BA Pembuktian Ambulan AKPER

PE
EMERIINTAH
H KABU
BUPATE
EN SUB
BANG

U
UNIT
T LAYA
ANAN
N PENG
NGADA
AAN
KELOM
KE MPOK
K KER
RJA PE
ENGA
ADAAN
N BAR

RANG
G
Jl. Dewi
wi Sartikaa No.2 Sub
ubang

BERITA
A ACARA
A EVALU
UASI DA
AN PEMB
BUKTIAN
N KUALI
LIFIKASI
Nomor : 027/06 BA.
BA PK-Am
Ambulan/A
/AKPER/UL
ULP /2012


Pad
ada hari in
ini Jumatt tanggall Tiga Pulu
luh Bulan
n Novembber tahun
un Dua Rib
ibu Dua B
Belas, Kaami
sela
elaku Kelo
elompok Kerja
K
Peng
engadaan Barang
B
pa
pada Kant
ntor Akad
ademi Kep
eperawatan

n Kabupat
aten
Sub
ubang yan
ang di tunj
njuk berdas
dasarkan Keputusan
K
an Kepala
la Unit Lay
ayanan Pen
engadaan
n Barang/Ja
/Jasa
Kaabupaten S
Subang Nomor
N
02
027/KEP.7
.75 - ULP

P/2012 ttanggal 19 Novem
vember 20
2012 tenta
tang
Pen
enunjukann Kelompo
pok Kerjaa P
Pengadaa
aan Barang
g Kegiatan
an Pengada
daan Alatt P
Praktik Peraga
Pe
Sisw
iswa,
Pek
ekerjaan B
Belanja Modal
Mo

Peng
ngadaan Alat-Alat
Al
Angkutan
A
nD
Darat Ber
ermotor Am
Ambulans ( Pengada
daan
Am
mbulans)) P
Pada Kan
ntor Akade
demi Kepe
perawatan Kabupaten
K
ten Subang
g Tahun An
Anggaran 2

2012 telah
tel
meelaksanaka
kan Evalua
luasi Kualif
lifikasi dan
an Pembuk
uktian Kua
ualifikasi secara
s
onl
nline mela
lalui Webs
bsite
http
ttp//www.lp
.lpse.jabarp
arprov.go.id
.id untuk pekerjaan:
pe

Naama Kegia
iatan : Pengadaan
Pe
nA
Alat Prakt
aktik Peraga
ga Siswa
Naama Peker
erjaan : Belanja
Be
M
Modal Pen
engadaan Alat-Alat
A
at Angkuta
tan Daratt Bermotor
tor Ambula
ulans
(Pengadaan
(Pe

an Kendaraa
raan Ambul
ulans)
Lok
okasi
: Kantor
Ka
Aka
kademi Kep
eperawatan
an Kabupate
aten Subang
ng
HP
PS
: Rp.393.520.
Rp
20.000 (Tig
iga Ratuss S
Sembilann Puluh Tiga

Tig Juta li
lima Ratus
tus Dua Pul
uluh
Ribu
Ri Rupia
iah)
Sum
umber Dan
ana
: APBD
AP
PRO
OPINSI TA.
T 2012
Ad
dapun hasi
asil Evaluas
asi Kualifik
fikasi sebag

agai berikut
ut :
No
Urut

Nama Pe
Perusahaan

Ak
Akte
Perus
usahaan

SIUP

PKP

TDP
P


1
1

2
P
PT. INTAN
AN MADA
ANIA UTA
TAMA

3
M
MS

4
MS

5
MS

6
MS
S

2

C
CV. BERK
RKAT ABA
BADI MED
DIKA
C
CV. USAH
AHA MAN
NDIRI AB
BADI

-

-

-

-

-

-

-

-

3

7
MS

SPT
Tahunan
an/S
urat
Ket.Fisk
skal
8
MS

-

-

NPWP

9
M
MS

Pengala
man
Perusaha
P
an
10
MS

-

-

-

-

-

-

-

-

Paj
ajak 3
bbln
tera
erakhir

Ijin Gaang
guan/H
/HO
11
MS

Ketera
ngan
Domisili
D
Perusahaan
Pe
12
MS
-

-

Hasi
asil Evaluas
asi
13
Lulus
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi

Untuk penyedia yang diundang mengikuti pembuktian kualifikasi adalah urutan tiga terendah,
yaitu calon pemenang, cadangan 1 (satu) dan Cadangan 2 (dua).

Nama Perusahaan

Urutan Pemenang

1

PT. INTAN MADANIA
UTAMA

Calon pemenang

2

CV. BERKAT ABADI
MEDIKA

NO

Calon Pemenag
Cadangan 1 (satu)

CV. USAHA MANDIRI

3

Ket

Calon Pemenag

ABADI

Cadangan (dua)

Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang ada
pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam dokumen
pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :

NO
1

Nama Perusahaan
PT. INTAN MADANIA
UTAMA

Hasil Pembuktian

Ket

Memenuhi syarat/sesuai
Tidak mengikuti

2

3

CV. BERKAT ABADI
MEDIKA

-

pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti

CV. USAHA MANDIRI

-

ABADI

pembuktian
kualifikasi

Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA PENGADAAN BARANG ULP
AKADEMI KEPERAWATAN
KABUPATEN SUBANG
TTD

Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
Pekerjaan

: 027/06 BA. PK-Ambulan/AKPER/ULP /2012
: Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans
(pengadaan Kendaraan Ambulans)

Data Kelengkapan Pembuktian Kualifikasi
No
Urut

Nama Perusahaan

Akte
Perusahaan

SIUP

PKP

TDP

1
1

2
PT. INTAN MADANIA UTAMA

3
MS

4
MS

5
MS

6
MS

2

CV. BERKAT ABADI MEDIKA
CV. USAHA MANDIRI ABADI

-

-

-

-

-

-

-

-

3

NPWP

SPT
Tahunan/S
urat
Ket.Fiskal

Pajak 3
bln
terakhir

Pengala
man
Perusaha
an

Ijin Gang
guan/HO

Ketera
ngan
Domisili
Perusahaan

7
MS

8
MS

9
MS

10
MS

11
MS

12
MS

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Hasil
Pembuktian
Evaluasi
13
Lulus
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi