Perda Nomor 15 Tahun 2013 Retribusi Jasa Umum
RANCANGAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
NOMOR 15 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU
TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,
Menimbang :
a. bahwa
dengan
berlakunya
Undang-Undang
Nomor
28
Tahun 2009 tentang tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah, maka Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa
Umum Daerah di Kabupaten Maluku Tenggara Barat yang
dibentuk dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu
ditinjau kembali dan dilakukan penyesuaian;
b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum belum cukup menampung seluruh
kebutuhan yang ada sehingga perlu dilakukan perubahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas,
Peraturan
Daerah
Kabupaten
perlu menetapkan
Maluku
Tenggara
Barat
tentang Perubahan Atas Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Maluku Tenggara Barat Nomor 03 tentang
Retribusi Jasa Umum;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 06 Tahun 2000 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 46 Tahun Tahun 1999 tentang
Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten Buru dan
Kabupaten Maluku
Tenggara
Barat
(Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3961);
2
2. Undang-Undang
Nomor
32
Tahun
2004
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
4. Undang-Undang
Perimbangan
Negara
Nomor
Keuangan
Republik
33
Pusat
Indonesia
Tahun
dan
Tahun
2004
Daerah
2004
tentang
(Lembaran
Nomor
126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
5. Undang-Undang
Nomor
28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5049);
6. Undang-Undang
Nomor
12
Tahun
2011
tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor
58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor
Pembagian
Urusan
Antara
38 Tahun 2007 tentang
Pemerintah,
Pemerintahan
Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
3
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
dan
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
RANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN
ATAS
PERATURAN
DAERAH
KABUPATEN
MALUKU
TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM DAERAH.
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum Daerah, diubah sebagai berikut:
B A B II
NAMA, OBJEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI SERTA
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNANAAN JASA
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 2
Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum.
1. Ketentuan Pasal 3 diubah sehingga Pasal 3 ayat (1) berbunyi:
Pasal 3
(1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 adalah pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah,
Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/
atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
4
(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak
swasta.
2. Retribusi Pada Rumah Sakit Umum Daerah diubah Sehingga bunyinya
sebagai berikut :
I. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH.
1. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Terdiri Dari :
a) Jenis Pelayanan Rawat Jalan dibedakan antara Rawat Jalan Medik
Umum, Rawat Jalan Medik spesialis.
b) Komponen tarif Rawat Jalan tidak termasuk obat – obatan, tindakan
medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi
medik dan jasa konsultasi antar spesialis dan apabila ada, dibayar
terpisah oleh pasien.
c) Rincian besaran tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada butir
(b) sebagai berikut :
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Medik Umum
Jasa
Jasa
Jasa Medik
Sarana
Pelayanan
Umum/Gigi
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
10.000
5.000
10.000
Jasa
Medik
Total
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
25.00
0
Medik
Spesilais
dgn
Rujukan
10.000
5.000
-
15.000
30.00
0
PKM/RS
Medik
Spesilais
10.000
10.000
-
20.000
Tanpa Rujukan
40.00
0
d) Kartu identitas berobat sebesar Rp. 5.000,- satu kali bagi pasien yang
belum mempunyai kartu identitas berobat.
2. Tarif Pengujian Kesehatan (EKG, Lab, Mata, Gigi, Umum, Rontgen)
N
o
Jenis Pelayanan
Komponen
Tarif
Jasa
Jasa Medis
Rumah
(Rp)
Total
(Rp)
5
Sakit
(Rp)
1.
Pemeriksaan
Kesehatan
Untuk CPNS Sebagai Syarat
5.000
245.000
250.000
5.000
245.000
250.000
5.000
20.000
25.000
Untuk Diangkat Menjadi PNS
2.
Pemeriksaan
Kesehatan
Untuk Tes Masuk IPDN
3.
Pemberian Surat Kesehatan
Dokter
3. Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance
a) Jasa Konsultasi medik spesialis dikenakan Rp. 60.000,- didalam jam
kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp. 75.000 untuk setiap jenis
spesialis.
b) Jasa Konsultasi medik gigi/umum dikenakan tarif sebesar Rp.
25.000,- pada saat jam kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp.
35.000,c) Rincian besaran tarif rawat darurat sebagaimana dimaksud pada
butir (a) sebagai berikut :
Jasa
N
Jenis Pelayanan
Sarana
o
Rawat Darurat
(Rp.)
1.
Medik Umum
20.000
Jasa
Pelayana
n
(Rp.)
15.000
Jasa
Medik
Umum/Gi
gi
(Rp.)
25.000
Jasa
Medik
Total
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
60.00
0
2.
Medik
Konsul
-
-
-
60.000
Spesialis
60.00
0
(1) Pelayanan Ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedik,
ambulance medik umum dan ambulance medik spesialis.
(2) Besaran Tarif ditentukan berdasarkan jarak daerah / Rumah Sakit
tujuan.
(3) Rincian besaran Tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sebagai berikut :
1. Untuk jarak kurang dari atau 5 km :
6
Jasa
Jasa
Jenis
Pelayanan
Pelayanan
Sarana
Transporta
Paramedi
(Rp.)
si (Rp.)
k (Rp.)
100.000
20.000
30.000
No
Jara
Jasa
Jasa
Pelayanan
Pelayanan
Medik
Medik
umum
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
-
Besar
an
Tarif
(Rp.)
150.0
k≤5
km
00
100.000
20.000
30.000
50.000
-
200.0
00
100.000
20.000
30.000
-
100.000
250.0
00
2.
Bila jarak > 5 km diperhitungkan penambahan biaya tiap kelipatan 5
km. dikenakan penambahan biaya sebesar 10% dari tarif.
(4)
Tarif Pelayanan Ambulance Medik Umum ditetapkan sama dengan tarif
ambulance paramedik ditambah jasa medik sebesar 10% dari jasa
sarana ambulance paramedic.
(5)
Tarif Pelayanan ambulance Medik Spesialis ditetapkan sama dengan
tarif ambulance paramedik ditambah jasa medik spesialis sebesar 100%
dari jasa sarana ambulance paramedik.
4. Tarif Pelayanan Rawat Inap
(1)
Pelayanan Berkas Rekam medik Rawat Inap dikenakan sekali
selama dirawat, sebagai berikut :
(2)
Kelas III, I
: Rp. 10.000
VIP
: Rp. 30.000
Bayi baru lahir
: sama dengan kelas perawatan ibu.
Tarif rawat gabung bagi bayi yang baru lahir di RSU akomodasinya
dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibu.
(3)
Tarif rawat inap perinatologi sama dengan tarif rawat inap kelas II.
Rincian besaran tarif akomodasi rawat inap per hari rawat adalah
sebagai berikut :
N
o
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa
Total
(Rp.)
Pelayanan
(Rp.)
(Rp.)
7
1.
Akomodasi
kelas
40.000
10.000
50.000
75.000
25.000
100.000
120.000
40.000
160.000
III/Bangsal
2.
Akomodasi kelas I
3.
Akomodasi kelas VIP
(4)
Jasa konsultasi antar spesialis sama dengan jasa visite dokter
spesialis.
(5)
Bagi bayi rawat gabung Jasa Visite spesialis sama dengan jasa visite
kelas perawatan ibu.
(6)
Pasien Rawat bersama lebih dari 1 spesialis, jasa medis bukan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah 60% jasa medik
DPJP.
(7)
Jasa Medik (visite) spesialis pada hari libur atau diluar jam kerja
(cito) ditambah 50% dari Jasa Medik (visite) didalam jam kerja
dengan catatan maksimal visite yang dibayarkan hanya 2 kali per
hari.
(8)
Jasa Medik cito adalah jasa yang diperoleh dari pelayanan segera
(darurat) pasien yang gawat.
(9)
Rincian besaran tarif Jasa Medik (visite) pelayanan Rawat Inap
sebagai berikut :
Pelayanan
Visite Dokter
Visite Dokter Spesialis
Rawat Inap
Umum (Rp.)
(Rp.)
1.
Kelas III/Bangsal
15.000
25.000
2.
Kelas I
45.000
65.000
3.
VIP
65.000
75.000
No
5. Tarif Tindakan Medik
(1) Komponen dan besaran tarif tindakan medik meliputi :
a. Jasa Sarana;
b. Jasa Pelayanan;
c. Jasa Medik;
a. Operator
b. Anastesi
(2) Jenis tindakan medik terdiri dari :
a. Tindakan Medik Operatif;
b. Tindakan Medik non Operatif;
c. Tindakan Pelayanan Intensif;
8
d. Tindakan Pelayanan Perinatologi
e. Tindakan Pemeriksaan Jantung;
(3) Tarif tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan dan pemeriksaan penunjang medik.
(4) Jasa Medik pada tindakan cito ditambah 25%.
(5) Perbandingan Jasa Medik Operator dan Jasa Medik Anastesi pada
tindakan Medik adalah 2 : 1.
(6) Jasa Medik Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum adalah
50% dari jasa medik spesialis.
(7) Bila
seorang
pasien
yang
mengharuskan
untuk
dilakukan
tindakan medik operatif 2 (dua) tindakan, maka biaya tindakan
kedua
ditambahkan
50%
dari
biaya
tindakan
operatif
pertama/utama.
(8) Rincian besaran tarif tindakan medik per kategori adalah sebagai
berikut :
Jasa
Sarana
Pelayana
(Rp.)
n (Rp.)
Ganti Verband Post Op dll
8.000
5.000
10.000
23.000
Fluorescein Test
8.000
5.000
10.000
23.000
16.000
10.000
20.000
46.000
Schirmer Test
16.000
10.000
20.000
46.000
Lenso Meter
16.000
10.000
20.000
46.000
Refraksi
20.000
12.500
25.000
57.500
Tonometri
20.000
12.500
25.000
57.500
Keratometri
20.000
12.500
25.000
57.500
Biometri
20.000
12.500
25.000
57.500
20.000
12.500
25.000
57.500
20.000
12.500
25.000
57.500
Visante Galucoma/1 Mata
20.000
12.500
25.000
57.500
Visante Refractive/1 Mata
20.000
12.500
25.000
57.500
N
Kategori Tindakan
o
Medik
1.
Jasa
Jasa
Medik
Tarif
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
Tindakan Diagnostik Medik
Isihara Test (Test Buta
Warna)
Specular Microscope/Slit
Lamp
Automated
Refracto
Keratometri
9
Scrapping
Cornea/Pengambilan
50.000
35.000
100.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Kompimeter
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Kelainan Pupil
30.000
30.000
125.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Low Vision
30.000
30.000
125.000
185.000
Gonloscopy
30.000
30.000
125.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Streak Anak
30.000
30.000
125.000
185.000
Pemeriksaan Retcam
60.000
40.000
175.000
275.000
Fitting Lensa Kontak
60.000
40.000
175.000
275.000
Injeksi Subconjunctival
30.000
40.000
75.000
145.000
Anel Test
30.000
40.000
75.000
145.000
Epilasi Bulu Mata
30.000
40.000
75.000
145.000
30.000
40.000
75.000
145.000
30.000
40.000
75.000
145.000
35.000
50.000
100.000
185.000
35.000
50.000
100.000
185.000
40.000
60.000
150.000
250.000
Punctum
40.000
60.000
150.000
250.000
Jahit Palpebra Sederhana
75.000
75.000
350.000
500.000
Foto Koagulasi Laser
400.000
375.000
800.000
1.575.000
Photo Dynamic Therapy
400.000
375.000
800.000
1.575.000
- Untuk Sediaan Hapus
Funduscopy/Ophthalmos
copy
Assesment
Pergerakan
Bola Mata
Pemeriksaan
Follow
Up
Lensa Kontak
2.
Tindakan Non Bedah
Ekstraksi
Corpus
Alienum Cornea
Spooling/Irigasi
Bola
Mata
Lithiasis
Ekstraksi
Corpus
Alienum Conjungtiva
Oklusi Punctum Dengan
Silicon Plug
Pengangkatan
Plug
Pada
Silicon
Lancrimal
3.
Laser
10
4.
YAG Laser
187.500
177.500
500.000
865.000
Goniotomy
187.500
177.500
500.000
865.000
Laser Iridotomy
187.500
177.500
500.000
865.000
Laser Trabekuloplasty
187.500
177.500
635.000
1.000.000
150.000
187.500
400.000
730.000
150.000
187.500
400.000
730.000
Angkat Jahitan Kornea
175.000
225.000
600.000
1.000.000
Injeksi Intravitreal
175.000
225.000
600.000
1.000.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
Parasentesa
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Probing
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Goniotomy/Gonioplasty
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Tarsorafi
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Biopsi Tumor Kelopak
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Hemangioma
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Tindakan Bedah Minor
Eksisi
Chalazion/Hordeolum
Corpus Alienum Dengan
Microscope Operating
5.
Tindakan Bedah 1
Aspirasi/Irigasi/Reformas
i COA
Revisi Bleb
Ekstraksi
Corpus
Alienum
Conjungtiva/Cornea
Dengan
Microscope
Operating
6.
Tindakan Bedah 2
Injeksi
Botox
Pada
Strabismus
Injeksi
Intralesi
Pneumatic Retinopexy
Anterior/Posterior
Sklerotomy
Iridektomi Perifer
11
7.
Tindakan Bedah 3
Reposisi Iris
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
Eksisi Pterigium
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
Repair Iridodialysia
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
Biopsi Tumor Orbita
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
Ektropion 1 Kelopak
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Entropion 1 Kelopak
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Pada 1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Scleral Buckling
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eviserasi / Enukleasi
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Ekstraksi
Corpus
Alienum Segmen Anterior
Eksisi
Tumor
Kecil
Kelopak
Trabekulotomy
8.
Tindakan Bedah 4
Flap Konjungtiva/Amnion
Graft
Ekstraksi
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
Reposisi IOL (Intra Ocular
Lensa)
Repair
Of
Laceration
Cornea,(Non Perforating)
Trabekulotomy
Pada
Anak/Bayi
Strabismus 1 Otot
9.
Tindakan Bedah 5
Sekunder
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
Ekstrasi Kelainan Cornea
Exichange
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
10 Tindakan Bedah 6
Trabekutomy
Trabekulektomy
+
Anak/Bayi
12
Koreksi Simblefon
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Repair Ruptur Palpebra
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eksisi Tumor Adneksa
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Orbitotomi Anterior
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eksturpasi Tumor Orbita
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Pediatric Cataract
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Koreksi Ptosus
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
ECCE/ICCE/SICS
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Phacoemulsification
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Cornea And Or Scleral 1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Trabekulectomi
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Strabismus 2 Otot
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Repair Palpebra Moderate
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
4.000.000
6.750.000
11 Tindakan Bedah 7
Repair
Of
Laceratum
Perforating
12 Tindakan Bedah 8
ECCE/SICS + IOL (Intra
Ocular Lensa)
Phaco + IOL (Intra Ocular
Lensa)
Repair Palpebra Dengan
Canalis Lacrimalis
Eviserasi/Enukleasi +
Implant
Blefaroplosty 2 Kelopak
9.
Rincian besaran tarif tindakan pelayanan intensif adalah sebagai
berikut:
No
Jenis Tindakan
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
100.000
125.000
225.000
450.000
65.000
40.000
85.000
190.000
Tarif
(Rp.)
1.
Pemasangan Ventilator
2.
Intubasi
3.
Pemasangan CVP
220.000
140.000
275.000
635.000
4.
Pemasangan
110.000
80.000
135.000
325.000
Drain
Epidural
13
5.
RJP
22.500
15.000
27.500
65.000
6.
DC Shock
45.000
30.000
55.000
130.000
7.
Titrasi Syringe Pump
22.000
14.500
27.000
63.500
8.
Pemasangan Arteri Line
90.000
100.000
110.000
300.000
10. Rincian besaran tarif tindakan perinatologi adalah sebagai berikut :
No
Jenis Tindakan
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
Tarif
(Rp.)
1.
Resusitasi BBL
30.000
20.000
100.000
150.000
2.
Incubator (paket/hari)
40.000
20.000
30.000
90.000
3.
Foto terapi (paket/kali)
25.000
15.000
25.000
65.000
4.
Kumbah Lambung
10.000
15.000
30.000
55.000
5.
Transfusi
15.000
15.000
20.000
50.000
15.000
30.000
105.000
150.000
5.000
5.000
15.000
25.000
20.000
20.000
80.000
120.000
110.000
30.000
80.000
220.000
darah/plasma
(paket)
6.
LP
7.
Lavement
8.
Infus Umbilical
9.
CPAP
11. Rincian besaran tarif pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :
N
Jenis Tindakan
o
1.
EKG
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
20.000
15.000
25.000
Tarif
(Rp.)
60.000
12. Tarif tindakan pada pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
6. Tarif Pelayanan Persalinan
a) Besaran tarif pelayanan persalinan / kebidanan ditentukan
berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan katagori
penolong persalinan.
b) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal,
persalinan
abnormal
dengan
tindakan
per
–
vaginam
dan
persalinan abnormal dengan tindakan bedah (section caesaria).
14
c) Komponen dan besaran tarif pelayanan persalinan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
1. Jasa Sarana;
2. Jasa Pelayanan;
3. Jasa Medik Operator;
4. Jasa Medik Anastesi;
5. Jasa Medik Pediatri;
d) Tarif
tindakan
persalinan
tidak
termasuk
obat-obatan
dan
penunjang medis.
e) Tindakan Medik Pembedahan yang bersifat Cito, dikenakan
tambahan jasa pelayanan sebesar 25%.
f) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan adalah sebagai berikut :
Jasa
Jenis
No
Pelayanan
Jasa
Jasa
Jasa
Medik
Sarana
Pelayanan
Medik
Sp.
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
An
(Rp.)
1.
2.
Partus
Normal
Partus
Abnormal
g)
200.000
300.000
150.000
-
200.000
400.000
250.000
-
Jasa
Medik
Jumlah
Sp.A
(Rp.)
(Rp.)
-
650.000
.850.000
Tarif persalinan pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
7. Tarif Pelayanan Gigi
a) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan
medik.
b) Tarif pelayanan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan, tindakan medik, penunjang medik,
pelayanan rehabilitasi medik.
c) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan
medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan dan kelas
perawat pasien.
d) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan gigi ditambah 25%.
15
e) Rincian besaran tarif tindakan medik gigi sebagaimana dimaksud
pada butir (a) adalah sebagai berikut :
No
1.
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayanan
Medik
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
8.000
6.000
6.000
20.000
12.000
9.000
9.000
30.000
12.000
9.000
9.000
30.000
Pencabutan Gigi Tetap
12.000
9.000
9.000
30.000
Keuring Gigi
12.000
9.000
9.000
30.000
12.000
9.000
9.000
30.000
16.000
12.000
12.000
40.000
16.000
12.000
12.000
40.000
Tambalan Amalgam Sulit
20.000
15.000
15.000
50.000
Tambalan Silikat
20.000
15.000
15.000
50.000
20.000
15.000
15.000
50.000
20.000
15.000
15.000
50.000
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
Jenis Tindakan
(Rp.)
Tindakan Sederhana 2
Penggantian Drain/Buka
Jahitan
2.
Tarif
Tindakan Sederhana 3
Tambalan
Sementara/Perawatan
Endodontik
Pencabutan Gigi Sulung
(Topikal)
Activer
Renovable
Appliance
4.
Tindakan Sederhana 4
Tambalan
Amalgam
Simpel
Pencabutan Gigi Sulung
(Suntikan)
5.
Tindakan Sederhana 5
Pencabutan
Gigi
Tetap
Dengan Komplikasi
Pencabutan Gigi M3
6.
Tindakan Kecil 1
Tambalan
Composite
Simple
Pencabutan
Gigi
Dengan Komplikasi
Extirpasi Mucocele
M3
16
Incisi Abses
40.000
30.000
30.000
100.000
Alveolektomi/Regio
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
65.000
42.500
42.500
150.000
Extirpasi Epulis
65.000
42.500
42.500
150.000
Operculectomi
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
105.000
72.500
72.500
250.000
130.000
85.000
85.000
300.000
220.000
140.000
140.000
500.000
220.000
140.000
140.000
500.000
220.000
202.500
202.500
625.000
550.000
350.000
350.000
Scaling/Pembersih
Karang Gigi Manual
7.
Tindakan Kecil 2
Tambalan
Composite
Sulit
Frenectomi
Gingivektomi/Regio
Scaling/Pembersihan
Karang Gigi Elektrik
Aktivir Fixed Appliance
8.
Tindakan Kecil 4
Splinting
9.
Tindakan Kecil 5
Fixasi RA/RB
10. Tindakan Sedang 1
Odontektomi Kelas 1
Pemasangan Renovable
Appliance
11. Tindakan Sedang 2
Odontektomi Kelas 2
12. Tindakan Sedang 4
Pemasangan
Fixed
Appliance
1.250.00
0
f) Tarif tindakan gigi di VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian
tarif dimaksud.
8. Curret Anastesi (Bagi Yang Mampu)
Jenis
Pelayanan
Komponen Tarif
Jasa Rumah
Jasa Medis
Total
(Rp)
17
Sakit
(Rp)
(Rp)
Curret Anastesi
150.000
350.000
500.000
9. Tindakan Kebidanan Lain-lain
Komponen Tarif
No
Jenis Pelayanan
Jasa
Jasa
Rumah
Pelaksana
Sakit
(Rp)
Total
(Rp)
(Rp)
1.
Amniotomi
25.000
25.000
50.000
2.
SReposisi Inversio Uteri
25.000
75.000
100.000
3.
Reparasi
25.000
75.000
100.000
Hymen
Inferforat
10.
Ruang Operasi (OK)
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa Medis
Total
RumahSakit
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1.
Khitanan
25.000
225.000
250.000
2.
Extirpasi
25.000
225.000
250.000
3.
Operasi Kandungan
Operasi Kecil
200.000
1.300.000
1.500.000
Operasi Sedang
400.000
2.100.000
2.500.000
Operasi Bedah
600.000
2.900.000
3.500.000
Operasi Kecil
200.000
1.300.000
1.500.000
Operasi Sedang
400.000
2.100.000
2.500.000
Operasi Besar
600.000
2.900.000
3.500.000
4.
11.
Operasi Bedah
IGD
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa
Total
Rumah
Medis
(Rp)
Sakit
(Rp)
18
(Rp)
1.
2.
3.
4.
Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan < 5
Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan 5 – 15
Menjahit Luka Dengan
Luka Jahitan > 15
Perawatan Luka Tanpa
15.000
35.000
50.000
20.000
80.000
100.000
50.000
200.000
250.000
10.000
10.000
20.000
Jahitan
5.
Extirpasi
50.000
150.000
200.000
6.
Insisi
15.000
35.000
50.000
7.
Vena Seksi
50.000
200.000
250.000
8.
Corpus Alineum
10.000
30.000
40.000
10.000
30.000
40.000
9.
Perawatan Luka Gigitan
Binatang
10.
Ekstrasi Kuku
20.000
30.000
50.000
11.
Ransel Verban
15.000
35.000
50.000
12.
Reposisi Dislokasi
100.000
400.000
500.000
13.
Reposisi Jari
100.000
200.000
300.000
14.
Pasang Guedel
5.000
20.000
25.000
15.
Colar Neck
10.000
20.000
30.000
12.
Tindakan Kecil Perawatan Ruang Rawat Inap Dan IGD
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa
Rumah
Medis
Sakit
(Rp)
Total
(Rp)
(Rp)
1.
Transfusi
10.000
10.000
20.000
2.
Pasang/Cabut Kateter
10.000
15.000
25.000
3.
NGT
10.000
20.000
30.000
4.
Lavement
5.000
20.000
25.000
5.
Bilas Lambung
5.000
25.000
30.000
6.
Ganti Balutan
5.000
10.000
15.000
7.
Suction Slim/Hari
5.000
15.000
20.000
8.
Vagina Higien
5.000
15.000
20.000
19
9.
Memandikan/Hari
5000
15.000
20.000
10.
Perawatan Luka Bakar
KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
NOMOR 15 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU
TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,
Menimbang :
a. bahwa
dengan
berlakunya
Undang-Undang
Nomor
28
Tahun 2009 tentang tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah, maka Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa
Umum Daerah di Kabupaten Maluku Tenggara Barat yang
dibentuk dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu
ditinjau kembali dan dilakukan penyesuaian;
b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum belum cukup menampung seluruh
kebutuhan yang ada sehingga perlu dilakukan perubahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas,
Peraturan
Daerah
Kabupaten
perlu menetapkan
Maluku
Tenggara
Barat
tentang Perubahan Atas Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Maluku Tenggara Barat Nomor 03 tentang
Retribusi Jasa Umum;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 06 Tahun 2000 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 46 Tahun Tahun 1999 tentang
Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten Buru dan
Kabupaten Maluku
Tenggara
Barat
(Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3961);
2
2. Undang-Undang
Nomor
32
Tahun
2004
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
4. Undang-Undang
Perimbangan
Negara
Nomor
Keuangan
Republik
33
Pusat
Indonesia
Tahun
dan
Tahun
2004
Daerah
2004
tentang
(Lembaran
Nomor
126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
5. Undang-Undang
Nomor
28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5049);
6. Undang-Undang
Nomor
12
Tahun
2011
tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor
58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor
Pembagian
Urusan
Antara
38 Tahun 2007 tentang
Pemerintah,
Pemerintahan
Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
3
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
dan
BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
RANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN
ATAS
PERATURAN
DAERAH
KABUPATEN
MALUKU
TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM DAERAH.
Pasal 1
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum Daerah, diubah sebagai berikut:
B A B II
NAMA, OBJEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI SERTA
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNANAAN JASA
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 2
Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum.
1. Ketentuan Pasal 3 diubah sehingga Pasal 3 ayat (1) berbunyi:
Pasal 3
(1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 adalah pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah,
Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/
atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
4
(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak
swasta.
2. Retribusi Pada Rumah Sakit Umum Daerah diubah Sehingga bunyinya
sebagai berikut :
I. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH.
1. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Terdiri Dari :
a) Jenis Pelayanan Rawat Jalan dibedakan antara Rawat Jalan Medik
Umum, Rawat Jalan Medik spesialis.
b) Komponen tarif Rawat Jalan tidak termasuk obat – obatan, tindakan
medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi
medik dan jasa konsultasi antar spesialis dan apabila ada, dibayar
terpisah oleh pasien.
c) Rincian besaran tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada butir
(b) sebagai berikut :
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Medik Umum
Jasa
Jasa
Jasa Medik
Sarana
Pelayanan
Umum/Gigi
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
10.000
5.000
10.000
Jasa
Medik
Total
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
25.00
0
Medik
Spesilais
dgn
Rujukan
10.000
5.000
-
15.000
30.00
0
PKM/RS
Medik
Spesilais
10.000
10.000
-
20.000
Tanpa Rujukan
40.00
0
d) Kartu identitas berobat sebesar Rp. 5.000,- satu kali bagi pasien yang
belum mempunyai kartu identitas berobat.
2. Tarif Pengujian Kesehatan (EKG, Lab, Mata, Gigi, Umum, Rontgen)
N
o
Jenis Pelayanan
Komponen
Tarif
Jasa
Jasa Medis
Rumah
(Rp)
Total
(Rp)
5
Sakit
(Rp)
1.
Pemeriksaan
Kesehatan
Untuk CPNS Sebagai Syarat
5.000
245.000
250.000
5.000
245.000
250.000
5.000
20.000
25.000
Untuk Diangkat Menjadi PNS
2.
Pemeriksaan
Kesehatan
Untuk Tes Masuk IPDN
3.
Pemberian Surat Kesehatan
Dokter
3. Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance
a) Jasa Konsultasi medik spesialis dikenakan Rp. 60.000,- didalam jam
kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp. 75.000 untuk setiap jenis
spesialis.
b) Jasa Konsultasi medik gigi/umum dikenakan tarif sebesar Rp.
25.000,- pada saat jam kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp.
35.000,c) Rincian besaran tarif rawat darurat sebagaimana dimaksud pada
butir (a) sebagai berikut :
Jasa
N
Jenis Pelayanan
Sarana
o
Rawat Darurat
(Rp.)
1.
Medik Umum
20.000
Jasa
Pelayana
n
(Rp.)
15.000
Jasa
Medik
Umum/Gi
gi
(Rp.)
25.000
Jasa
Medik
Total
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
60.00
0
2.
Medik
Konsul
-
-
-
60.000
Spesialis
60.00
0
(1) Pelayanan Ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedik,
ambulance medik umum dan ambulance medik spesialis.
(2) Besaran Tarif ditentukan berdasarkan jarak daerah / Rumah Sakit
tujuan.
(3) Rincian besaran Tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sebagai berikut :
1. Untuk jarak kurang dari atau 5 km :
6
Jasa
Jasa
Jenis
Pelayanan
Pelayanan
Sarana
Transporta
Paramedi
(Rp.)
si (Rp.)
k (Rp.)
100.000
20.000
30.000
No
Jara
Jasa
Jasa
Pelayanan
Pelayanan
Medik
Medik
umum
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
-
-
Besar
an
Tarif
(Rp.)
150.0
k≤5
km
00
100.000
20.000
30.000
50.000
-
200.0
00
100.000
20.000
30.000
-
100.000
250.0
00
2.
Bila jarak > 5 km diperhitungkan penambahan biaya tiap kelipatan 5
km. dikenakan penambahan biaya sebesar 10% dari tarif.
(4)
Tarif Pelayanan Ambulance Medik Umum ditetapkan sama dengan tarif
ambulance paramedik ditambah jasa medik sebesar 10% dari jasa
sarana ambulance paramedic.
(5)
Tarif Pelayanan ambulance Medik Spesialis ditetapkan sama dengan
tarif ambulance paramedik ditambah jasa medik spesialis sebesar 100%
dari jasa sarana ambulance paramedik.
4. Tarif Pelayanan Rawat Inap
(1)
Pelayanan Berkas Rekam medik Rawat Inap dikenakan sekali
selama dirawat, sebagai berikut :
(2)
Kelas III, I
: Rp. 10.000
VIP
: Rp. 30.000
Bayi baru lahir
: sama dengan kelas perawatan ibu.
Tarif rawat gabung bagi bayi yang baru lahir di RSU akomodasinya
dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibu.
(3)
Tarif rawat inap perinatologi sama dengan tarif rawat inap kelas II.
Rincian besaran tarif akomodasi rawat inap per hari rawat adalah
sebagai berikut :
N
o
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa
Total
(Rp.)
Pelayanan
(Rp.)
(Rp.)
7
1.
Akomodasi
kelas
40.000
10.000
50.000
75.000
25.000
100.000
120.000
40.000
160.000
III/Bangsal
2.
Akomodasi kelas I
3.
Akomodasi kelas VIP
(4)
Jasa konsultasi antar spesialis sama dengan jasa visite dokter
spesialis.
(5)
Bagi bayi rawat gabung Jasa Visite spesialis sama dengan jasa visite
kelas perawatan ibu.
(6)
Pasien Rawat bersama lebih dari 1 spesialis, jasa medis bukan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah 60% jasa medik
DPJP.
(7)
Jasa Medik (visite) spesialis pada hari libur atau diluar jam kerja
(cito) ditambah 50% dari Jasa Medik (visite) didalam jam kerja
dengan catatan maksimal visite yang dibayarkan hanya 2 kali per
hari.
(8)
Jasa Medik cito adalah jasa yang diperoleh dari pelayanan segera
(darurat) pasien yang gawat.
(9)
Rincian besaran tarif Jasa Medik (visite) pelayanan Rawat Inap
sebagai berikut :
Pelayanan
Visite Dokter
Visite Dokter Spesialis
Rawat Inap
Umum (Rp.)
(Rp.)
1.
Kelas III/Bangsal
15.000
25.000
2.
Kelas I
45.000
65.000
3.
VIP
65.000
75.000
No
5. Tarif Tindakan Medik
(1) Komponen dan besaran tarif tindakan medik meliputi :
a. Jasa Sarana;
b. Jasa Pelayanan;
c. Jasa Medik;
a. Operator
b. Anastesi
(2) Jenis tindakan medik terdiri dari :
a. Tindakan Medik Operatif;
b. Tindakan Medik non Operatif;
c. Tindakan Pelayanan Intensif;
8
d. Tindakan Pelayanan Perinatologi
e. Tindakan Pemeriksaan Jantung;
(3) Tarif tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan dan pemeriksaan penunjang medik.
(4) Jasa Medik pada tindakan cito ditambah 25%.
(5) Perbandingan Jasa Medik Operator dan Jasa Medik Anastesi pada
tindakan Medik adalah 2 : 1.
(6) Jasa Medik Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum adalah
50% dari jasa medik spesialis.
(7) Bila
seorang
pasien
yang
mengharuskan
untuk
dilakukan
tindakan medik operatif 2 (dua) tindakan, maka biaya tindakan
kedua
ditambahkan
50%
dari
biaya
tindakan
operatif
pertama/utama.
(8) Rincian besaran tarif tindakan medik per kategori adalah sebagai
berikut :
Jasa
Sarana
Pelayana
(Rp.)
n (Rp.)
Ganti Verband Post Op dll
8.000
5.000
10.000
23.000
Fluorescein Test
8.000
5.000
10.000
23.000
16.000
10.000
20.000
46.000
Schirmer Test
16.000
10.000
20.000
46.000
Lenso Meter
16.000
10.000
20.000
46.000
Refraksi
20.000
12.500
25.000
57.500
Tonometri
20.000
12.500
25.000
57.500
Keratometri
20.000
12.500
25.000
57.500
Biometri
20.000
12.500
25.000
57.500
20.000
12.500
25.000
57.500
20.000
12.500
25.000
57.500
Visante Galucoma/1 Mata
20.000
12.500
25.000
57.500
Visante Refractive/1 Mata
20.000
12.500
25.000
57.500
N
Kategori Tindakan
o
Medik
1.
Jasa
Jasa
Medik
Tarif
Spesialis
(Rp.)
(Rp.)
Tindakan Diagnostik Medik
Isihara Test (Test Buta
Warna)
Specular Microscope/Slit
Lamp
Automated
Refracto
Keratometri
9
Scrapping
Cornea/Pengambilan
50.000
35.000
100.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Kompimeter
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Kelainan Pupil
30.000
30.000
125.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Assesment Low Vision
30.000
30.000
125.000
185.000
Gonloscopy
30.000
30.000
125.000
185.000
30.000
30.000
125.000
185.000
Streak Anak
30.000
30.000
125.000
185.000
Pemeriksaan Retcam
60.000
40.000
175.000
275.000
Fitting Lensa Kontak
60.000
40.000
175.000
275.000
Injeksi Subconjunctival
30.000
40.000
75.000
145.000
Anel Test
30.000
40.000
75.000
145.000
Epilasi Bulu Mata
30.000
40.000
75.000
145.000
30.000
40.000
75.000
145.000
30.000
40.000
75.000
145.000
35.000
50.000
100.000
185.000
35.000
50.000
100.000
185.000
40.000
60.000
150.000
250.000
Punctum
40.000
60.000
150.000
250.000
Jahit Palpebra Sederhana
75.000
75.000
350.000
500.000
Foto Koagulasi Laser
400.000
375.000
800.000
1.575.000
Photo Dynamic Therapy
400.000
375.000
800.000
1.575.000
- Untuk Sediaan Hapus
Funduscopy/Ophthalmos
copy
Assesment
Pergerakan
Bola Mata
Pemeriksaan
Follow
Up
Lensa Kontak
2.
Tindakan Non Bedah
Ekstraksi
Corpus
Alienum Cornea
Spooling/Irigasi
Bola
Mata
Lithiasis
Ekstraksi
Corpus
Alienum Conjungtiva
Oklusi Punctum Dengan
Silicon Plug
Pengangkatan
Plug
Pada
Silicon
Lancrimal
3.
Laser
10
4.
YAG Laser
187.500
177.500
500.000
865.000
Goniotomy
187.500
177.500
500.000
865.000
Laser Iridotomy
187.500
177.500
500.000
865.000
Laser Trabekuloplasty
187.500
177.500
635.000
1.000.000
150.000
187.500
400.000
730.000
150.000
187.500
400.000
730.000
Angkat Jahitan Kornea
175.000
225.000
600.000
1.000.000
Injeksi Intravitreal
175.000
225.000
600.000
1.000.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
350.000
300.000
750.000
1.400.000
Parasentesa
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Probing
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Goniotomy/Gonioplasty
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Tarsorafi
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Biopsi Tumor Kelopak
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Hemangioma
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
500.000
500.000
1.000.000
2.000.000
Tindakan Bedah Minor
Eksisi
Chalazion/Hordeolum
Corpus Alienum Dengan
Microscope Operating
5.
Tindakan Bedah 1
Aspirasi/Irigasi/Reformas
i COA
Revisi Bleb
Ekstraksi
Corpus
Alienum
Conjungtiva/Cornea
Dengan
Microscope
Operating
6.
Tindakan Bedah 2
Injeksi
Botox
Pada
Strabismus
Injeksi
Intralesi
Pneumatic Retinopexy
Anterior/Posterior
Sklerotomy
Iridektomi Perifer
11
7.
Tindakan Bedah 3
Reposisi Iris
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
Eksisi Pterigium
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
600.000
625.000
1.250.000
2.475.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
Repair Iridodialysia
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
Biopsi Tumor Orbita
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
750.000
750.000
1.500.000
3.000.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
850.000
1.000.000
2.000.000
3.850.000
Ektropion 1 Kelopak
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Entropion 1 Kelopak
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Pada 1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Scleral Buckling
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eviserasi / Enukleasi
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Ekstraksi
Corpus
Alienum Segmen Anterior
Eksisi
Tumor
Kecil
Kelopak
Trabekulotomy
8.
Tindakan Bedah 4
Flap Konjungtiva/Amnion
Graft
Ekstraksi
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
Reposisi IOL (Intra Ocular
Lensa)
Repair
Of
Laceration
Cornea,(Non Perforating)
Trabekulotomy
Pada
Anak/Bayi
Strabismus 1 Otot
9.
Tindakan Bedah 5
Sekunder
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
Ekstrasi Kelainan Cornea
Exichange
IOL
(Intra
Ocular Lensa)
10 Tindakan Bedah 6
Trabekutomy
Trabekulektomy
+
Anak/Bayi
12
Koreksi Simblefon
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Repair Ruptur Palpebra
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eksisi Tumor Adneksa
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Orbitotomi Anterior
1.200.000
1.100.000
2.250.000
4.550.000
Eksturpasi Tumor Orbita
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Pediatric Cataract
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Koreksi Ptosus
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
ECCE/ICCE/SICS
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Phacoemulsification
1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
Cornea And Or Scleral 1.300.000
1.250.000
2.750.000
5.300.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Trabekulectomi
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Strabismus 2 Otot
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
Repair Palpebra Moderate
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
3.250.000
6.000.000
1.500.000
1.250.000
4.000.000
6.750.000
11 Tindakan Bedah 7
Repair
Of
Laceratum
Perforating
12 Tindakan Bedah 8
ECCE/SICS + IOL (Intra
Ocular Lensa)
Phaco + IOL (Intra Ocular
Lensa)
Repair Palpebra Dengan
Canalis Lacrimalis
Eviserasi/Enukleasi +
Implant
Blefaroplosty 2 Kelopak
9.
Rincian besaran tarif tindakan pelayanan intensif adalah sebagai
berikut:
No
Jenis Tindakan
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
100.000
125.000
225.000
450.000
65.000
40.000
85.000
190.000
Tarif
(Rp.)
1.
Pemasangan Ventilator
2.
Intubasi
3.
Pemasangan CVP
220.000
140.000
275.000
635.000
4.
Pemasangan
110.000
80.000
135.000
325.000
Drain
Epidural
13
5.
RJP
22.500
15.000
27.500
65.000
6.
DC Shock
45.000
30.000
55.000
130.000
7.
Titrasi Syringe Pump
22.000
14.500
27.000
63.500
8.
Pemasangan Arteri Line
90.000
100.000
110.000
300.000
10. Rincian besaran tarif tindakan perinatologi adalah sebagai berikut :
No
Jenis Tindakan
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
Tarif
(Rp.)
1.
Resusitasi BBL
30.000
20.000
100.000
150.000
2.
Incubator (paket/hari)
40.000
20.000
30.000
90.000
3.
Foto terapi (paket/kali)
25.000
15.000
25.000
65.000
4.
Kumbah Lambung
10.000
15.000
30.000
55.000
5.
Transfusi
15.000
15.000
20.000
50.000
15.000
30.000
105.000
150.000
5.000
5.000
15.000
25.000
20.000
20.000
80.000
120.000
110.000
30.000
80.000
220.000
darah/plasma
(paket)
6.
LP
7.
Lavement
8.
Infus Umbilical
9.
CPAP
11. Rincian besaran tarif pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :
N
Jenis Tindakan
o
1.
EKG
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayana
Medik
(Rp.)
n (Rp.)
(Rp.)
20.000
15.000
25.000
Tarif
(Rp.)
60.000
12. Tarif tindakan pada pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
6. Tarif Pelayanan Persalinan
a) Besaran tarif pelayanan persalinan / kebidanan ditentukan
berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan katagori
penolong persalinan.
b) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal,
persalinan
abnormal
dengan
tindakan
per
–
vaginam
dan
persalinan abnormal dengan tindakan bedah (section caesaria).
14
c) Komponen dan besaran tarif pelayanan persalinan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
1. Jasa Sarana;
2. Jasa Pelayanan;
3. Jasa Medik Operator;
4. Jasa Medik Anastesi;
5. Jasa Medik Pediatri;
d) Tarif
tindakan
persalinan
tidak
termasuk
obat-obatan
dan
penunjang medis.
e) Tindakan Medik Pembedahan yang bersifat Cito, dikenakan
tambahan jasa pelayanan sebesar 25%.
f) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan adalah sebagai berikut :
Jasa
Jenis
No
Pelayanan
Jasa
Jasa
Jasa
Medik
Sarana
Pelayanan
Medik
Sp.
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
An
(Rp.)
1.
2.
Partus
Normal
Partus
Abnormal
g)
200.000
300.000
150.000
-
200.000
400.000
250.000
-
Jasa
Medik
Jumlah
Sp.A
(Rp.)
(Rp.)
-
650.000
.850.000
Tarif persalinan pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif
dimaksud.
7. Tarif Pelayanan Gigi
a) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan
medik.
b) Tarif pelayanan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
termasuk obat – obatan, tindakan medik, penunjang medik,
pelayanan rehabilitasi medik.
c) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan
medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan dan kelas
perawat pasien.
d) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan gigi ditambah 25%.
15
e) Rincian besaran tarif tindakan medik gigi sebagaimana dimaksud
pada butir (a) adalah sebagai berikut :
No
1.
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayanan
Medik
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
8.000
6.000
6.000
20.000
12.000
9.000
9.000
30.000
12.000
9.000
9.000
30.000
Pencabutan Gigi Tetap
12.000
9.000
9.000
30.000
Keuring Gigi
12.000
9.000
9.000
30.000
12.000
9.000
9.000
30.000
16.000
12.000
12.000
40.000
16.000
12.000
12.000
40.000
Tambalan Amalgam Sulit
20.000
15.000
15.000
50.000
Tambalan Silikat
20.000
15.000
15.000
50.000
20.000
15.000
15.000
50.000
20.000
15.000
15.000
50.000
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
Jenis Tindakan
(Rp.)
Tindakan Sederhana 2
Penggantian Drain/Buka
Jahitan
2.
Tarif
Tindakan Sederhana 3
Tambalan
Sementara/Perawatan
Endodontik
Pencabutan Gigi Sulung
(Topikal)
Activer
Renovable
Appliance
4.
Tindakan Sederhana 4
Tambalan
Amalgam
Simpel
Pencabutan Gigi Sulung
(Suntikan)
5.
Tindakan Sederhana 5
Pencabutan
Gigi
Tetap
Dengan Komplikasi
Pencabutan Gigi M3
6.
Tindakan Kecil 1
Tambalan
Composite
Simple
Pencabutan
Gigi
Dengan Komplikasi
Extirpasi Mucocele
M3
16
Incisi Abses
40.000
30.000
30.000
100.000
Alveolektomi/Regio
40.000
30.000
30.000
100.000
40.000
30.000
30.000
100.000
65.000
42.500
42.500
150.000
Extirpasi Epulis
65.000
42.500
42.500
150.000
Operculectomi
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
65.000
42.500
42.500
150.000
105.000
72.500
72.500
250.000
130.000
85.000
85.000
300.000
220.000
140.000
140.000
500.000
220.000
140.000
140.000
500.000
220.000
202.500
202.500
625.000
550.000
350.000
350.000
Scaling/Pembersih
Karang Gigi Manual
7.
Tindakan Kecil 2
Tambalan
Composite
Sulit
Frenectomi
Gingivektomi/Regio
Scaling/Pembersihan
Karang Gigi Elektrik
Aktivir Fixed Appliance
8.
Tindakan Kecil 4
Splinting
9.
Tindakan Kecil 5
Fixasi RA/RB
10. Tindakan Sedang 1
Odontektomi Kelas 1
Pemasangan Renovable
Appliance
11. Tindakan Sedang 2
Odontektomi Kelas 2
12. Tindakan Sedang 4
Pemasangan
Fixed
Appliance
1.250.00
0
f) Tarif tindakan gigi di VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa
pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian
tarif dimaksud.
8. Curret Anastesi (Bagi Yang Mampu)
Jenis
Pelayanan
Komponen Tarif
Jasa Rumah
Jasa Medis
Total
(Rp)
17
Sakit
(Rp)
(Rp)
Curret Anastesi
150.000
350.000
500.000
9. Tindakan Kebidanan Lain-lain
Komponen Tarif
No
Jenis Pelayanan
Jasa
Jasa
Rumah
Pelaksana
Sakit
(Rp)
Total
(Rp)
(Rp)
1.
Amniotomi
25.000
25.000
50.000
2.
SReposisi Inversio Uteri
25.000
75.000
100.000
3.
Reparasi
25.000
75.000
100.000
Hymen
Inferforat
10.
Ruang Operasi (OK)
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa Medis
Total
RumahSakit
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1.
Khitanan
25.000
225.000
250.000
2.
Extirpasi
25.000
225.000
250.000
3.
Operasi Kandungan
Operasi Kecil
200.000
1.300.000
1.500.000
Operasi Sedang
400.000
2.100.000
2.500.000
Operasi Bedah
600.000
2.900.000
3.500.000
Operasi Kecil
200.000
1.300.000
1.500.000
Operasi Sedang
400.000
2.100.000
2.500.000
Operasi Besar
600.000
2.900.000
3.500.000
4.
11.
Operasi Bedah
IGD
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa
Total
Rumah
Medis
(Rp)
Sakit
(Rp)
18
(Rp)
1.
2.
3.
4.
Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan < 5
Menjahit Luka dengan
Luka Jahitan 5 – 15
Menjahit Luka Dengan
Luka Jahitan > 15
Perawatan Luka Tanpa
15.000
35.000
50.000
20.000
80.000
100.000
50.000
200.000
250.000
10.000
10.000
20.000
Jahitan
5.
Extirpasi
50.000
150.000
200.000
6.
Insisi
15.000
35.000
50.000
7.
Vena Seksi
50.000
200.000
250.000
8.
Corpus Alineum
10.000
30.000
40.000
10.000
30.000
40.000
9.
Perawatan Luka Gigitan
Binatang
10.
Ekstrasi Kuku
20.000
30.000
50.000
11.
Ransel Verban
15.000
35.000
50.000
12.
Reposisi Dislokasi
100.000
400.000
500.000
13.
Reposisi Jari
100.000
200.000
300.000
14.
Pasang Guedel
5.000
20.000
25.000
15.
Colar Neck
10.000
20.000
30.000
12.
Tindakan Kecil Perawatan Ruang Rawat Inap Dan IGD
Komponen Tarif
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Jasa
Rumah
Medis
Sakit
(Rp)
Total
(Rp)
(Rp)
1.
Transfusi
10.000
10.000
20.000
2.
Pasang/Cabut Kateter
10.000
15.000
25.000
3.
NGT
10.000
20.000
30.000
4.
Lavement
5.000
20.000
25.000
5.
Bilas Lambung
5.000
25.000
30.000
6.
Ganti Balutan
5.000
10.000
15.000
7.
Suction Slim/Hari
5.000
15.000
20.000
8.
Vagina Higien
5.000
15.000
20.000
19
9.
Memandikan/Hari
5000
15.000
20.000
10.
Perawatan Luka Bakar