04.2 Pet Umum SMK 2014.04.15

SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 13 TAHUN
2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN (SMK/MAK)

PETUNJUK UMUM

Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas:

Instrumen Akreditasi SMK/MAK.

Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK, dan

Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK.

Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Oleh karena itu,
sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan instrumen Saudara harus
mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi dan mengisi Instrumen
Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi.

Isilah instrumen akreditasi SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis (9) pada kotak opsi
jawaban “A”, “B”, “C”, “D”, atau “E” pada butir instrumen yang meliputi 8 (delapan)
komponen sesuai dengan standar nasional pendidikan:

Komponen standar isi, nomor 1—18.

Komponen standar proses, nomor 19—31.

Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 32—62.

Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 63—87.

Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88—112.

Komponen standar pengelolaan, nomor 113—138.

Komponen standar pembiayaan, nomor 139—164.

Komponen standar penilaian, nomor 165—185.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M

|i

Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya yang
ada di sekolah/madrasah Saudara.

Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian Instrumen
Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung
Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim Asesor pada saat melakukan klarifikasi,
verifikasi, dan validasi.

Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi, isilah terlebih dahulu (a) pernyataan kepala program
keahlian; dan (b) data identitas sekolah/madrasah.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M

| ii

PERNYATAAN KEPALA PROGRAM KEAHLIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Program Keahlian

:

Sekolah/Madrasah

:

Alamat Sekolah/Madrasah:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat

pada tanggal

, 20
Mengetahui,
Di

Kepala Sekolah/Madrasah
Kepala program keahlian,

Materai

Rp.6000,-

(_

)

( )

Catatan:

Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M

|

iii

DATA IDENTITAS PROGRAM KEAHLIAN

1.
Program Keahlian
:
2.
Sekolah/Madrasah
:

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M)
:

4.
Alamat Sekolah/Madrasah
:

Kecamatan
:

Kab/Kota (coret salah satu)
:

Provinsi
:

Kode Pos
:

Telepon dan Faksimil
:

E-mail
:

5.
Status Sekolah/Madrasah

:

Negeri
Swasta

6.
Nama Yayasan*)
:

No Akte Pendirian/Kelembagaan :

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

9.
Status Akreditasi/Tahun

:
/

10.

Visi Sekolah/Madrasah
:

Catatan: *) diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M

|

iv

11. Misi Sekolah/Madrasah

:

12. Tujuan Sekolah/Madrasah :

13. Tujuan Program Keahlian :

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta © 2014 BAN-S/M

|

v