaknya satu otherCVrisk atau target
5

Universitas Sumatera Utara

kerusakan organ beresiko sangat tinggi, dan semua orang lain dengan DM berisiko tinggi untuk
mengembangkan CVD.
Risk assessment based on biomarkers and imaging
Pada pasien dengan DMT2 albuminuria merupakan faktor risiko untuk masa depan
kardiovaskular (CV) peristiwa, CHF dan semua penyebab kematian setelah disesuaikan untuk faktor
risiko lain, 43 dan beredar N-terminal pro B-type natriuretic peptide meningkat (NT-proBNP) adalah
prediktor kuat kematian CV berlebih, risiko independen albuminuria dan konvensional factors.44
kalsium arteri koroner (CAC) pencitraan lebih unggul didirikan skor faktor risiko untuk memprediksi
iskemia miokard diam (SMI) dan hasil jangka pendek. CAC dan miokard temuan perfusi scintigraphy
yang sinergis untuk prediksi kardiovaskular events.45 indeks Ankle-brachial (ABI) 46, ketebalan
karotid intimamedia dan deteksi plak karotis, 47 arteri kekakuan oleh kecepatan gelombang pulsa, 48
dan neuropati otonom jantung (CAN) dengan tes refleks standar dapat dianggap sebagai penanda
kardiovaskular berguna, 49 menambah nilai prediktif untuk perkiraan risiko biasa. CAD sering diam
inDMand hingga 60% dari infark miokard (MI) mungkin asimtomatik, didiagnosis dengan
elektrokardiogram sistematis (EKG) screening.50 Pada pasien tanpa gejala, skrining rutin untuk CAD
adalah kontroversial dan, misalnya, tidak dianjurkan oleh ADA , karena tidak meningkatkan hasil
selama faktor risiko CV yang treated.51 Posisi ini, bagaimanapun, dalam perdebatan dan karakteristik
pasien yang harus disaring perlu untuk menjadi lebih baik defined.52 infark miokard Diam dapat

dideteksi oleh EKG stres tes, skintigrafi miokard atau stress echocardiography. SMI mempengaruhi
20-35% dari pasien DM yang memiliki faktor risiko tambahan, dan 35-70% pasien dengan SMI
memiliki stenosis koroner yang signifikan pada angiografi. SMI merupakan faktor risiko jantung
besar ketika berhubungan dengan stenosis koroner di angiografi dan nilai prediktif dari SMI dan
stenosis koroner diam menambah risiko rutin estimate.53 bukti lebih lanjut diperlukan untuk
mendukung skrining untuk SMI, yang dapat dilakukan pada mereka yang sangat berisiko tinggi
(dengan bukti PAD, skor CAC tinggi atau proteinuria), dan dalam mata pelajaran yang ingin memulai
latihan programmes.54 Pada pasien dengan SMI, revaskularisasi koroner dapat diusulkan pada
basis.However individu efektivitas biaya ini kebutuhan strategi evaluasi.
4. Prevention of cardiovascular disease
Lifestyle
Diet
Intervensi diet yang direkomendasikan oleh EASD Diabetes dan Nutrisi Kelompok Studi
kurang preskriptif dari saran diet sebelumnya, 34 tetapi menekankan asupan yang tepat dari total
energi dan diet di mana buah-buahan, sayuran, sereal gandum, dan sumber protein rendah lemak
mendominasi. Ia telah mengemukakan bahwa tidak ada manfaat dalam proteinuria tinggi di atas diet
karbohidrat tinggi T2DM.55 rekomendasi diet khusus termasuk membatasi jenuh dan trans-lemak dan
asupan alkohol, pemantauan konsumsi karbohidrat, dan meningkatkan serat makanan. Suplementasi
rutin dengan anti-oksidan, seperti vitamin E dan C dan karoten, tidak advised.56 Bagi mereka yang
lebih memilih asupan tinggi lemak, Mediterania-jenis diet dapat diterima, asalkan sumber lemak

terutama berasal dari minyak tak jenuh tunggal menggunakan minyak zaitun. 57
Physical activity
Aerobik dan latihan ketahanan meningkatkan aksi insulin, kadar glukosa plasma (PG) dan
lipid, tekanan darah, dan jantung risk.58 Olahraga teratur diperlukan untuk melanjutkan kepentingan.
Sedikit yang diketahui tentang cara terbaik untuk mempromosikan aktivitas fisik; Namun, data dari
sejumlah RCT mendukung kebutuhan untuk penguatan oleh petugas kesehatan. 59-61 ulasan sistematis
melaporkan bahwa latihan aerobik terstruktur atau latihan resistensi berkurang HbA1c sekitar 0,6% di
T2DM.59,60 Gabungan aerobik dan resistensi pelatihan memiliki dampak yang lebih menguntungkan
pada HbA1c dari aerobik atau ketahanan alone.62 pelatihan Dalam meta baru-baru ini analisis dari 23
studi, trainingwas Latihan terstruktur associatedwith 0,7% jatuh inHbA1cwhen dibandingkan dengan
kontrol. 59 latihan terstruktur dari 0,150 menit / minggu dikaitkan dengan penurunan HbA1c 0,9%; ,
6
Universitas Sumatera Utara

150 menit / minggu dengan penurunan 0,4% .Secara keseluruhan, intervensi dari saran aktivitas fisik
hanya dikaitkan dengan tingkat HbA1c yang lebih rendah bila dikombinasikan dengan saran diet. 62

Smoking Cessation
Merokok meningkatkan risiko DMT2, 63 CVD, dan kematian dini, 64 dan berhenti merokok
mengurangi risiko CVD.65 perokok sekarang dengan DM harus menawarkan program berhenti

merokok terstruktur, termasuk dukungan farmakologis jika diperlukan. Petunjuk rinci tentang
penghentian merokok disajikan di Eropa 2012 Bersama Pencegahan Guidelines.42
Glucose control
Uji coba terkontrol secara acak memberikan bukti kuat bahwa komplikasi mikrovaskuler DM
dikurangi dengan kontrol glikemik yang ketat, 69-71 yang juga memberikan suatu yang
menguntungkan-meskipun kecil - pengaruh pada CVD, bagaimanapun, jelas pertama setelah kontrol
glukosa intensif banyak years.72,73, dikombinasikan dengan tekanan darah yang efektif dan penurun
lipid, nyata mempersingkat waktu yang dibutuhkan untuk menunjukkan pengurangan
kejadian kardiovaskular. 74
4.2.1 Microvascular disease (retinopathy, nephropathy and neuropathy)
Retinopati adalah mikrovaskuler komplikasi yang paling sering terjadi di DM. Meskipun
insiden telah menurun menyusul pelaksanaan rejimen pengobatan intensif, visi-mengancam
retinopathy proliferatif mempengaruhi 50% dari subyek dengan diabetes mellitus tipe 1 (T1DM), dan
29% dengan DMT2 mengembangkan makula oedema.75 visi-mengancam - 77 retinopati Cepat
progresif menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular dan kombinasi retinopati dan nefropati
memprediksi morbiditas dan mortalitas; di DMT2 maju retinopati lebih dari dua kali lipat risiko ini. 78
intensif glukosa menurunkan, menargetkan anHbA1c dari 6,0-7,0%, (42- 53 mmol / mol), 79 telah
7
Universitas Sumatera Utara

secara konsisten dikaitkan dengan frekuensi menurun dan keparahan komplikasi mikrovaskuler. Hal
ini berlaku untuk kedua T1DM dan DMT2, meskipun kurang jelas dalam DMT2 dengan mendirikan
Analisis complications.80-84 dari Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT) dan Inggris Calon
Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan hubungan yang berkelanjutan antara increasingHbA1c dan
komplikasi mikrovaskuler, tanpa batas yang jelas. 85,86 Pada theDCCT, penurunan HbA1c of2% (22
mmol / mol) secara signifikan menurunkan risiko pengembangan dan perkembangan retinopati dan
nefropati, 69 meskipun pengurangan absolut rendah di HbA1c, 7,5% (58 mmol / mol) .

4.2.2 Macrovascular disease: medium-term effects of glycaemic control
Aksi Kontrol Risiko Kardiovaskular di Diabetes (ACCORD). Sebanyak 10.251 subyek
DMT2 di risiko kardiovaskular tinggi secara acak kontrol glukosa intensif. Mereka mencapai HbA1c
6,4% (46 mmol / mol) atau pengobatan standar mencapai HbA1c 7,5% (58 mmol / mol) 81 Setelah
rata-rata tindak lanjut dari 3,5 tahun, penelitian ini dihentikan karena kematian yang lebih tinggi di
lengan intensif (14/1000 vs kematian 11/1000 pasien / tahun), yang diucapkan pada mereka dengan
beberapa faktor risiko kardiovaskular dan didorong terutama oleh mortalitas kardiovaskular.
Hipoglikemia adalah lebih umum dengan perawatan intensif dan pada pasien dengan kontrol glikemik
yang lebih miskin, meskipun peran hipoglikemia untuk pengembangan kejadian CVD tidak
sepenuhnya jelas. Analisis lebih lanjut mengungkapkan bahwa angka kematian yang lebih tinggi
mungkin karena fluktuasi glukosa, dalam kombinasi dengan ketidakmampuan untuk mengontrol
glukosa untuk menargetkan, meskipun pengobatan penurun glukosa yang agresif. 87 suatu tindak
lanjut dari ACCORD tidak mendukung hipoglikemia simtomatik parah yang berhubungan dengan
kematian yang lebih tinggi. 88
Aksi di Diabetesand Penyakit Vaskular: Evaluasi Preteraxand Diamicron Dimodifikasi
Release Controlled (ADVANCE). Sebelas ribu, seratus empat puluh subyek DMT2 di risiko
kardiovaskular tinggi diacak untuk terapi penurun glukosa intensif atau konvensional. 82 Lengan
intensif mencapai HbA1c 6,5% (48 mmol / mol), dibandingkan dengan 7,3% (56 mmol / mol) pada
kelompok standar. Titik akhir primer (makrovaskular utama atau komplikasi mikrovaskuler)
berkurang pada kelompok intensif [rasio hazard (HR) 0,90; 95% CI 0,82-0,98] karena penurunan
nefropati. Kontrol glikemik intensif gagal mempengaruhi komponen makrovaskular dari akhir primer
(HR 0,94; 95% CI 0,84-1,06). Dikontras dengan ACCORD, tidak ada peningkatan inmortality (HR
0,93; 95% CI 0,83-1,06) meskipun penurunan serupa dalam HbA1c. Hipoglikemia parah adalah tiga
kali lebih rendah pada kelompok intensif ADVANCE, dibandingkan dengan ACCORD, andHbA1c
8
Universitas Sumatera Utara

menurunkan target dicapai pada tingkat yang lebih lambat. Selain itu, studi memiliki risiko CVD
dasar yang berbeda, dengan tingkat yang lebih tinggi dari peristiwa pada kelompok kontrol
ADVANCE
Administrasi Veteran Diabetes Trial (VADT). Seribu, 791 pasien DMT2 diacak untuk kontrol
glukosa intensif atau standar, mencapai HbA1c 6,9% (52 mmol / mol) pada kelompok intensif terapi,
dibandingkan dengan 8,4% (68 mmol / mol) di kelompok-terapi standar. 83 Tidak ada penurunan yang
signifikan dalam komposit titik akhir kardiovaskular utama dalam kelompok intensif terapi (HR 0,88;
95% CI 0,74-1,05).
ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention. Dua belas ribu, 537 orang
(usia rata-rata 63,5 tahun) berisiko tinggi CVD ditambah IFG, IGT atau DMT2 secara acak menerima
glargine insulin (dengan target puasa kadar glukosa darah 5,3 mmol / L (≤95 mg / dL) atau perawatan
standar. Setelah tindak lanjut dari 6,2 tahun, hasil CV adalah serupa pada kelompok insulin glarginedan perawatan standar. Tarif hipoglikemia parah adalah 1,0 vs 0,31 per 100 orang-tahun. Berat
Median naik 1,6 kg dengan insulin glargine-dan turun 0,5 kg dengan perawatan standar. 89
4.2.3 Macrovascular Disease: Long-term effects of glycaemic control
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (EDIC). Dalam DCCT, kejadian kardiovaskular tidak diubah dalam
group.69 intensif pengobatan Setelah penghentian penelitian, 93% dari kohort diikuti untuk tambahan
11 tahun (EDIC), selama waktu perbedaan HbA1c menghilang. 72 Selama 17 tahun follow-up, risiko
peristiwa kardiovaskular berkurang pada kelompok intensif oleh 42% (9-63%; P, 0,01).
4.2.4 Glycaemic targets
Target HbA1c dari, 7,0% (, 53 mmol / mol) untuk mengurangi penyakit mikrovaskuler adalah
umumnya direkomendasikan. 69 - 71,73,81 Bukti untuk target HbA1c dalam kaitannya dengan risiko
makrovaskular kurang menarik, karena kompleksitas sekitar kronis, sifat progresif DM dan efek
memori metabolik. 71,73,90 Konsensus menunjukkan bahwa anHbA1c of≤7% harus ditargetkan tetapi
dengan pengetahuan kebutuhan pasien. Idealnya, kontrol ketat harus menghasut awal pelajaran yang
lebih muda tanpa petugas co-morbiditas. Sukses dibantu oleh diri monitor glukosa darah penurun
glukosa, terutama pada pasien dengan DM.91 insulin-diperlakukan Meskipun hiperglikemia
postprandial berhubungan dengan peningkatan insiden kejadian CVD, itu kontroversial, apakah
menangani ini adalah manfaat untuk CVD hasil-hasil. 92-95 sasaran yang lebih ketat (misalnya HbA1c
6,0-6,5% (42-48 mmol / mol]) mungkin dipertimbangkan pada pasien yang dipilih dengan durasi
singkat penyakit, harapan hidup yang panjang, dan tidak ada CVD yang signifikan, jika dicapai tanpa
hipoglikemia atau efek samping lainnya . Seperti yang dibahas, percobaan akumulasi hasil
fromT2DMcardiovascular menunjukkan bahwa tidak semua orang manfaat dari manajemen glukosa
yang agresif, dan penting untuk individualize target pengobatan. 96
4.3 Blood pressure
4.3.1 Treatment targets
Singkatnya, bukti ini menunjukkan bahwa BPtarget harus, 140/85 mm Hg pada pasien dengan
DM. Sebuah rendah BP (sistolik, 130 mm Hg) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipertensi
dan nefropati dengan proteinuria yang jelas. Pengurangan lebih lanjut mungkin berhubungan dengan
peningkatan risiko efek samping, terutama dengan usia lanjut dan durasi yang lebih lama dari DMT2,
dan risiko-manfaat dari manajemen BP intensif perlu dipertimbangkan secara individual.
4.3.2 Managing blood pressure-lowering
ntervensi gaya hidup termasuk pembatasan garam dan penurunan berat badan adalah dasar
terapi untuk semua pasien dengan hipertensi; Namun, biasanya tidak cukup untuk kontrol BP
memadai.
9
Universitas Sumatera Utara

Terapi farmakologi hanya diuji dalam beberapa RCT membandingkan hasil kardiovaskular
dengan agen BP penurun, khusus menargetkan pasien dengan DM. 107,112,113 Namun, beberapa RCT
dengan subkelompok DM yang cukup besar dilaporkan secara khusus pada hasil di subkelompok ini.
114-121
Blokade sistem renin-angiotensinaldosterone (Raas), oleh ACE-inhibitor (ACE-I) atau blocker
angiotensin-receptor (ARB), adalah nilai khusus ketika merawat hipertensi pada DM beresiko
kardiovaskular tinggi. 114,115,119-121. Sebagai intervensi primer, kontrol BP menggunakan Raas blocker
mencegah onse tof mikroalbuminuria inT2DM, 107.109 tapi tidak T1DM. 122-124 Sebagai intervensi
sekunder, mengintensifkan pengawasan BP usingACE-I memperlambat perkembangan penyakit
ginjal pada T1DM dan mengurangi stadium akhir gagal ginjal. 125.126 Dalam DMT2, dosis tinggi
ramipril dicegah baik hasil ginjal dan kardiovaskular. 127 ARB mengurangi perkembangan dari
mikroalbuminuria ke proteinuria dan mencegah hasil ginjal tetapi tidak kematian kardiovaskular. 128.129
DIRECT (Retinopati Diabetik candesartan Trials) studi meneliti efek penurun tekanan darah dengan
candesartan pada pengembangan dan perkembangan retinopati dan ada kecenderungan
menguntungkan non-signifikan dalam T1DM dan DMT2. 130.131
Kombinasi obat yang dibutuhkan pada kebanyakan pasien. Semua obat yang tersedia dapat
digunakan tetapi bukti sangat mendukung dimasukkannya penghambat Raas (ACE-I / ARB) di
hadapan proteinuria. Sejak pasien DM cenderung memiliki tinggi BP pada malam hari, pemberian
10
Universitas Sumatera Utara

obat antihipertensi pada waktu tidur harus dipertimbangkan dan idealnya setelah evaluasi profil
tekanan darah ambulatory 24 jam pasien.

4.4 Dyslipidaemia
Dalam T1DM serum, trigliserida (TG) adalah normal dan high-density lipoprotein
cholesterolC (HDL-C) dalam kisaran normal atas atau sedikit lebih tinggi. Sekelompok kelainan lipid
menyertai DMT2, komponen inti yang ketinggian moderat puasa dan non-fastingTGs dan rendah
HDL-C. Fitur lain terdiri ketinggian lipoprotein TG-kaya, termasuk chylomicron dan sangat lowdensity lipoprotein (VLDL) sisa-sisa dan padat low-density lipoprotein (LDL) partikel kecil.
Ketidakseimbangan antara impor hati dan ekspor hasil lipid dalam akumulasi kelebihan lemak hati
(penyakit hati berlemak non-alkohol), yang mendorong kelebihan partikel VLDL besar dalam DMT2
dan hipertrigliseridemia terkait. Peningkatan asam lemak bebas (FFA) fluks berasal dari kedua kolam
renang FFA sistemik dan de novo lipogenesis dalam pengaturan insulin resistance (IR) .138,139
Dislipidemia dan asosiasi kausal disease.A makrovaskular ada antara elevasi partikel kaya
trigliserida, rendah HDL-C, dan CVD risk.140,141 Data dari uji statin memperkuat posisi rendah highdensity lipoprotein (HDL) sebagai penanda risiko CVD independen, bahkan ketika tingkat LDL-C
11
Universitas Sumatera Utara

tidak elevated.142,143 data dari Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) dan
studi ACCORD menunjukkan bahwa angka kejadian CVD secara signifikan lebih tinggi di
dislipidemia (LDL-C 2,6 mmol / L (100 mg / dL), TG ≥2.3 mmol / L dan HDL-C ≤0.88 mmol / L)
.144,145
4.4.1 Management of dyslipidaemia
Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan primer. Dalam studi Collaborative Atorvastatin Diabetes
(CARDS), 2.838 pasien diacak untuk atorvastatin atau placebo.149 dan studywas diakhiri sebelum
waktunya, karena pengurangan 37% (P ¼ 0001) di akhir primer (event penyakit jantung koroner
pertama akut). Dalam Perlindungan Heart Study (HPS) simvastatin (40 mg / hari) mengurangi
endpoint primer sebesar 33% (P ¼ 0,0003) 150 dan di Skandinavia Anglo-Cardiac Outcomes Trial
(ASCOT) DM subkelompok, atorvastatin mengurangi kejadian CVD utama dan prosedur sebesar
23% (P ¼ 0,04).151
Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan sekunder. Manfaat terapi statin dalam DM terlihat di
semua subkelompok analisis dari RCT utama. 152 A meta-analisis dari 14 RCT, termasuk 18 686 orang
dengan DM, melaporkan penurunan 9% di semua penyebab kematian dan penurunan 21% dalam
kejadian vaskular utama hasil per mmol / L LDL-C menurunkan (P, 0,0001), mirip dengan non-DM.
Hal ini terkait dengan penurunan absolut dalam LDL-C dan terlihat pada LDL-C serendah 2,6 mmol /
L. 153 Data dari 10 RCT melaporkan bahwa statin dosis intensif mengurangi titik akhir komposit CAD
sebesar 10% (P, 0,0001), tetapi tidak mengurangi angka kematian. 154 Intensif menurunkan LDL-C
memiliki efek menguntungkan pada perkembangan ateroma di DM dan non-DM subjects.155
Intensifikasi LDL-C menurunkan dapat dicapai dengan menambahkan ezetimibe untuk statin.
Meskipun tidak ada data RCT pada CVD hasil, sidang sedang berlangsung (MENINGKATKAN-IT
[Pengurangan peningkatan Hasil: Vytorin Khasiat Internasional Percobaan]: ClinicalTrials.gov:
NCT00202878). Sebuah analisis data keselamatan dikumpulkan membandingkan profil efikasi dan
keamanan terapi kombinasi dengan ezetimibe / statin vs statin monoterapi di DM dan non-DM subyek
(n = 21 794) 156 melaporkan bahwa kombinasi yang disediakan efek yang lebih besar pada semua
langkah lipid utama. The Study of Heart and Renal Protection (SHARP) percobaan melaporkan
penurunan 17% dari kejadian aterosklerosis besar di CKD diobati dengan simvastatin ditambah
ezetimibe harian, bila dibandingkan dengan placebo.157 Perlu ditekankan bahwa, meskipun penurunan
relatif peristiwa mungkin mirip untuk mata pelajaran dengan dan tanpa DM, manfaat mutlak lebih
besar pada pasien DM, karena risiko yang lebih tinggi.
Risiko residual dalam mata pelajaran di low-density lipoprotein terapi penurun. Tipe 2 pasien
DM di target LDL-C tetap berisiko tinggi kejadian CVD, 140 dan penargetan meningkat TG (.2.2.
Mmol / L) dan / atau rendah HDL-C (, 1,0 mmol / L) dapat memberikan manfaat lebih lanjut. Di
lapangan, fenofibrate tidak mengurangi endpoint primer (kematian-CAD terkait dan non-fatal MI),
namun jumlah kejadian CVD berkurang 14-12,5% (HR 0,9; P ¼ 0,035). 144.164 Dalam ACCORD,
pasien ditugaskan untuk fenofibrate ditambah simvastatin (20-40 mg sehari) atau plasebo tanpa efek
tambahan pada akhir primer. Dalam analisis subkelompok pra-ditentukan subjek dengan TG .2.3
mmol / L (0,204 mg / dL) andHDL-C, 0,9 mmol / L (, 34 mg / dL), risiko kardiovaskular berkurang
31% di fenofibrate- yang plus-simvastatin kelompok. 145 Analisis subkelompok pelajaran
dyslipidaemic (TG .2.3 mmol / L dan HDL-C, 0,9 mmol / L) dalam studi FIELD mengungkapkan
penurunan 27% di CVD risk.144 Dalam kedua FIELD dan ACCORD, fenofibrate dikaitkan dengan
kuat (22%) pengurangan TG, sedangkan ketinggian HDL-C kurang dari yang diharapkan (+ 2% dan +
2,4%, masing-masing). Meta-analisis telah mengkonfirmasi manfaat klinis fibrat pada peristiwa CVD
utama, tapi tidak pada mortalitas kardiovaskular. 165.166

12
Universitas Sumatera Utara

4.5 Platelet function
Platelet activation plays a pivotal role in the initiation and progression of atherothrombosis. 171
Abnormalities in platelet aggregation inDM ex vivo have been described by numerous groups, 172 and
both postprandial and persistent hyperglycaemia have been identified as major determinants of
platelet activation in the early and late
phases of the natural history of T2DM.173,174
4.5.1 Aspirin
Aspirin menghambat tromboksan aktivasi platelet (TX) A2-dependent dan agregasi melalui
inaktivasi ireversibel dari trombosit siklooksigenase 1 (COX-1) aktivitas. 175 Tidak ada studi hasil
dosis-dan waktu-ketergantungan efek antiplatelet aspirin dalam DMT2 dan saat ini dianjurkan pada
75-162 mg sehari (seperti yang digunakan dalam mata pelajaran tanpa DM). 175.176 Namun,
administrasi harian aspirin dosis rendah mungkin terkait dengan penghambatan lengkap dari platelet
COX-1 activity177 dan fungsi trombosit tergantung TXA2, 178.179 mungkin karena peningkatan omset
trombosit di DM.180 Ada bukti yang muncul dari keberhasilan berkelanjutan menggunakan dua kaliaspirin setiap hari pada subyek dengan DM dan CVD. 180.181
4.5.2 P2Y12 receptor blockers
Clopidogrel, blocker ireversibel dari adenosin difosfat (ADP) P2Y12 reseptor, adalah
alternatif yang valid untuk pasien yang aspirin-toleran atau memiliki penyakit pembuluh darah perifer
bergejala. 188.189 Clopidogrel (75 mg sekali sehari) menghasilkan efek cardio-pelindung aditif bila
dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah (75-160 mg sekali sehari) pada pasien dengan sindrom
koroner akut (ACS) dan mereka yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI). 188 Namun, buktibukti dari CHARISMA (Trial untuk menilai peningkatan therapeutico dengan mengoptimalkan
inhibisi platelet dengan prasugrel-trombolisis di infark miokard) studi menunjukkan bahwa
clopidogrel ditambahkan ke aspirin dapat memiliki efek merusak pada pasien dengan nephropathy.190
canggih yang lebih efektif blockers P2Y12 termasuk prasugrel dan ticagrelor, yang reversibel. 188
Dalam TRITON-TIMI (Trial untuk Menilai Peningkatan Terapi Hasil oleh Mengoptimalkan
trombosit Penghambatan dengan Prasugrel-Thrombolysis di Myocardial Infarction) 38, prasugrel
menunjukkan keunggulan atas clopidogrel pasca-ACS pencegahan kejadian iskemik berulang: Namun
13
Universitas Sumatera Utara

prasugrel membawa risiko meningkat thombosis di miokard infark (TIMI) pendarahan besar. 191
Dalam DM sub-studi, pengurangan serupa di kejadian iskemik berulang terlihat, tapi ini tidak disertai
dengan peningkatan perdarahan. 192 Ticagrelor juga lebih efektif daripada clopidogrel mortalitas
reducing12 bulan pasca-ACS, 193 dan penurunan kejadian iskemik inDMpatientswithout meningkat
pendarahan. 194 Ticagrelor lebih unggul clopidogrel pada gangguan ginjal ACSwith. 195 Tidak ada
bukti yang meyakinkan bahwa clopidogrel atau obat-obat baru yang lebih atau kurang efektif dengan
DM daripada tanpa. 188

4.6 Multifactorial approaches
Pasien dengan gangguan glukosa yang membutuhkan penilaian awal (i) faktor risiko
(misalnya kebiasaan gaya hidup termasuk merokok, hipertensi, dislipidemia dan); (ii) mikro dan
penyakit kardiovaskular dan disfungsi otonom; (iii) komorbiditas (misalnya gagal jantung dan
aritmia); (iv) iskemia diinduksi dengan cara pengujian latihan, stress echocardiography, atau
14
Universitas Sumatera Utara

skintigrafi miokard dan (v) viabilitas miokard dan fungsi LV dengan cara echo-Doppler dan / atau
pencitraan resonansi magnetik. 198 Tingkat keandalan pengujian latihan, stress echocardiography, atau
skintigrafi miokard menjadi perhatian khusus dalam mendeteksi iskemia di DM. Pembaur adalah
ambang batas tinggi untuk nyeri akibat disfungsi otonom, penyakit koroner multivessel, kelainan
EKG, co-eksistensi PAD dan penggunaan beberapa obat. Pengobatan harus menjadi target-driven
(Tabel 2).

5. Management of stable and unstable coronary artery disease
5.1 Medical management of coronary artery disease
Pasien withCAD, tanpa gangguan knownglucose sebelumnya, harus memiliki negara
glikemik mereka dievaluasi. Peningkatan kadar HbA1c dan FPG dapat membentuk diagnosis DM, 203
tetapi nilai yang normal tidak menyingkirkan kelainan glukosa. Dengan demikian, metode skrining
yang tepat adalah OGTT, 2,21 yang tidak boleh dilakukan lebih awal dari 4-5 hari setelah ACS untuk
meminimalkan hasil positif palsu. 204.205 Dalam-rumah sakit dan mortalitas jangka panjang setelah MI
telah menurun tapi hasilnya masih miskin di DM, mungkin karena prevalensi yang lebih tinggi dari
komplikasi dan kurangnya perawatan berbasis bukti. 206.207 Informasi yang tersedia nikmat khasiat
proporsional sama manajemen risiko kardiovaskular pada DM dan non-DM pasien tetapi, karena
risiko absolut lebih tinggi mereka, jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) untuk
menghindari satu peristiwa kardiovaskular lebih rendah pada pasien dengan DM. 202
5.1.1 Pharmacological treatment
b-adrenergik blocker. Sebagaimana diuraikan di Pedoman Eropa saat ini b-blocker yang
menganjurkan untuk seluruh spektrum CAD dengan berbagai tingkat rekomendasi, dan berbagai
tingkat bukti. 208-212 b-blocker meredakan gejala iskemia miokard (angina pectoris) pada pasien
dengan stabil CAD dan dapat memberikan manfaat prognostik yang disarankan oleh analisis
retrospektif dari percobaan placebocontrolled. 209 b-blocker efektif dalam meningkatkan prognosis
pada pasien pasca-MI dengan DM dengan mengurangi kemungkinan reinfarction, kematian mendadak
dan aritmia ventrikel. 213,214 b-Blockers mungkin memiliki efek negativemetabolic dengan
meningkatkan IRandmasking gejala hipoglikemia dan ada seemsto ada perbedaan antara
nonvasodilating, b-1 antagonis (misalnya metoprolol dan atenolol) dan b-blocker dengan sifat
vasodilatasi (misalnya b / a-adrenoblockers, carvedilol dan labetalol, dan b1blockerswhichmodulateNOsynthesis, seperti nebivolol). 215 Secara keseluruhan, efek positif dari bblokade di prognosis jauh lebih besar daripada efek glucometabolic negatif.
15
Universitas Sumatera Utara

5.1.2 Glucose control in acute coronary syndromes
Peningkatan PG selama ACS dikaitkan dengan prognosis yang lebih serius di DM. 219-223
kontrol glikemik telah diuji dalam Diabetes dan Insulin-Glukosa Infusion Akut Myocardial Infarction
(DIGAMI) 1 dan 2 dan Hiperglikemia: Intensif Insulin Infusion di Infarction (HI-5) uji coba. 224.225.226
The DIGAMI percobaan pertama secara acak 620 pasien dengan DM dan MI akut infus insulinglukosa ≥24 h diikuti oleh insulin multi-dosis, atau therapy.224 Kematian setelah 3,4 tahun penurun
glukosa rutin adalah 33% pada kelompok insulin dan 44% (P = 0,011) pada kelompok kontrol. 227
Sebaliknya, DIGAMI 2 gagal untuk menunjukkan manfaat prognostik, 225 dan penjelasan yang masuk
akal untuk ini adalah bahwa HbA1c masuk mengalami penurunan sebesar 1,5% dari nilai awal yang
lebih tinggi dari 9,1% di DIGAMI 1, 224,228compared dengan jatuhnya hanya 0,5% dari 8,3 % di
DIGAMI 2,225 Selain itu, penggunaan b-blokade, statin dan revaskularisasi lebih luas dalam DIGAMI
2. Perbedaan kadar glukosa antara kontrol dan insulin kelompok Dalam HI-5 studi juga kecil dan
tidak ada pengurangan kematian dengan insulin. 226 Pooled data dari tiga studi menegaskan bahwa
infus insulin-glukosa tidak mengurangi kematian dengan tidak adanya kontrol glukosa pada pasien
dengan MI akut dan DM (RR 1,07; P = 0,547). 229 The Heart2D (Hiperglikemia dan efeknya setelah
infark miokard akut pada hasil kardiovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2)
membandingkan efek prandial (insulin pra-makan tiga kali sehari; n = 557) vs basal kontrol glikemik
(long-acting insulin sekali atau dua kali sehari; n = 558) pada kejadian kardiovaskular pada DMT2.
Target glukosa glukosa postprandial (PPG) dari 7,5 mmol / L (135 mg / dL) dan FPG 6,7 mmol / L
(121 mg / dL), masing-masing. Penelitian ini dihentikan setelah rata-rata tindak lanjut dari 963 hari,
karena kurangnya kemanjuran. 94

16
Universitas Sumatera Utara

5.2 Revascularization
Seperempat prosedur revaskularisasi dilakukan di DM, yang ditantang oleh keterlibatan aterosklerosis
lebih menyebar dari pembuluh epicardial, kecenderungan yang lebih tinggi untuk mengembangkan
17
Universitas Sumatera Utara

restenosis setelah PCI dan oklusi graft saphena setelah operasi bypass arteri koroner graft (CABG),
dan perkembangan aterosklerosis tak henti-hentinya menyebabkan stenosis baru. 236 ini menghasilkan
risiko yang lebih tinggi dan kematian jangka panjang dibandingkan pada pasien non-DM, terlepas dari
revaskularisasi modalitas. 237

6. Heart failure and diabetes
6.1 Heart failure in type 2 diabetes
Prevalensi dan kejadian gagal jantung pada diabetes melitus Prevalensi gagal jantung pada
populasi umum 1-4% dan 0,3-0,5% dari pasien memiliki kedua gagal jantung dan T2DM. Studi pada
populasi gagal jantung mengungkapkan prevalensi DMT2 12-30%, meningkat dengan age.270,271
Dalam studi Framingham, risiko relatif usia disesuaikan dari gagal jantung pada pasien dengan T2DM
(usia 45-74 tahun) adalah 2,2 untuk pria dan 5.3 untuk women.272 The tingginya insiden gagal
jantung pada pasien dengan DMT2 dikonfirmasi di Survei Kesehatan dan Gizi Ujian Nasional,
dengan HR 1,85 (95% CI 1,51-2,28) di DMT2 dibandingkan dengan non-DM.273 Boonman -de
18
Universitas Sumatera Utara

Musim Dingin et al. 274 mempelajari 581 pasien T2DM (usia 60 tahun) dan melaporkan bahwa 28%
mengalami gagal jantung sebelumnya-tidak diketahui. Prevalensi meningkat pesat dengan usia, dan
gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri diawetkan (LVEF) lebih sering terjadi pada wanita
daripada pria. Ventrikel kiri (LV) disfungsi didiagnosis pada 26% dan disfungsi diastolik di 25%.
6.2 Morbidity and mortality
Gagal jantung adalah penyebab utama rawat inap pada pasien dengan DMT2 di Hipertensi,
Mikroalbuminuria atau Proteinuria, Acara Kardiovaskular dan Ramipril (DIABHYCAR) percobaan,
menyelidiki rawat inap pada pasien DMT2 dengan albuminuria.282 Di sisi lain, DMT2 meningkatkan
risiko rawat inap di pasien dengan gagal jantung dalam sidang beta blocker Stroke (BEST) 283 (RR
1,16; P = 0,027). Dalam Metoprolol CR / XL Intervensi Acak Percobaan di Congestive Heart Failure
(MERIT-HF), 284 pasien dengan gagal jantung dan T2DM memiliki 1 tahun rawat inap dari 31%,
dibandingkan dengan 24% bagi mereka bebas dari DM. Dalam studi DIABHYCAR, kombinasi gagal
jantung andT2DMresulted di tingkat kematian 12 kali lebih besar pada pasien dengan DMT2 tetapi
tanpa gagal jantung (36 vs 3%). 282 Studi Of ventrikel kiri Disfungsi BEST dan (SOLVD) 283 285
dilaporkan DMT2 sebagai prediktor independen kematian, sebagian besar pada gagal jantung iskemik.
6.3 Pharmacological treatment
Inhibitor angiotensin-converting enzyme dan angiotensin receptor blocker meningkatkan
gejala dan mengurangi angka kematian dan ditunjukkan dalam DMT2 dan gagal jantung. Dalam
sidang SOLVD, ACE-I enalapril secara signifikan mengurangi angka kematian pada pasien DM
dengan gagal jantung. 285 pengurangan risiko kematian dalam dosis tinggi vs rendah dosis kelompok
lisinopril adalah 14% di DM dan 6% pada pasien non-DM dalam Penilaian Pengobatan dengan
lisinopril Dan Kelangsungan Hidup (ATLAS) percobaan. 286 Subkelompok analisis uji klinis
menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari ARB yang setara dengan yang ofACE-Is. 287-290
Sebuah ARB sehingga dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien ACE-I-toleran. ACE-I dan
ARB tidak boleh digunakan dalam kombinasi pada pasien dengan LVEF, 40%, yang tetap bergejala
meskipun pengobatan yang optimal dengan ACE-I dan b-blocker. Menurut 2012 Pedoman gagal ESC
jantung, pasien tersebut harus diresepkan antagonis reseptor mineralokortikoid (lihat di bawah), yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas pengurangan lebih besar dari penambahan ARB. 281 Ketika
ACE-Is dan ARB digunakan pada pasien dengan DM, pengawasan fungsi ginjal dan kalium adalah
wajib, karena nefropati adalah sering.
6.4 Non-pharmacological therapies
erapi sinkronisasi jantung dan defibrillator cardioverter implan. Terapi sinkronisasi jantung
mengurangi angka kematian pada pasien NYHA fungsi Kelas III-IV, dengan LVEF ≤35% meskipun
pengobatan farmakologis yang optimal, dalam irama sinus dan dengan prolongedQRSduration sebuah
(≥120-130 ms)302 Tidak ada alasan untuk percaya bahwa efek terapi sinkronisasi harus berbeda pada
pasien dengan DM.
Transplantasi jantung adalah pengobatan yang diterima untuk kegagalan stadium akhir hati.
The ofDMis Kehadiran bukan kontra-indikasi, tetapi kriteria seleksi yang ketat dalam place.DMwas
merupakan faktor risiko independen untuk penurunan 10-tahun kelangsungan hidup dalam studi
registri dari 22 385 pasien transplantasi antara tahun 1987 dan 1999. 303
7. Arrhythmias: atrial fibrillation and sudden cardiac death
7.1 Diabetes mellitus and atrial fibrillation
Individu dengan fibrilasi atrium (AF) yang meningkat secara substansial risiko stroke dan
memiliki dua kali tingkat kematian dari CVD, dibandingkan dengan mereka dalam irama sinus. 315.316
studi Community menunjukkan adanya DM di 13% dari pasien dengan AF, 317 yang berbagi faktor
commonpredisposing, seperti hipertensi, aterosklerosis, dan obesitas. Di Manitoba Tindak lanjut studi
dari 3983 laki-laki, 318 DM secara bermakna dikaitkan dengan AF dengan risiko relatif 1,82 dalam
analisis univariat. Dalam model multivariat, asosiasi dengan DM adalah non-signifikan, menunjukkan
bahwa peningkatan risiko mungkin berhubungan dengan penyakit jantung iskemik, hipertensi atau
gagal jantung. Sebuah studi multisenter dari 11 140 DM patients menegaskan bahwa AF adalah
umum di T2DMand menunjukkan bahwa, ketika mereka hidup berdampingan, ada risiko yang lebih
19
Universitas Sumatera Utara

tinggi dari semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, stroke, dan gagal jantung. 319 Temuan
ini menunjukkan bahwa AF mengidentifikasi subyek DM kemungkinan untuk mendapatkan
keuntungan yang lebih besar dari manajemen yang agresif dari semua faktor risiko kardiovaskular.
Karena AF adalah asimtomatik-atau sedikit gejala-dalam proporsi yang besar (sekitar 30%) dari
pasien, skrining untuk AF dapat direkomendasikan dalam kelompok pasien yang dipilih withT2DM
mana ada kecurigaan dari paroksismal atau permanen AF dengan palpasi nadi, rutin 12-lead EKG,
atau Holter rekaman.

20
Universitas Sumatera Utara

8. Peripheral and cerebrovascular disease
8.1 Peripheral artery disease
Diabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk pengembangan aterosklerosis di situs
pembuluh darah, tapi terutama untuk penyakit yang lebih rendah arteri ekstremitas (LEAD), yang
meningkatkan risiko dua hingga empat kali lipat, dan penyakit arteri karotis. Dalam LEAD, merokok,
DM, dan hipertensi merupakan faktor risiko penting. Meskipun asosiasi DM dengan LEAD tidak
konsisten pada analisis multivariabel, tampak bahwa durasi dan keparahan DM terutama
mempengaruhi risiko gangren dan ulserasi. 340.341 Dalam studi populasi, kehadiran stenosis arteri
21
Universitas Sumatera Utara

karotis dikaitkan dengan DM dan faktor risiko klasik lainnya, terlepas dari age.342 - 344 DM hadir dalam
pasien proportionof signifikan dengan aterosklerosis multisite, yang memiliki buruk prognosis
dibandingkan dengan penyakit tunggal location.345,346 Pasien withDMshould menjalani pemeriksaan
menyeluruh untuk kehadiran PAD di situs pembuluh darah yang berbeda. Riwayat medis dan
pemeriksaan fisik adalah pilar pemeriksaan diagnostik dan harus mencakup a review of tempat tidur
pembuluh darah yang berbeda dan specificsymptoms mereka, 347 meskipun banyak pasien tetap
asimtomatik. Diagnostik lebih lanjut evaluasi dan pengobatan harus diterapkan sesuai dengan ESC
Pedoman PAD.347 singkat, pada semua pasien DM, pemeriksaan klinis untuk mendeteksi PAD harus
dilakukan setiap tahun dan perubahan gaya hidup encouraged.348 Semua pasien dengan PAD harus
menerima yang memadai penurun lipid, pengobatan antihipertensi dan antiplatelet, 186,349-351

9. Patient-centered care
Pentingnya penilaian risiko multifaktor dan manajemen gaya hidup, termasuk diet dan
olahraga, dalam pencegahan dan pengobatan DM dan CVD telah ditekankan dalam bagian
sebelumnya. Namun, mendukung pasien dalam mencapai dan mempertahankan perubahan gaya hidup
secara individual, menggunakan tujuan terapi didefinisikan dan strategi, masih menjadi tantangan
besar.

22
Universitas Sumatera Utara

23
Universitas Sumatera Utara

Daftar Pustaka
1. WHOConsultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health
Organization; 1999. Report no. 99.2. http://whqlibdoc.who.int/ hq/1999/who_ncd_ncs_99.2.pdf (22
August 2013).
2. World Health Organization (WHO) Consultation. Definition and diagnosis of diabetes and
intermediate hyperglycaemia. 2006 http://www.who.int/diabetes/ publications/Definition and
diagnosis of diabetes_new.pdf (22 August 2013).
3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 1997;20:1183–1197.
4. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J,Knowler WC, Lebovitz
H, Lernmark A et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care
2003;26:3160–3167.
5. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S64–71.
6. World Health Organization (WHO), Abbreviated report of aWHOconsultation. Use of glycated
hemoglobin
(HbA1c)
in
the
diagnosis
if
diabetes
mellitus.
2011
http://
www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html (22 August 2013).
7. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S62–69.
8. Costa B, Barrio F, Cabre JJ, Pinol JL, CosFX, Sole C, Bolibar B, Castell C, LindstromJ, Barengo N
et al. Shifting from glucose diagnostic criteria to the new HbA(1c) criteria would have a profound
impact on prevalence of diabetes among a high-risk Spanish population. Diabet Med 2011;28:1234–
1237.
9. Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J, Lindstrom J. HbA(1c) in diagnosing and
predicting Type 2 diabetes in impaired glucose tolerance: the Finnish Diabetes Prevention Study.
Diabetic Medicine 2011;28:36–42.
10. International Diabetes Federation 2011. Global Burden: Prevalence and Projections, 2011 and
2030. Available from http://www.diabetesatlas.org/content/ diabetes-and-impairedglucose-tolerance
(22 Augu