Formulir B2

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA 
55 Parkdale Avenue Ottawa, 
 Ontario, Kanada, K1Y 1E5 
Tlp: +1613‐724‐1100 ext: 170, 171 
Email: consular@indonesia‐ottawa.org 

 

 

 

 

 

FORMULIR B2 

Diisi oleh Petugas 
Tanggal                                No:……………………. 
 

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN NAMA 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama Lengkap   
: ……………………………………………………………………………………………………(L/P*) 
Tempat / Tanggal Lahir  : ……………………………………………………………………..Tgl : ……/……./……………. 
No. Paspor RI   
: ……………………………………………….. ……………………………………………………….. 
No. bukti status kemimigrasian di Kanada 
: …………………………………………………………………….. 
Pekerjaan 
 
: …………………………………………………………………………………………………………… 
Alamat   
 
: …………………………………………………………………………………………………………… 
No. Tlp   
 
: ……………………………………………………..Cell : ………………………………………….. 

 
 
 
 
 
Mohon untuk perubahan /penambahan nama menjadi : 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
Terlampir surat/bukti perubahan : 
1. ………………………………………………………………………………………………….. 
2. ………………………………………………………………………………………………….. 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, terimakasih. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Keterangan : 
1. Diisi dengan huruf cetak 
2. * coret yang tidak perlu 

 
 

Dibuat di 
Pada tanggal 

 

 

 
 

( ……………………………………………………………. ) 
 
Nama & tandatangan 

: …………………………………………. 
: …………../…………/……………….