FOM BEASISWA PPA 2017

ffi

ffi

RISET TEKI{OICIOL DA}.I PEhIDIDIKAN M.{GGI
UNI\TERST$.S SI,]LTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Raya Jakarta KM. 4 Pakupatan Kota Serang
Telepon (0254) 2B0330, Fax (025a) 281254
Website: www. untirta. ac. id . e-mail : info@untirta. ac. id

:
:

FORMUUR BEASISWA
TAHUN

PPATahap

I
PASS

ZAL7

FOTO

3X4

DATADIRI
NAMA

LENGTAP

TEMPEL

,.

AGATJIA

---JENIS

KELAMIN : L/ P +)

TEMPAT,TANGGAL IAHIP.
ALAMAT TENGKAP
KODE POS:
NO. TELIPON RUti4AH,rHP

NIM/FAKULTAS/ JURUSAN
NO. REKENING BNI
ASAL SEKOI.AH

TAHUN LULUS:

JALUR MASUK UNTIRTA
PRESTASI AKADEMIK
PRESTASI NON AKADEMIK

Sehat/Menderha Sakit :)_

KCNDISI KESEI.iATAN

NiLAt

STMESTER
1

2

4

3

6

5

8

7

9

tPs
IPK

DATA KETUARGA

Masih hidup/Sudah Wafat')

Masih hidup/tudah Wafat

t)

RUMAH NNGGAI. XELUARGA
KEPEMILII(AN RUMAH

;;;;;r;";;;;

SUMBER LISTRIK

;iN/r;;;;

sUMBER AIR

Air Tanah/Air Sumur/PAM *)

JAMK DARI PUSAT KAB/XOTA

Km

JUMLAH ORANG TINGGAL

Orang

.;

t

Daya Ustriki

Watt

Dengan ini menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa informasi yang saya berikan adalah benar. saya bersedia dikenai
sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

10