(ok) BOQ Asuransi Sekretariat DPRD Ende 2012
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
SEKRETARIAT DPRD
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT
BUILT OF QUANTITY (BOQ)
Program
Kegiatan
Pekerjaan
:
:
:
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Pengadaan Biaya Premi Asuransi Kesehatan dan Check Up Pimpinan dan Anggota
DPRD Kabupaten Ende
DPRD
Kabupaten
Ende
TA 2012
JL. El Tari,
Telp (0381)
22128
- Ende - NTT
2012
TAHUN ANGGARAN 2012
KOP PERUSAHAAN
REKAPITULASI
NO
URAIAN
JUMLAH
1
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
2
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK TANGGUNGAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 )
...........
PEMBULATAN
...........
TERBILANG : ...................................................................................................... Rupiah
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
1. ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE
RAWAT JALAN
Jenis
Kelamin
Jml
Peserta
Premi/
RAWAT DARURAT
Jml Premi
Premi /
RAWAT INAP
Jml Premi
Premi /
TINDAKAN MEDIK
Jml Premi
Premi /
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Org /Thn
5
FARMASI
Jml Premi
Premi /
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
GENERAL CHECKUP
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
TOTAL JUMLAH
PREMI
(1 s/d 11)
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
Pria
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Wanita
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
TOTAL 1
...........
2. TANGGUNGAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE (KELUARGA DAN ANAK)
RAWAT JALAN
Jenis
Kelamin
Jml
Peserta
RAWAT DARURAT
RAWAT INAP
TINDAKAN MEDIK
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
FARMASI
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
GENERAL CHECKUP
TOTAL JUMLAH
PREMI
Premi/
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
5
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Istri
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Suami
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Anak-Anak
60
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
TOTAL 2
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan
...........
KOP PERUSAHAAN
HARGA SATUAN
( PERHITUNGAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DAN PREMI PESERTA )
No
JENIS PELAYANAN
I.
1.
2.
II
1.
2.
III
Pelayanan Rawat Darurat
Rawat Darurat
Konsultasi Spesialis
Pelayanan Rawat Nginap (Kelas Utama)
1. Perawatan Anak dan Dewasa u/ Kelas Utama
IV
1.
2.
V
Pelayanan Rawat Jalan
Rawat Jalan Medik Umum
Rawat Jalan Medik Spesial
Pelayanan Tindakan Medik (Kelas Utama)
Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Kecil)
Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif (Kecil)
Pelayanan Persalinan (Kelas Utama)
1. Persalinan Normal dengan layanan jasa spesialis
HARGA SATUAN MANFAAT PELAYANAN PER PESERTA (RP)
Bahan dan Jasa Sarana
Jasa
Jasa Medik
TOTAL
Alat
Akomodasi
Pelayanan
Akomodasi
1
2
3
4
(1+2+3+4)
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Perkiraan
Kuantitas
Pelayanan
/Tahun
Satuan Jumlah manfaat
Jumlah
Kuantitas
pelayan/
Peserta
Pelayanan
peserta (Rp)
...........
60
Kali
...........
60
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 1
...........
20
Kali
...........
20
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 2
...........
14
Ls
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kali
...........
3
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 4
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 5
...........
...........
Perkiraan Manfaat
Total
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
120
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
...........
Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
...........
...........
...........
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD (wanita)
- Suami / Istri
Keterangan
Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
Premi Per
Peserta Per
Tahun
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 3 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
30
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
VI
VII
VIII
IX
X
XI
Pelayanan Penunang Diagnostik
1. Pemerikasaan Laboratorium Klinik
2. Pemeriksaan Radiodiagnostik
3. Pemerikasaan Diagnostik Elektromedik
Pelayanan Farmasi
1. Pelayanan Obat
Pelayanan Rehabilitasi Medik
1. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pelayanan Gigi dan Mulut
1. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pelayanan Transfusi Darah
1. Pelayanan Transfusi Darah
General Check Up
1. Biaya General Check Up
- Pria
- Wanita
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
1
Kali
...........
1
Kali
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
...........
1
Paket
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
4
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
2
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kasus
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kali
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
120
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD Pria
- Suami / Istri Wanita
Maksimal pergantian sebesar 100%
1 kasus per peserta dalam 1 tahun
...........
...........
...........
27
3
TOTAL MANFAAT ( Jumlah I s/d XI )
Catatan : Perhitungan harga sudah termasuk keuntungan dan pungutan pajak yang diwajibkan
Maksimal 4 kali Per Tahun/Peserta
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
...........
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
1 kali untuk seluruh Pimpinan dan
Anggota DPRD
...........
...........
...........
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan
SEKRETARIAT DPRD
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT
BUILT OF QUANTITY (BOQ)
Program
Kegiatan
Pekerjaan
:
:
:
Lokasi
Tahun Anggaran
:
:
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Pengadaan Biaya Premi Asuransi Kesehatan dan Check Up Pimpinan dan Anggota
DPRD Kabupaten Ende
DPRD
Kabupaten
Ende
TA 2012
JL. El Tari,
Telp (0381)
22128
- Ende - NTT
2012
TAHUN ANGGARAN 2012
KOP PERUSAHAAN
REKAPITULASI
NO
URAIAN
JUMLAH
1
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
2
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK TANGGUNGAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 )
...........
PEMBULATAN
...........
TERBILANG : ...................................................................................................... Rupiah
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
1. ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE
RAWAT JALAN
Jenis
Kelamin
Jml
Peserta
Premi/
RAWAT DARURAT
Jml Premi
Premi /
RAWAT INAP
Jml Premi
Premi /
TINDAKAN MEDIK
Jml Premi
Premi /
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Org /Thn
5
FARMASI
Jml Premi
Premi /
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
GENERAL CHECKUP
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
TOTAL JUMLAH
PREMI
(1 s/d 11)
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
Pria
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Wanita
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
TOTAL 1
...........
2. TANGGUNGAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE (KELUARGA DAN ANAK)
RAWAT JALAN
Jenis
Kelamin
Jml
Peserta
RAWAT DARURAT
RAWAT INAP
TINDAKAN MEDIK
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
FARMASI
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
GENERAL CHECKUP
TOTAL JUMLAH
PREMI
Premi/
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
5
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Istri
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Suami
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Anak-Anak
60
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
TOTAL 2
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan
...........
KOP PERUSAHAAN
HARGA SATUAN
( PERHITUNGAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DAN PREMI PESERTA )
No
JENIS PELAYANAN
I.
1.
2.
II
1.
2.
III
Pelayanan Rawat Darurat
Rawat Darurat
Konsultasi Spesialis
Pelayanan Rawat Nginap (Kelas Utama)
1. Perawatan Anak dan Dewasa u/ Kelas Utama
IV
1.
2.
V
Pelayanan Rawat Jalan
Rawat Jalan Medik Umum
Rawat Jalan Medik Spesial
Pelayanan Tindakan Medik (Kelas Utama)
Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Kecil)
Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif (Kecil)
Pelayanan Persalinan (Kelas Utama)
1. Persalinan Normal dengan layanan jasa spesialis
HARGA SATUAN MANFAAT PELAYANAN PER PESERTA (RP)
Bahan dan Jasa Sarana
Jasa
Jasa Medik
TOTAL
Alat
Akomodasi
Pelayanan
Akomodasi
1
2
3
4
(1+2+3+4)
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Perkiraan
Kuantitas
Pelayanan
/Tahun
Satuan Jumlah manfaat
Jumlah
Kuantitas
pelayan/
Peserta
Pelayanan
peserta (Rp)
...........
60
Kali
...........
60
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 1
...........
20
Kali
...........
20
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 2
...........
14
Ls
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kali
...........
3
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 4
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 5
...........
...........
Perkiraan Manfaat
Total
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
120
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
...........
Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
...........
...........
...........
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD (wanita)
- Suami / Istri
Keterangan
Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
Premi Per
Peserta Per
Tahun
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 3 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
30
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
VI
VII
VIII
IX
X
XI
Pelayanan Penunang Diagnostik
1. Pemerikasaan Laboratorium Klinik
2. Pemeriksaan Radiodiagnostik
3. Pemerikasaan Diagnostik Elektromedik
Pelayanan Farmasi
1. Pelayanan Obat
Pelayanan Rehabilitasi Medik
1. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pelayanan Gigi dan Mulut
1. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pelayanan Transfusi Darah
1. Pelayanan Transfusi Darah
General Check Up
1. Biaya General Check Up
- Pria
- Wanita
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
1
Kali
...........
1
Kali
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
...........
1
Paket
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
4
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
2
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kasus
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
...........
1
Kali
...........
1
Kali
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
120
120
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
...........
...........
...........
120
...........
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD Pria
- Suami / Istri Wanita
Maksimal pergantian sebesar 100%
1 kasus per peserta dalam 1 tahun
...........
...........
...........
27
3
TOTAL MANFAAT ( Jumlah I s/d XI )
Catatan : Perhitungan harga sudah termasuk keuntungan dan pungutan pajak yang diwajibkan
Maksimal 4 kali Per Tahun/Peserta
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
...........
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
...........
...........
...........
120
...........
...........
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
- Anggota DPRD
- Suami / Istri
- Anak-Anak
...........
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
1 kali untuk seluruh Pimpinan dan
Anggota DPRD
...........
...........
...........
Ende, ....................2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
.....................................
Jabatan