SBD E LELANG JASA LAINNYA PRAKUALIFIKASI

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan Secara
Elektronik
(Dokumen Kualifikasi)

Pengadaan
Jasa Lainnya
Metode E-lelang Umum
dengan Prakualifikasi

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah

1

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: __________
Tanggal: __________
untuk
Pengadaan

__________

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________
Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi lainnya: __________
Tahun Anggaran: __________

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
(dengan Prakualifikasi)

1

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM........................................................................................................................... 1
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI...............................................3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).................................................................................4
A.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
B.
7.
8.
9.
C.
10.
11.
12
D.
13
14
E.
15
16
17

F.
18
19
20
21
22

UMUM.............................................................................................................................4
PESERTA KUALIFIKASI............................................................................................................4
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN........................................4
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN................................................................................5
SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA......................................................................................5
BERLAKUNYA KUALIFIKASI......................................................................................................5
BIAYA KUALIFIKASI................................................................................................................5
DOKUMEN KUALIFIKASI.....................................................................................6
ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.....................................................................................................6
BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.............................................................................................6
PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI........................................................................................6
PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI......................................................................7
BENTUK DATA KUALIFIKASI.....................................................................................................7

PAKTA INTEGRITAS................................................................................................................7
PENGISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI..........................................................................................7
PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI..............................................................8
PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI............................................................................................8
DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT................................................................................................8
EVALUASI KUALIFIKASI.....................................................................................8
PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI..............................................................................................8
EVALUASI KUALIFIKASI...........................................................................................................8
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI......................................................................................................9
HASIL KUALIFIKASI..............................................................................................9
PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI...............................................................................................9
PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI........................................................................................10
SANGGAHAN.....................................................................................................................10
KUALIFIKASI ULANG............................................................................................................11
PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI...........11

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)................................................................................12
BAB V. BENTUK INTEGRITAS.....................................................................................14
PAKTA INTEGRITAS....................................................................................................... 15
BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI............................................................................................. 16

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATAKUALIFIKASI...................................................................23
LAMPIRAN A - BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI
(KSO)...........................................................................................................................26
CONTOH............................................................................................................................. 26
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
(dengan Prakualifikasi)

2

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/............................................................................26
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI............................................................................28

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

1

BAB I. UMUM
A.

Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan
Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden
No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya, serta
ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa secara
elektronik

B.

Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan
singkatan sebagai berikut:

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

-

Jasa
Lainnya

Jasa yang membutuhkan kemampuan
tertentu
yang
mengutamakan
keterampilan (skillware) dalam suatu
sistem tata kelola yang telah dikenal
luas
di
dunia
usaha
untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan atau
segala pekerjaan dan/atau penyediaan
jasa
selain
Jasa

Konsultansi,
pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan
pengadaan Barang;

-

HPS

Harga Perkiraan Sendiri;

-

Kemitraan/
Kerja Sama
Operasi
(KSO)

Kerja sama usaha antar penyedia yang
masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang

jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

-

LDK

Lembar Data Kualifikasi;

-

Pokja ULP

Kelompok Kerja ULP yang berfungsi
untuk
melaksanakan
Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa.

-

LPSE

Layanan Pengadaan Secara Elektronik
adalah unit kerja K/L/D/I
yang
dibentuk untuk menyelenggarakan
sistem
pelayanan
Pengadaan
Barang/Jasa secara elektronik.

-

Aplikasi
SPSE

Aplikasi
perangkat
lunak
Sistem

Pengadaan Secara Elektronik (SPSE)
berbasis web yang terpasang di server
LPSE yang dapat diakses melalui
website LPSE.

-

Form Isian
Elektronik

Tampilan/antarmuka
pemakai
berbentuk
grafis berisi komponen isian yang
dapat diinput oleh pengguna aplikasi

-

Form Isian
Elektronik
Data
Kualifikasi

Form isian elektronik pada aplikasi
SPSE yang
digunakan penyedia
barang/jasa untuk menginputkan dan
mengirimkan data kualifikasi

E- Lelang

Proses
pelelangan
umum/terbatas/sederhana/ pemilihan
langsung dengan tahapan sesuai
Perpres 54/2010 dan perubahannya
serta
petunjuk
teknisnya
yang
disesuaikan dengan teknis operasional
pengadaan
secara
elektronik
sebagaimana diatur dalam Perka
18/2012. Semua istilah “pelelangan”
pada dokumen ini merujuk pada
pengertian “e-lelang”

-

C.

Pelelangan Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari
sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam
LDK.

D.

Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua
peserta yang berbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO.

Pokja ULP mengumumkan
pelaksanaan Pelelangan Umum
dengan prakualifikasi melalui
website
[Kementerian/Lembaga/
Pemerintah Daerah/Institusi],
papan pengumuman resmi
untuk masyarakat dan Portal
Pengadaan Nasional melalui
LPSE.
E.

F. BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN
DENGAN PRAKUALIFIKASI
G.
H.
I. Pengumuman pelelangan tercantum dalam
pada aplikasi SPSE
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.
Z.
AA.
BB.
CC.
DD.
EE.
FF.
GG.
HH.
II.

JJ.
KK.
LL.
MM.
NN.
OO.
PP.
QQ.
RR.
SS.
TT.
UU.
VV.
WW.
XX.
YY.
ZZ.
AAA.
BBB.

CCC............BAB III. INSTRUKSI KEPADA
PESERTA (IKP)
DDD.
A. UMUM
EEE.
1. Peserta
Kualifikasi
FFF.

2. Larangan
Korupsi,

1.1

Prakualifikasi ini terbuka dan dapat
diikuti oleh semua peserta pengadaan
yang
berbentuk
badan
usaha
(perusahaan/koperasi)
atau
Kemitraan/KSO.

GGG.
1.2
Dalam hal peserta akan atau sedang
melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing
maka peserta harus memiliki Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang
memuat persentase Kemitraan/KSO dan
perusahaan
yang
mewakili
Kemitraan/KSO tersebut.
HHH.
1.3
Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk
mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama Operasi.
III.
2.1
Peserta dan pihak yang terkait dengan
pengadaan ini berkewajiban untuk

Kolusi, dan
Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

mematuhi etika pengadaan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha
mempengaruhi
anggota
pokja ULP dalam bentuk dan cara
apapun untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan
Dokumen
Kualifikasi,
dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Kualifikasi ini.
JJJ.
2.2

2.3

Peserta
yang
terbukti
melakukan
tindakan sebagaimana dimaksud dalam
angka 2.1, dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi
administratif,
seperti
digugurkan dari proses kualifikasi atau
pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam;
c.gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
KKK.
Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja
ULP kepada PA/KPA.
LLL.
MMM.

NNN.
3. Larangan
3.1
Para pihak dalam melaksanakan tugas,
Pertentang
fungsi, dan perannya, menghindari dan
an
mencegah pertentangan kepentingan
Kepentinga
para pihak yang terkait, baik secara
n
langsung maupun tidak langsung.
OOO.
PPP.
3.2
Pertentangan kepentingan sebagaimana
dimaksud pada angka 3.1. antara lain
meliputi:
a. dalam suatu badan usaha, anggota
direksi,
atau
dewan
komisaris
merangkap sebagai anggota direksi
atau dewan komisaris pada badan

usaha lainnya yang menjadi peserta
pada pelelangan yang sama;

4. Satu Data
Kualifikasi
Tiap
Peserta

b. pengurus koperasi pegawai dalam
suatu K/L/D/I atau anak perusahaan
pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan dan bersaing dengan
perusahaan
lainnya,
merangkap
sebagai anggota Pokja ULP atau
pejabat yang berwenang menetapkan
pemenang Pelelangan;
c. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan
atau
menjalankan
perusahaan peserta;
d. hubungan antara 2 (dua) perusahaan
yang dikendalikan, baik langsung
maupun tidak langsung oleh pihak
yang sama yaitu lebih dari 50% (lima
puluh perseratus) pemegang saham
dan/atau salah satu pengurusnya
sama.
QQQ.
3.3
Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta
kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
RRR.
SSS.
Setiap peserta, baik atas nama
sendiri
maupun
sebagai
anggota
Kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk
menyampaikan satu Data Kualifikasi.

UUU.
5. Berlakunya VVV. Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket
Kualifikasi
pekerjaan yang disebut dalam LDK.
WWW.
6. Biaya
6.1
Peserta sepenuhnya menanggung biaya
Kualifikasi
untuk mengikuti kualifikasi ini.
XXX.
6.2
Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh
peserta.
YYY.
ZZZ.
AAAA.
BBBB.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI
CCCC.
7. Isi
7.1
Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :
Dokumen
a. Umum;
Kualifikasi
b. Pengumuman Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas;
f. Isian Data Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
i. [surat
perjanjian
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi
(apabila
peserta
berbentuk Kemitraan/KSO)].
DDDD.
7.2
Peserta
berkewajiban
memeriksa
keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini.
Kelalaian menyampaikan keterangan
yang
disyaratkan
dalam
Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko
peserta.
EEEE.
8. Bahasa
GGGG.
Dokumen
Kualifikasi
beserta
Dokumen
seluruh korespondensi tertulis dalam proses
Kualifikasi
kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
FFFF.
HHHH.
9. Perubahan 9.1
Sebelum batas akhir waktu penyampaian
Dokumen
Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat
Kualifikasi
mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
menetapkan
Adendum
berdasarkan
informasi baru yang mempengaruhi
substansi Dokumen Kualifikasi.
IIII.
9.2
Setiap
Adendum
yang
ditetapkan
merupakan
bagian
yang
tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua peserta.
JJJJ.
9.3
Pokja
ULP
dapat
mengumumkan
Adendum Dokumen kualifikasi dengan
cara mengunggah (upload) file adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi
SPSE paling lambat 2 (dua) hari sebelum
batas
akhir
pemasukan
dokumen
kualifikasi. Apabila Pokja ULP akan

mengunggah (upload) file
Dokumen Kualifikasi kurang
hari sebelum batas akhir
kualifikasi, maka Pokja
mengundurkan batas akhir
kualifikasi

adendum
dari 2 (dua)
pemasukan
ULP wajib
pemasukan

KKKK.
9.4
Peserta dapat mengunduh (download)
file Adendum Dokumen
Kualifikasi
(apabila ada) melalui aplikasi SPSE.
LLLL.
9.5
Pokja ULP dapat mengundurkan batas
akhir waktu pemasukan/ penyampaian
Data Kualifikasi apabila ada Adendum
Dokumen Kualifikasi.
MMMM.
NNNN.
OOOO.
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI
PPPP.
10.Bentuk
TTTT.
Data Kualifikasi yang disampaikan
Data
oleh peserta berupa Data Kualifikasi yang telah
Kualifikasi diisi pada form isian elektronik data kualifikasi
QQQQ.
pada aplikasi SPSE.
RRRR.
UUUU.
VVVV.
SSSS.
WWWW.
XXXX.
11.Pakta
11.1 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi
Integritas
dianggap
telah
disetujui
dan
YYYY.
ditandatangani oleh peserta pengadaan,
ZZZZ.
kecuali untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi (KSO)
AAAAA.
11.2 Dengan mendaftar sebagai peserta
lelang pada suatu paket pekerjaan
melalui aplikasi SPSE, maka peserta
telah menandatangani Pakta Integritas,
kecuali untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi (KSO), badan usaha yang
ditunjuk mewakili Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) wajib menyampaikan
pakta
integritas
melalui
fasilitas

unggahan lainnya pada form isian
elektronik data kualifikasi di aplikasi
SPSE
BBBBB.
CCCCC.
12 Pengisian 12.1
Dokumen
Kualifikasi
12.2

Peserta berkewajiban untuk menyetujui
Pakta Integritas dan mengisi form isian
elektronik data kualifikasi dalam aplikasi
SPSE.
DDDDD.
Dengan mengirimkan data kualifikasi
maka
Pakta
Integritas
dan
Data
Kualifikasi dianggap telah disetujui dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan,
kecuali untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi (KSO) Pakta Integritas dan dan
Data Kualifikasi ditandatangani oleh
pejabat
yang
menurut
perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO.
EEEEE.
FFFFF.

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI
GGGGG.
13 Penyampa 13.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Peserta
ian Data
pemilihan kepada Pokja ULP melalui form
Kualifikasi
isian elektronik data kualifikasi pada
aplikasi SPSE
HHHHH.
13.2 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi
melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
sesuai jadwal yang ditetapkan.
IIIII.
JJJJJ.
13.3 Apabila berdasarkan hasil evaluasi
kualifikasi, Pokja ULP menganggap ada
kekurangan data kualifikasi, maka Pokja
ULP meminta kepada peserta untuk
melengkapi kekurangan data tersebut
dan peserta memenuhi permintaan Pokja
ULP tersebut paling lambat sebelum
batas akhir pemasukan data kualifikasi.

KKKKK.
Peserta dapat mengirimkan kekurangan
data kualifikasi sebagaimana dimaksud
pada angka 13.3 melalui fasilitas
pengiriman data kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE
LLLLL.
MMMMM.
14 Data
14.1 Data Kualifikasi harus disampaikan
Kualifikasi
melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
Terlambat
paling
lambat
pada
waktu
yang
ditentukan oleh Pokja ULP.
NNNNN.
14.2 Aplikasi SPSE menolak setiap file
penawaran yang dikirimkan setelah
batas
akhir
waktu
pemasukan
penawaran
OOOOO.
PPPPP.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
QQQQQ.
15 Pembukaa SSSSS.
n Data
Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data
Kualifikasi Kualifikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi
RRRRR.
SPSE.
TTTTT.
16 Evaluasi
Kualifikasi 16.1 Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan
UUUUU. sistem gugur.
13.4

VVVVV.
XXXXX.
WWWWW.
16.2 Untuk
peserta
yang
melakukan
Kemitraan/KSO, Pakta Integritas telah
diisi ditandatangani oleh pejabat yang
menurut
perjanjian
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi
berhak
mewakili
Kemitraan/KSO
sebelum
dilakukan
evaluasi.
YYYYY.
ZZZZZ.
16.3

Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan
sesuai dengan Bab VIII Data Kualifikasi

ini.
AAAAAA.
16.4

Untuk
Pelelangan
Umum,
apabila
peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan
umum dinyatakan gagal.
BBBBBB.

CCCCCC.
16.5

Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi
kualifikasi pada aplikasi SPSE

DDDDDD.
17 Pembuktia
n
17.1 Pembuktian
kualifikasi
dilakukan
Kualifikasi
terhadap peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi.
EEEEEE.
17.2

Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar
aplikasi SPSE (offline)
FFFFFF.

17.3

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan
cara melihat dokumen asli atau dokumen
yang sudah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang, dan meminta rekamannya.

GGGGGG.
17.4

Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau
verifikasi kepada penerbit dokumen,
apabila diperlukan.

HHHHHH.
17.5

Apabila hasil pembuktian kualifikasi
ditemukan
pemalsuan
data,
maka
peserta
digugurkan,
badan
usaha

dan/atau pengurus dimasukkan dalam
Daftar Hitam serta dilaporkan kepada
Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut .
IIIIII.
17.6

Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh
dokumen kualifikasi apabila penyedia
barang/jasa sudah pernah melaksanakan
pekerjaan
yang
sejenis,
sama
kompleksitasnya pada instansi yang
bersangkutan
JJJJJJ.

17.7

Untuk
Pelelangan
Umum,
apabila
peserta
yang
lulus
pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
pelelangan umum dinyatakan gagal.
KKKKKK.
LLLLLL.
MMMMMM.

NNNNNN.
OOOOOO.
PPPPPP.
F. HASIL KUALIFIKASI
QQQQQQ.
18 Penetapa
n Hasil
Kualifikasi

RRRRRR. Pokja ULP menginputkan pada
aplikasi SPSE seluruh peserta yang lulus
pembuktian kualifikasi dalam daftar peserta
yang lulus kualifikasi.
SSSSSS.

19 Pengumu
man Hasil
Kualifikasi

TTTTTT.
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan
oleh Pokja ULP diberitahukan kepada semua
peserta kualifikasi dan diumumkan pada
aplikasi SPSE dan website sebagaimana
tercantum dalam LDK dan papan pengumuman
resmi untuk masyarakat.

UUUUUU.
20 Sanggaha 20.1
n

Peserta
yang
memasukkan
Data
Kualifikasi
dapat
menyampaikan
sanggahan secara elektronik melalui
aplikasi SPSE atas penetapan hasil
kualifikasi kepada Pokja ULP sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
dengan
disertai
bukti
terjadinya
penyimpangan, dan dapat ditembuskan
DDDDDDD.
secara offline (di luar aplikasi SPSE)
EEEEEEE.VVVVVV.
FFFFFFF.
20.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta
GGGGGGG.
yang tidak memasukkan data kualifikasi
HHHHHHH.
dianggap sanggahan tersebut tidak
IIIIIII.
memenuhi syarat.
WWWWWW.
JJJJJJJ.
20.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila
terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
KKKKKKK.
penyimpangan terhadap ketentuan
LLLLLLL.a.
dan prosedur yang diatur dalam
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
MMMMMMM.
tentang
Pengadaan
Barang/Jasa
NNNNNNN.
Pemerintah yang terakhir diubah
OOOOOOO.
PPPPPPP. dengan Peraturan Presiden No. 70
Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya
QQQQQQQ.
RRRRRRR.dan yang telah ditetapkan dalam
SSSSSSS. Dokumen Kualifikasi;
rekayasa
tertentu
sehingga
TTTTTTT.b.
UUUUUUU.menghalangi terjadinya persaingan
VVVVVVV.usaha yang sehat; dan/atau
c.penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
WWWWWWW.
XXXXXXX.ULP dan/atau pejabat yang berwenang
YYYYYYY. lainnya.
ZZZZZZZ. XXXXXX.
20.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban
AAAAAAAA.
secara elektronik melalui aplikasi SPSE
BBBBBBBB.
atas semua sanggahan paling lambat 5
CCCCCCCC.

DDDDDDDD.
(lima) hari kalender setelah menerima
EEEEEEEE.
surat sanggahan.
FFFFFFFF.
YYYYYY.
GGGGGGGG.
20.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar,
maka Pokja ULP menyatakan pelelangan
gagal.
ZZZZZZ.
20.6 Sanggahan yang disampaikan tidak
melalui aplikasi SPSE (offline) bukan
dikarenakan adanya keadaan kahar atau
gangguan teknis, disampaikan kepada
kepada PA/KPA, PPK atau atau bukan
kepada Pokja ULP atau disampaikan
diluar masa sanggah, dianggap sebagai
pengaduan
dan
tetap
harus
ditindaklanjuti.
AAAAAAA.
20.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau
gangguan teknis yang menyebabkan
peserta
pemilihan
tidak
dapat
mengirimkan sanggahan secara online
melalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP
tidak
dapat
mengirimkan
jawaban
sanggah secara online melalui aplikasi
SPSE maka sanggahan dapat dilakukan
diluar aplikasi SPSE (offline).
BBBBBBB.
20.8 Tidak ada sanggahan banding dalam
proses prakualifikasi.
CCCCCCC.
21 Kualifikasi 21.1
Apabila jumlah peserta yang lulus
Ulang
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
dilakukan
pengumuman
ulang
prakualifikasi untuk mencari peserta baru
selain peserta yang telah lulus penilaian
kualifikasi. Peserta yang sudah lulus
penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan
penilaian kembali, kecuali ada perubahan
Dokumen Kualifikasi.
IIIIIIII.
21.1

Jika setelah kualifikasi ulang ternyata
peserta
yang lulus kualifikasi masih
kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP

melanjutkan proses pelelangan.
JJJJJJJJ.
KKKKKKKK.

22 Pengundu
han
(download
)
Dokumen
Pemilihan
bagi
Peserta
yang lulus
kualifikasi

LLLLLLLL. Jika tidak ada sanggahan atau
sanggahan ditolak maka peserta yang masuk
dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi
dapat
mengunduh
(download)
Dokumen
Pemilihan untuk memasukkan penawaran.

17

MMMMMMMM...............................................

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A.

Lingkup
Kualifikasi

Nama Pokja ULP: ____________________
Alamat Pokja ULP : ___________________
___________________
Website
: ___________________
Website LPSE

: ____________________

Nama paket pekerjaan: _________________
B.

C.

Jadwal
Prakualifikasi
:
Sanggahan
Kualifikasi
:

Sebagaimana yang tercantum dalam
aplikasi SPSE

1.

Sanggahan
aplikasi SPSE.

disampaikan

melalui

2.

Tembusan
sanggahan
dapat
disampaikan di luar aplikasi (offline)
ditujukan kepada :
a.
PPK ________________
b.
PA/KPA ______________
c.
_______________
[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]

[diisi secara lengkap dan jelas]
D.

Persyaratan
Kualifikasi

1. Peserta yang berbadan usaha
memiliki surat izin usaha ______
sesuai
dengan
izin
usaha
dipersyaratkan] dan surat izin
[isi sesuai dengan surat izin lain
dipersyaratkan];

harus
[isi
yang
_____
yang

2. [memiliki pengalaman pada subbidang
(apabila diperlukan)
________
[isi
sesuai dengan subbidang sejenis yang
dipersyaratkan] dengan Kemampuan
Dasar
(KD)
sebesar
_______________________
[sekurangDokumen Pengadaan Standar
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

18

kurangnya sama dengan nilai
HPS];] (untuk usaha non-kecil)

total

3. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi
keahlian (apabila diperlukan) ________ [isi
sesuai dengan jenis keahlian yang
diperlukan],
serta harus memenuhi
persyaratan:
_________________________ [isi dengan
persyaratan
keahlian/spesialisasi,
pengalaman
dan/atau
kemampuan
manajerial yang diperlukan;
4. memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan
kualifikasi
kemampuan
(apabila
diperlukan) _________ [isi dengan jenis
kemampuan
teknis
yang
diperlukan], serta harus memenuhi
persyaratan:____________________________
___ [isi dengan persyaratan pengalaman,
kemampuan teknis dan manajerial yang
diperlukan;]
5. memiliki
kemampuan
untuk
menyediakan
fasilitas/peralatan/perlengkapan
untuk
melaksanakan pekerjaan ini (apabila
diperlukan),
yaitu:
__________________________[sebutkan
fasilitas/peralatan/perlengkapan
minimum yang diperlukan, termasuk
yang
bersifat
khusus/spesifik/berteknologi tinggi.]

19

BAB V. BENTUK INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada
aplikasi SPSE maka peserta telah menyetujui dan
menandatangani pakta integritas

Dokumen Pengadaan Standar
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

20

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

:

__________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas :

__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

__________

:

Bertindak
:
untuk dan atas
nama
2. Nama

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_____________
__ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

:

__________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas

:

__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

:

__________

Bertindak
:
untuk dan atas
nama

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_____________
___ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota
Kemitraan]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada
________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan
Nepotisme (KKN);

praktek

Korupsi,

Kolusi,

dan

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[ bulan] 20__[tahun]
[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

21

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[tanda tangan] ,
[nama lengkap]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

22

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota
Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

23

FORMULIR ISIANKUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/ KSO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

_______________________ [nama wakil sah jika
badan usaha]

No. Identitas :

_____________________ [diisi dengan nomor
KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

:

__________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak
untuk
dan atas
nama

:

_____________________
usaha]

Alamat

:

__________

Telepon/Fax

:

__________

Email

:

__________

[diisi nama badan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.

saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama
/Kemitraan/KSO
berdasarkan__________
[Akta
Pendirian/Anggaran
Dasar/surat
kuasa/Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal Akta Pendirian/Anggaran Dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I
yang sedang cuti di luar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti di luar tanggungan K/L/D/I”];

3.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

24

4.

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama badan usaha

:

2. Status

:

Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
Alamat Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:
:
:
:
:

__________
Pusat

Cabang

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
__________
b. Tanggal
__________
c. Nama Notaris
__________
d. Nomor Pengesahan
__________
Kementerian Hukum dan

25

HAM
(untuk yang
PT)

berbentuk

2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian
Perusahaan
/Anggaran
Dasar
Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris

__________
__________
__________

C. Pengurus Badan Usaha
No.

Nama

No.
Identitas

Jabatan dalam Badan
Usaha

D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
:
________
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi
pemberi
izin
:
usaha
:
4. Kualifikasi Usaha
:
5. Klasifikasi Usaha

________Tanggal
________
__________
__________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ________

:

2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin

:
:

________Tanggal
________
__________
__________

26

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Pesero (untuk CV/Firma)
No.

No.
Identita
s

Nama

(untuk

PT)/Susunan

Alamat

Persentase

2.Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti
laporan
Tahun terakhir

Pajak

:

c.Bukti Laporan bulanan
(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
:
2) PPh Pasal 23;
:
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
:
4) PPN
:
d.
Surat
Keterangan
:
Fiskal (sebagai pengganti
huruf b dan c)

__________
No.______tanggal _______

No.
No.
No.
No.
No.

________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal

______
______
______
______
______

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan
usaha)
[apabila diperlukan]

No

Na Tgl/bln
m / thn
a
lahir

1

2

3

Tingkat
Pendidi
kan
4

Jabata
n
dalam
pekerj
aan
5

Pengala
man
Kerja
(tahun)

Profe
si/
keahl
ian

Tahun
Sertifi
kat/
Ijazah

6

7

8

27

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[apabila diperlukan]
Jenis
N
Fasilitas/Peral
o
atan/
.
Perlengkapan
1

2

3

I.

No.

1

Jumla
h

Kapasitas
atau
output
pada
saat ini
4

Tahun
pemb
uatan

Kondi
si
(%)

Lokasi
Sekara
ng

Bukti
Status
Kepemilika
n

5

6

7

8

9

Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi
pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir)

Nama
Paket
Pekerja
an

Sub
Bidang
Pekerja
an

Ringkas
an
Lingkup
Pekerja
an

2

3

4

J.

Merk
dan
tipe

Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Lokas
Komitmen
i
Alama
Nam t/
a Telepo
n
5
6
7

Kontrak

No/
Tangg
al
8

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Nila Kontra
i
k
9

10

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4
Tahun Terakhir

BA
Serah
Terim
a
11

28

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini.

No.

Nama
Paket
Pekerja
an

Ringkas
an
Lingkup
Pekerja
an

Loka
si

2

3

4

1

Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Alama
Nam t/
a Telepo
n
5
6

Kontrak

No/
Tangg
al
7

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

BA
Nila Kontra Serah
i
k
Terim
a
8
9
10

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.

1

Nama
Paket
Pekerja
an

Bidang/
Sub
Bidang
Pekerja
an

2

3

Pemberi
Tugas /
Pejabat
Pembuat
Loka
Komitmen
si
Alama
Nam t/
a Telepo
n
4
5
6

Kontrak

No /
Tangg
al
7

Progres
Terakhir

Kontrak
Nila (rencan
i
a)
%
8
9

Presta
si
Kerja
%
10

29

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
[tempat],

[tanggal]

[bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan pada badan usaha/Kemitraan]

30

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATAKUALIFIKASI
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO
mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User
Guide)
II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing –
masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian
kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya
dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai
berikut:
A.Data Administrasi
1. Diisi
dengan
nama
badan
usaha
(perusahaan/koperasi)peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email
kantor pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email
kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta
berstatus kantor cabang.
B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit
Akta Pendirian perusahaan/Anggaran Dasar koperasi,
serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum
dan HAM.
2. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit
akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada.
Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan
nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada
Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan asli
dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris
selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui
Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.
C.Pengurus Badan Usaha
Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan
dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
Dengan Prakualifikasi

31

(Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan
peraturan perundang-undangan, contohnya: 1) untuk izin
hotel, izin jasa penyelenggara pertemuan, perjalanan
insentif, konferensi dan pameran (Meeting, Insentive,
Convention and Exhibition) izinya berupa Izin Tetap Usaha
Pariwisata; 2) untuk izin sewa bandwith/internet berupa Izin
Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet
Service Provider));
Untuk
persyaratan
perizinan
bagi
penyedia
asing
disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau
ketentuan negara asal penyedia jasa.

Tabel Izin usaha :
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha
5. Diisi dengan klasifikasi usaha
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

tanggal

F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun
terakhir berupa SPT Tahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23 [apabila ada transaksi];
3) PPh Pasal 25/Pasal 29 [apabila Pengusaha Kena
Pajak];
4) PPN.
d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir
dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat
Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

32

diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat
Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama
1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data
Kualifikasi.
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada
angka 2 dikecualikan untuk Penyedia Asing (khusus untuk
International Competitive Bidding).]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan
yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah
dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat
dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,
kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa)
dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang
diperlukan.
Bukti
status
kepemilikan
harus
dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I.

Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, subbidang pekerjaan
yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan
tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing
paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data
ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar (KD)
pada
paket
pekerjaan
usaha
non
kecil
(apabila
dipersyaratkan).

J.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4
Tahun Terakhir
Diisi dengan nama paket pekerjaan,
lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

33

pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal
dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan
berdasarkan kontrak, dan tanggal berita acara serah terima,
untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun
tidak wajib mengisi tabel ini.
K.

Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang
pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta
persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja
terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa
Kemampuan Paket (SKP) (apabila dipersyaratkan).

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

34

LAMPIRAN A - BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA
SAMA OPERASI (KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang
pembukaan penawarannya akan dilakukan di ______________ pada
tanggal ______ 20__, maka
______________________________ [nama peserta 1];
______________________________ [nama peserta 2];
______________________________ [nama peserta 3];
______________________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak
secara bersama-sama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk Kemitraan/KSO dengan nama Kemitraan
adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1]
sebagai perusahaan/koperasi utama (leading firm) untuk
Kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan
atas nama Kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang,
wajib
bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau
masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan/koperasi
dalam Kemitraan/KSO adalah:
_______________ [nama peserta 1] sebesar _____ % (___________
persen)
_______________ [nama peserta 2] sebesar _____ % (___________
persen)
_______________ [nama peserta 3] sebesar _____ % (___________
persen)
_________________________________ [dst]
3. Masing-masing peserta anggota Kemitraan/KSO, akan
mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2.
Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

35

dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
Kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing
dalam Kemitraan/KSO ini tidak akan
diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang
masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
dan
persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota Kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing
anggota Kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh
terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah
pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,
perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang
menandatangani
untuk
dan
atas
nama
Kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________
[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur
pelaksana/pengurus
koperasi
_________________________ [nama peserta 1] berdasarkan
persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku
lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan
Kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_________) yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota Kemitraan/KSO
membubuhkan tanda tangan di _________ pada hari __________
tanggal
__________
bulan
____________,
tahun
________________________
[Peserta 1]

(_______________)
(________________)

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

[Peserta 2]

36

[Peserta 3]
[dst

(________________)
(_________________)]

Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat di atas
kertas segel/bermaterai

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

37

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A.

Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan
kemitraan/Kerja Sama Operasi disampaikan oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO;
2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan;
3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus
usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam;

dan

badan

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta
memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila
ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi
Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan
Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data Kualifikasi.
[Persyaratan perpajakan dikecualikan untuk Penyedia
Asing (khusus untuk International Competitive Bidding)];
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang
sesuai;

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

38

8. memiliki
kemampuan
menyediakan
fasilitas
dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang
dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan Kemitraan/KSO:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi
yang
memuat
persentase
Kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
Kemitraan/KSO tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 1. sampai dengan
angka 9. dilakukan untuk setiap perusahaan yang
melakukan Kemitraan/KSO;
11. [untuk usaha non-kecil, memiliki Kemampuan Dasar (KD)
pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara, dengan ketentuan:
a. KD = 5 NPt;
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang
pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh)
tahun terakhir;
b. Dalam hal Kemitraan yang diperhitungkan adalah KD
dari perusahaan yang mewakili Kemitraan;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
d. Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada saat
menyelesaikan kontrak sebelumnya;
e. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi
nilai
pekerjaan
sekarang
(present
value)
menggunakan perhitungan sebagai berikut:
Is
NPs=Npo×
Io
NPs
= Nilai pekerjaan sekarang
Npo
= Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk
eskalasi (apabila ada) saat serah terima
pertama
Io
= Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada
bulan serah terima pertama
Is
= Indeks dari BPS pada bulan penilaian
prakualifikasi (apabila belum ada, dapat
dihitung dengan regresi linier berdasarkan
indeks bulan-bulan sebelumnya)
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang
merupakan komponen terbesar dari pekerjaan.]
Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

39

12. [mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan
ketentuan:
a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan;
KP
= Kemampuan menangani paket pekerjaan;
KP
= 6 atau KP = 1,2N;
N
= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir; dan
b. dalam hal Kemitraan/KSO, yang diperhitungkan
adalah
SKP
dari
semua
perusahaan
yang
bermitra/KSO.]
13. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO dan/atau
memiliki
Sertifikat
Manajemen
Keselamatan
dan
Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan.
B.

Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara
persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data
kualifikasi peserta yang tercantum pada alikasi SPSE dalam
hal:
1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

C.

Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi
materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membayar
denda materai sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.

D.

Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas
maka
Pokja
ULP
dapat
meminta
peserta
untuk
menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan
melalui aplikasi SPSE.

E.

Evaluasi kualifikasi belum merupakan kompetisi, maka data
kualifikasi yang kurang dapat dilengkapi paling lambat
sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan Secara
Elektronik
[Dokumen Pemilihan]
Pengadaan
Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
- dengan Prakualifikasi-

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
Dengan Prakualifikasi

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor: __________
Tanggal: __________
untuk
Pengadaan
__________

Pejabat Pembuat Komitmen: __________
__________ [K/L/D/I]
Tahun Anggaran: _________

Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Lainnya
(dengan Prakualifikasi)

2

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Lainnya
Metode e-Lelang Umum
Dengan Pra Kualifikasi

1

DAFTAR ISI
BAB. I BENTUK UNDANGAN........................................................................................5
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).........................................................6
A. UMUM........................................................................................................................... 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

LINGKUP PEKERJAAN.......................................................................................................8
SUMBER DANA................................................................................................................8
PESERTA PEMILIHAN.......................................................................................................8
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN..................8
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN...................................................................9
PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI...............................................................9
SATU PENAWARAN TIAP PESERTA................................................................................10

B. DOKUMEN PEMILIHAN......................................................................................... 11
8.
9.
10.
11.
12.
C.

ISI DOKUMEN PEMILIHAN.............................................................................................11
BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN....................................................................................11
PEMBERIAN PENJELASAN..............................................................................................11
PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN..............................................................................12
TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN..........................................13

PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN............................................................13
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN........................................................................13
BAHASA PENAWARAN...................................................................................................13
DOKUMEN PENAWARAN................................................................................................14
HARGA PENAWARAN.....................................................................................................16
MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN...................................................17
MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN...........................17
[SURAT JAMINAN PENAWARAN (APABILA DIPERSYARATKAN)].....................................17

D. PEMASUKAN/ PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN.........................18
20.
21.
22.
23.
E.

PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN TAHAP I..............................18
PEMASUKAN/ PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN..................................................19
BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN TAHAP I........................20
DOKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT........................