Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) - PakGiman.Com

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Nomor Kartu Identitas
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya *):
melakukan sendiri pengisian data Registrasi Kepabeanan

menguasakan pengisian data Registrasi Kepabeanan **)
2. Bahwa seluruh data yang telah diisikan dalam formulir isian Registrasi Kepabeanan
adalah benar dan dapat dipaertanggungjawabkan;
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait Registrasi Kepabenaan adalah
sesuai dengan aslinya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun serta bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Tempat, Tanggal, bulan, tahun
Yang memberi pernyataan,
Materai

.............................................
Nama :
Jabatan:

*) Pilih salah satu dengan tanda (√)
**) Lampirkan Surat Kuasa

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Nomor Kartu Identitas
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

Memberi kuasa kepada:
Nama
Jabatan
Nomor Kartu Identitas
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

Untuk melakukan pengurusan pengajuan Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atas nama
perusahaan kami di Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penerima Kuasa,

Jakarta, tanggal, bulan, tahun
Pemberi Kuasa
Materai

Nama
Jabatan

Nama
Jabatan