Form ONDESK bidikmisi
No Berkas
No Berkas
LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Panitia)
LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Calon Mahasiswa)
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
NAMA PESERTA
NO. PESERTA
NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI
PROGRAM STUDI (DITERIMA)
NO. TELEPON/HP
NAMA PESERTA
NO. PESERTA
NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI
PROGRAM STUDI (DITERIMA)
NO. TELEPON/HP
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
:
:
:
:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
PERYARATAN
Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak
dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan
Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti
pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan
keluarga;
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga,
dapur)
Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang
disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah
yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah;
Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi
yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
ADA
TIDAK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
:
:
:
:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
PERYARATAN
Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak
dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan
Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti
pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan
keluarga;
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga,
dapur)
Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang
disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah
yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah;
Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi
yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
ADA
TIDAK
Surakarta,
Panitia
Surakarta,
Panitia
___________________
___________________
IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2017
A. DATA DIRI
1.
NAMA LENGKAP
:
2.
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-laki; 2. Perempuan
3.
AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya
4.
KAB/KOTA LAHIR
:
5.
TANGGAL LAHIR
:
6.
ALAMAT ORTU
:
7.
KODE POS
:
8.
TELEPHON RUMAH
:
9. HP
10. Email
-
-
Tanggal-Bulan-Tahun
-
(Kode Wilayah-No Telepon)
:
:
B. DATA ORANG TUA
1.
NAMA AYAH
:
2.
PEKERJAAN AYAH
:
BEKERJA SEBAGAI
:
3.
NAMA IBU
:
4.
PEKERJAAN IBU
:
BEKERJA SEBAGAI
:
5.
JUMLAH TANGGUNGAN
:
6.
NOMOR HP AYAH/WALI:
:
NOMOR HP IBU
:
7.
STATUS ORANG TUA
: Ayah
Ibu
1.Kandung; 2.Tiri; 3.Angkat; 4.Lainnya
8.
PENDIDIKAN OR-TU
: Ayah
Ibu
1.Tidak sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1; 6.D2/D3; 7.S1/D4
9.
ORANG TUA KANDUNG
: Ayah
Ibu
1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
Orang (Ayah+ Ibu + Anak dibawah 21 tahun + yang masih kuliah S1/ Diploma + kerabat
yang masih menjadi tanggungan)
C. RUMAH TINGGAL KELUARGA
D.
1.
KEPEMILIKAN
:
2.
TAHUN PEROLEHAN
:
3.
SUMBER LISTRIK
:
1.PLN, 2.Genset/Mandiri; 3.Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5.Tidak ada)
4.
LUAS TANAH
:
1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
5.
LUAS BANGUNAN
:
1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
6.
MANDI CUCI KAKUS
:
(1. Kepemilikan sendiri di dalam ; 2. Kepemilikan sendiri di luar ; 3. Berbagi pakai )
7.
SUMBER AIR
:
Kemasan;
8.
JARAK RUMAH ORTU KE KAB/KOTA
:
9.
JUMLAH ORANG TINGGAL
:
PEREKONOMIAN KELUARGA
1. PENGHASILAN AYAH
Sebutkan nominal Rupiah
:
2.
:
PENGHASILAN IBU
Sebutkan nominal Rupiah
1.Sendiri; 2.Sewa Tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak Memiliki
PDAM;
Km
Sumur;
Sungai/mata air/gunung
KE UNS :
Orang
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Rp. ...............................
(Penghasilan kotor /bulan)
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Rp. ...............................
(Penghasilan kotor /bulan)
Km
Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.
Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga
diperoleh jumlah penghasilan per bulan.
Petani/Nelayan
1. Rupiahkan hasil sekali panen.
2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan
penghasilan bersih.
3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4,
sehingga diperoleh penghasilan per bulan
3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh :
a. Orang Tua
b. Lainnya , sebutkan ……………………………………………………………………………………………
E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
F. PILIHAN PERGURUAN TINGGI (PT)/PROGRAM STUDI DAN PENDIDIKAN
1. Pilihan PT, UNS Pilihan ke
: ..........................................................................
2. Diterima di Program Studi
: ..........................................................................
3. Nama Sekolah Asal/SMTA
: ..........................................................................
4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ..........................................................................
5. Jurusan
: ..........................................................................
6. Adakah masih menunggu PT lain
: TIDAK
YA, yaitu:............................................................
G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE
ALAMAT RUMAH TINGGAL ORANG TUA
(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)
Dari
G. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Eks Karesidenan Surakarta sekali jalan = Rp. _______________,00
(Bukti Perjalanan berupa tiket ADA /TIDAK) Jika ada bukti perjalanan, lampirkan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika
kemudian ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Surakarta, __________________
Pemohon
___________________________
Catatan : Untuk calon mahasiswa dalam wilayah Eks Karesidenan Surakarta tidak perlu mengisi butir G dan tidak perlu melampirkan
bukti perjalanan.
No Berkas
LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Panitia)
LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017
(Untuk Calon Mahasiswa)
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
NAMA PESERTA
NO. PESERTA
NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI
PROGRAM STUDI (DITERIMA)
NO. TELEPON/HP
NAMA PESERTA
NO. PESERTA
NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI
PROGRAM STUDI (DITERIMA)
NO. TELEPON/HP
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
:
:
:
:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
PERYARATAN
Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak
dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan
Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti
pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan
keluarga;
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga,
dapur)
Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang
disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah
yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah;
Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi
yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
ADA
TIDAK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
:
:
:
:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
PERYARATAN
Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak
dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan
Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti
pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan
keluarga;
Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga,
dapur)
Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang
disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah
yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah;
Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi
yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
ADA
TIDAK
Surakarta,
Panitia
Surakarta,
Panitia
___________________
___________________
IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2017
A. DATA DIRI
1.
NAMA LENGKAP
:
2.
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-laki; 2. Perempuan
3.
AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya
4.
KAB/KOTA LAHIR
:
5.
TANGGAL LAHIR
:
6.
ALAMAT ORTU
:
7.
KODE POS
:
8.
TELEPHON RUMAH
:
9. HP
10. Email
-
-
Tanggal-Bulan-Tahun
-
(Kode Wilayah-No Telepon)
:
:
B. DATA ORANG TUA
1.
NAMA AYAH
:
2.
PEKERJAAN AYAH
:
BEKERJA SEBAGAI
:
3.
NAMA IBU
:
4.
PEKERJAAN IBU
:
BEKERJA SEBAGAI
:
5.
JUMLAH TANGGUNGAN
:
6.
NOMOR HP AYAH/WALI:
:
NOMOR HP IBU
:
7.
STATUS ORANG TUA
: Ayah
Ibu
1.Kandung; 2.Tiri; 3.Angkat; 4.Lainnya
8.
PENDIDIKAN OR-TU
: Ayah
Ibu
1.Tidak sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1; 6.D2/D3; 7.S1/D4
9.
ORANG TUA KANDUNG
: Ayah
Ibu
1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
Orang (Ayah+ Ibu + Anak dibawah 21 tahun + yang masih kuliah S1/ Diploma + kerabat
yang masih menjadi tanggungan)
C. RUMAH TINGGAL KELUARGA
D.
1.
KEPEMILIKAN
:
2.
TAHUN PEROLEHAN
:
3.
SUMBER LISTRIK
:
1.PLN, 2.Genset/Mandiri; 3.Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5.Tidak ada)
4.
LUAS TANAH
:
1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
5.
LUAS BANGUNAN
:
1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
6.
MANDI CUCI KAKUS
:
(1. Kepemilikan sendiri di dalam ; 2. Kepemilikan sendiri di luar ; 3. Berbagi pakai )
7.
SUMBER AIR
:
Kemasan;
8.
JARAK RUMAH ORTU KE KAB/KOTA
:
9.
JUMLAH ORANG TINGGAL
:
PEREKONOMIAN KELUARGA
1. PENGHASILAN AYAH
Sebutkan nominal Rupiah
:
2.
:
PENGHASILAN IBU
Sebutkan nominal Rupiah
1.Sendiri; 2.Sewa Tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak Memiliki
PDAM;
Km
Sumur;
Sungai/mata air/gunung
KE UNS :
Orang
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Rp. ...............................
(Penghasilan kotor /bulan)
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Rp. ...............................
(Penghasilan kotor /bulan)
Km
Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.
Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga
diperoleh jumlah penghasilan per bulan.
Petani/Nelayan
1. Rupiahkan hasil sekali panen.
2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan
penghasilan bersih.
3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4,
sehingga diperoleh penghasilan per bulan
3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh :
a. Orang Tua
b. Lainnya , sebutkan ……………………………………………………………………………………………
E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
F. PILIHAN PERGURUAN TINGGI (PT)/PROGRAM STUDI DAN PENDIDIKAN
1. Pilihan PT, UNS Pilihan ke
: ..........................................................................
2. Diterima di Program Studi
: ..........................................................................
3. Nama Sekolah Asal/SMTA
: ..........................................................................
4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ..........................................................................
5. Jurusan
: ..........................................................................
6. Adakah masih menunggu PT lain
: TIDAK
YA, yaitu:............................................................
G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE
ALAMAT RUMAH TINGGAL ORANG TUA
(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)
Dari
G. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Eks Karesidenan Surakarta sekali jalan = Rp. _______________,00
(Bukti Perjalanan berupa tiket ADA /TIDAK) Jika ada bukti perjalanan, lampirkan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika
kemudian ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Surakarta, __________________
Pemohon
___________________________
Catatan : Untuk calon mahasiswa dalam wilayah Eks Karesidenan Surakarta tidak perlu mengisi butir G dan tidak perlu melampirkan
bukti perjalanan.