Pengumuman Tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.B) Tahun 2016

LAMPIRAN C
PENGUMUMAN
NOMOR : 946/A.A2/KP/2016
Tanggal : 10 Maret 2016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
NIP
Jabatan saat ini
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak

memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
...............,.............................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000 & ttd
…………………………………….
NIP. …………………..