BA Pembuktian Ambulan AKPER
PE
EMERIINTAH
H KABU
BUPATE
EN SUB
BANG
U
UNIT
T LAYA
ANAN
N PENG
NGADA
AAN
KELOM
KE MPOK
K KER
RJA PE
ENGA
ADAAN
N BAR
RANG
G
Jl. Dewi
wi Sartikaa No.2 Sub
ubang
BERITA
A ACARA
A EVALU
UASI DA
AN PEMB
BUKTIAN
N KUALI
LIFIKASI
Nomor : 027/06 BA.
BA PK-Am
Ambulan/A
/AKPER/UL
ULP /2012
Pad
ada hari in
ini Jumatt tanggall Tiga Pulu
luh Bulan
n Novembber tahun
un Dua Rib
ibu Dua B
Belas, Kaami
sela
elaku Kelo
elompok Kerja
K
Peng
engadaan Barang
B
pa
pada Kant
ntor Akad
ademi Kep
eperawatan
n Kabupat
aten
Sub
ubang yan
ang di tunj
njuk berdas
dasarkan Keputusan
K
an Kepala
la Unit Lay
ayanan Pen
engadaan
n Barang/Ja
/Jasa
Kaabupaten S
Subang Nomor
N
02
027/KEP.7
.75 - ULP
P/2012 ttanggal 19 Novem
vember 20
2012 tenta
tang
Pen
enunjukann Kelompo
pok Kerjaa P
Pengadaa
aan Barang
g Kegiatan
an Pengada
daan Alatt P
Praktik Peraga
Pe
Sisw
iswa,
Pek
ekerjaan B
Belanja Modal
Mo
Peng
ngadaan Alat-Alat
Al
Angkutan
A
nD
Darat Ber
ermotor Am
Ambulans ( Pengada
daan
Am
mbulans)) P
Pada Kan
ntor Akade
demi Kepe
perawatan Kabupaten
K
ten Subang
g Tahun An
Anggaran 2
2012 telah
tel
meelaksanaka
kan Evalua
luasi Kualif
lifikasi dan
an Pembuk
uktian Kua
ualifikasi secara
s
onl
nline mela
lalui Webs
bsite
http
ttp//www.lp
.lpse.jabarp
arprov.go.id
.id untuk pekerjaan:
pe
Naama Kegia
iatan : Pengadaan
Pe
nA
Alat Prakt
aktik Peraga
ga Siswa
Naama Peker
erjaan : Belanja
Be
M
Modal Pen
engadaan Alat-Alat
A
at Angkuta
tan Daratt Bermotor
tor Ambula
ulans
(Pengadaan
(Pe
an Kendaraa
raan Ambul
ulans)
Lok
okasi
: Kantor
Ka
Aka
kademi Kep
eperawatan
an Kabupate
aten Subang
ng
HP
PS
: Rp.393.520.
Rp
20.000 (Tig
iga Ratuss S
Sembilann Puluh Tiga
Tig Juta li
lima Ratus
tus Dua Pul
uluh
Ribu
Ri Rupia
iah)
Sum
umber Dan
ana
: APBD
AP
PRO
OPINSI TA.
T 2012
Ad
dapun hasi
asil Evaluas
asi Kualifik
fikasi sebag
agai berikut
ut :
No
Urut
Nama Pe
Perusahaan
Ak
Akte
Perus
usahaan
SIUP
PKP
TDP
P
1
1
2
P
PT. INTAN
AN MADA
ANIA UTA
TAMA
3
M
MS
4
MS
5
MS
6
MS
S
2
C
CV. BERK
RKAT ABA
BADI MED
DIKA
C
CV. USAH
AHA MAN
NDIRI AB
BADI
-
-
-
-
-
-
-
-
3
7
MS
SPT
Tahunan
an/S
urat
Ket.Fisk
skal
8
MS
-
-
NPWP
9
M
MS
Pengala
man
Perusaha
P
an
10
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
Paj
ajak 3
bbln
tera
erakhir
Ijin Gaang
guan/H
/HO
11
MS
Ketera
ngan
Domisili
D
Perusahaan
Pe
12
MS
-
-
Hasi
asil Evaluas
asi
13
Lulus
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi
Untuk penyedia yang diundang mengikuti pembuktian kualifikasi adalah urutan tiga terendah,
yaitu calon pemenang, cadangan 1 (satu) dan Cadangan 2 (dua).
Nama Perusahaan
Urutan Pemenang
1
PT. INTAN MADANIA
UTAMA
Calon pemenang
2
CV. BERKAT ABADI
MEDIKA
NO
Calon Pemenag
Cadangan 1 (satu)
CV. USAHA MANDIRI
3
Ket
Calon Pemenag
ABADI
Cadangan (dua)
Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang ada
pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam dokumen
pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :
NO
1
Nama Perusahaan
PT. INTAN MADANIA
UTAMA
Hasil Pembuktian
Ket
Memenuhi syarat/sesuai
Tidak mengikuti
2
3
CV. BERKAT ABADI
MEDIKA
-
pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti
CV. USAHA MANDIRI
-
ABADI
pembuktian
kualifikasi
Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG ULP
AKADEMI KEPERAWATAN
KABUPATEN SUBANG
TTD
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
Pekerjaan
: 027/06 BA. PK-Ambulan/AKPER/ULP /2012
: Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans
(pengadaan Kendaraan Ambulans)
Data Kelengkapan Pembuktian Kualifikasi
No
Urut
Nama Perusahaan
Akte
Perusahaan
SIUP
PKP
TDP
1
1
2
PT. INTAN MADANIA UTAMA
3
MS
4
MS
5
MS
6
MS
2
CV. BERKAT ABADI MEDIKA
CV. USAHA MANDIRI ABADI
-
-
-
-
-
-
-
-
3
NPWP
SPT
Tahunan/S
urat
Ket.Fiskal
Pajak 3
bln
terakhir
Pengala
man
Perusaha
an
Ijin Gang
guan/HO
Ketera
ngan
Domisili
Perusahaan
7
MS
8
MS
9
MS
10
MS
11
MS
12
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hasil
Pembuktian
Evaluasi
13
Lulus
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi
EMERIINTAH
H KABU
BUPATE
EN SUB
BANG
U
UNIT
T LAYA
ANAN
N PENG
NGADA
AAN
KELOM
KE MPOK
K KER
RJA PE
ENGA
ADAAN
N BAR
RANG
G
Jl. Dewi
wi Sartikaa No.2 Sub
ubang
BERITA
A ACARA
A EVALU
UASI DA
AN PEMB
BUKTIAN
N KUALI
LIFIKASI
Nomor : 027/06 BA.
BA PK-Am
Ambulan/A
/AKPER/UL
ULP /2012
Pad
ada hari in
ini Jumatt tanggall Tiga Pulu
luh Bulan
n Novembber tahun
un Dua Rib
ibu Dua B
Belas, Kaami
sela
elaku Kelo
elompok Kerja
K
Peng
engadaan Barang
B
pa
pada Kant
ntor Akad
ademi Kep
eperawatan
n Kabupat
aten
Sub
ubang yan
ang di tunj
njuk berdas
dasarkan Keputusan
K
an Kepala
la Unit Lay
ayanan Pen
engadaan
n Barang/Ja
/Jasa
Kaabupaten S
Subang Nomor
N
02
027/KEP.7
.75 - ULP
P/2012 ttanggal 19 Novem
vember 20
2012 tenta
tang
Pen
enunjukann Kelompo
pok Kerjaa P
Pengadaa
aan Barang
g Kegiatan
an Pengada
daan Alatt P
Praktik Peraga
Pe
Sisw
iswa,
Pek
ekerjaan B
Belanja Modal
Mo
Peng
ngadaan Alat-Alat
Al
Angkutan
A
nD
Darat Ber
ermotor Am
Ambulans ( Pengada
daan
Am
mbulans)) P
Pada Kan
ntor Akade
demi Kepe
perawatan Kabupaten
K
ten Subang
g Tahun An
Anggaran 2
2012 telah
tel
meelaksanaka
kan Evalua
luasi Kualif
lifikasi dan
an Pembuk
uktian Kua
ualifikasi secara
s
onl
nline mela
lalui Webs
bsite
http
ttp//www.lp
.lpse.jabarp
arprov.go.id
.id untuk pekerjaan:
pe
Naama Kegia
iatan : Pengadaan
Pe
nA
Alat Prakt
aktik Peraga
ga Siswa
Naama Peker
erjaan : Belanja
Be
M
Modal Pen
engadaan Alat-Alat
A
at Angkuta
tan Daratt Bermotor
tor Ambula
ulans
(Pengadaan
(Pe
an Kendaraa
raan Ambul
ulans)
Lok
okasi
: Kantor
Ka
Aka
kademi Kep
eperawatan
an Kabupate
aten Subang
ng
HP
PS
: Rp.393.520.
Rp
20.000 (Tig
iga Ratuss S
Sembilann Puluh Tiga
Tig Juta li
lima Ratus
tus Dua Pul
uluh
Ribu
Ri Rupia
iah)
Sum
umber Dan
ana
: APBD
AP
PRO
OPINSI TA.
T 2012
Ad
dapun hasi
asil Evaluas
asi Kualifik
fikasi sebag
agai berikut
ut :
No
Urut
Nama Pe
Perusahaan
Ak
Akte
Perus
usahaan
SIUP
PKP
TDP
P
1
1
2
P
PT. INTAN
AN MADA
ANIA UTA
TAMA
3
M
MS
4
MS
5
MS
6
MS
S
2
C
CV. BERK
RKAT ABA
BADI MED
DIKA
C
CV. USAH
AHA MAN
NDIRI AB
BADI
-
-
-
-
-
-
-
-
3
7
MS
SPT
Tahunan
an/S
urat
Ket.Fisk
skal
8
MS
-
-
NPWP
9
M
MS
Pengala
man
Perusaha
P
an
10
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
Paj
ajak 3
bbln
tera
erakhir
Ijin Gaang
guan/H
/HO
11
MS
Ketera
ngan
Domisili
D
Perusahaan
Pe
12
MS
-
-
Hasi
asil Evaluas
asi
13
Lulus
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi
Tidak
ak mengiku
kuti
pem
embuktian
ku
kualifikasi
Untuk penyedia yang diundang mengikuti pembuktian kualifikasi adalah urutan tiga terendah,
yaitu calon pemenang, cadangan 1 (satu) dan Cadangan 2 (dua).
Nama Perusahaan
Urutan Pemenang
1
PT. INTAN MADANIA
UTAMA
Calon pemenang
2
CV. BERKAT ABADI
MEDIKA
NO
Calon Pemenag
Cadangan 1 (satu)
CV. USAHA MANDIRI
3
Ket
Calon Pemenag
ABADI
Cadangan (dua)
Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang ada
pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam dokumen
pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :
NO
1
Nama Perusahaan
PT. INTAN MADANIA
UTAMA
Hasil Pembuktian
Ket
Memenuhi syarat/sesuai
Tidak mengikuti
2
3
CV. BERKAT ABADI
MEDIKA
-
pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti
CV. USAHA MANDIRI
-
ABADI
pembuktian
kualifikasi
Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG ULP
AKADEMI KEPERAWATAN
KABUPATEN SUBANG
TTD
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
Pekerjaan
: 027/06 BA. PK-Ambulan/AKPER/ULP /2012
: Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans
(pengadaan Kendaraan Ambulans)
Data Kelengkapan Pembuktian Kualifikasi
No
Urut
Nama Perusahaan
Akte
Perusahaan
SIUP
PKP
TDP
1
1
2
PT. INTAN MADANIA UTAMA
3
MS
4
MS
5
MS
6
MS
2
CV. BERKAT ABADI MEDIKA
CV. USAHA MANDIRI ABADI
-
-
-
-
-
-
-
-
3
NPWP
SPT
Tahunan/S
urat
Ket.Fiskal
Pajak 3
bln
terakhir
Pengala
man
Perusaha
an
Ijin Gang
guan/HO
Ketera
ngan
Domisili
Perusahaan
7
MS
8
MS
9
MS
10
MS
11
MS
12
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hasil
Pembuktian
Evaluasi
13
Lulus
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi
Tidak mengikuti
pembuktian
kualifikasi