Logbook Kegiatan PKB

LOGBOOK
KEPROFESIAN
KEGIATAN

PENGEMBANGAN
BERKELANJUTAN

NAMA
:
IAI DAERAH
NOMOR ANGGOTA
NOMOR SERTIFIKAT

:
:
:

Gunakan Formulir terpisah untuk masing-masing kegiatan
Lampirkan bukti keikutsertaan (Sertifikat, Tanda Peserta, atau
Surat Keterangan)
Jika Sebagai pembicara, lampirkan makalah/bahan

seminar/kegiatan
Kategori Kegiatan (A) Penyerapan (B) Pengolahan (C)
Pendayagunaan

BADAN PKB
IKATAN ARSITEK INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN

PENGAKUAN KEGIATAN PKB

BADAN PKB

TAHUN ………

IKATAN ARSITEK INDONESIA

A. DATA KEGIATAN
1.

Nama Kegiatan

2.

Tanggal

3.

Waktu

4.
5.

Jumlah jam
Tipe Kegiatan

6.

Peran dalam Kegiatan

mulai

sampai dengan

(lihat lampiran)

……………, …………………………200 …..
Pemohon

[…………………………………………..]
B. PEMERIKSAAN OLEH BADAN PKB
Disetujui

Tidak Disetujui

Kategori Kegiatan

A

B

NILAI KUM
C

Tanggal
Paraf

Klasifikasi Kegiatan
FORMULIR PERMOHONAN

PENGAKUAN KEGIATAN PKB

BADAN PKB

TAHUN ………

IKATAN ARSITEK INDONESIA

A. DATA KEGIATAN
1.

Nama Kegiatan

2.

Tanggal

3.

Waktu

4.
5.

Jumlah jam
Tipe Kegiatan

6.

Peran dalam Kegiatan

mulai

sampai dengan

(lihat lampiran)

……………, …………………………200 …..
Pemohon

[…………………………………………..]
B. PEMERIKSAAN OLEH BADAN PKB
Disetujui
Kategori Kegiatan

Tidak Disetujui
A

B

NILAI KUM
C

Tanggal
Paraf

Klasifikasi Kegiatan
*) lembar ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

2

3

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Tanggal

: ……………………………………

Nama Kegiatan

JUMLAH

Klasifikasi

KUMNilai

*) lembar ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

Kategori Kegiatan

Nomor Anggota : ……….……………………………

Nama

RANGKUMAN KEGIATAN PKB