Atorvastatin Dosis Tinggi Jangka Pendek Untuk Pencegahan Nefropati Yang Dicetuskan Oleh Kontras Pada Pasien Angina Pektoris Stabil Yang Menjalani Intervensi Koroner Perkutan

i71

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA

Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….

1.

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Teuku
Bob Haykal, bertugas di divisi Kardiologi & Kedokteran Vaskular FK USU
/ RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, saya sedang melaksanakan
penelitian tentang Atorvastatin dosis tinggi jangka pendek untuk
pencegahan contrast induced nephropathy pada pasien angina pektoris
stabil yang menjalani intervensi koroner perkutan.

2.

Bapak / Ibu , pertama saya akan menjelaskan apa yang disebut sebagai
angina pektoris stabil yaitu sindroma klinis dengan karakteristik adanya
rasa tidak nyaman di dada, rahang, bahu, punggung, atau lengan yang

semakin memberat bila beraktivitas atau adanya stres emosional dan hilang
dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin. Penyebab dari angina
pektoris stabil adalah adanya penyumbatan di arteri koroner jantung yang
dibuktikan dari hasil angiografi koroner. Hasil angiografi koroner tersebut
akan memperlihatkan lokasi dan luasnya sumbatan pada arteri koroner.
Sebelum tindakan angiografi koroner tersebut dilakukan, akan dilakukan
pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa nilai kadar fungsi ginjal dan
setelah tindakan intervensi koroner perkutan (IKP), akan dilakukan kembali
pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan ulang fungsi ginjal untuk
dinilai apakah fungsi ginjal Bapak / Ibu mengalami peningkatan setelah
tindakan IKP untuk menentukan apakah terjadi nefropati yang dicetuskan
oleh kontras.

Universitas Sumatera Utara

i72

3.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sampel darah Bapak / Ibu

untuk mengetahui kadar fungsi ginjal sebelum dan sesudah tindakan IKP.
Komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan pengambilan darah ini
berupa hematom atau kebiruan pada daerah tempat pengambilan sampel
darah tersebut

4.

Pemeriksaan ini tidak dikenakan penambahan biaya (gratis).

5.

Setelah dilakukan tindakan IKP dan pemeriksaan kadar fungsi ginjal,
hasilnya akan dicatat oleh peneliti. Keuntungan menjadi subjek penelitian
ini adalah Bapak/Ibu dapat mengetahui apakah terjadi peningkatan kadar
fungsi ginjal yang dapat mendeteksi terjadinya contrast induced
nephropathy spaska dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan.

6.

Untuk info lebih lanjut, dapat menghubungi nomor telepon peneliti.

Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan
atas kesediaan Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.

Medan,

2014

Peneliti

dr. Teuku Bob Haykal
HP. 0852 611 8968
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Universitas Sumatera Utara

i73

Universitas Sumatera Utara

i74

Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Alamat

:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian

“Atorvastatin dosis tinggi jangka pendek untuk pencegahan nefropati yang dicetuskan
oleh kontras pada pasien angina pektoris stabil yang menjalani intervensi koroner
perkutan” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sadar dan
sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian
tersebut, dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.

Medan, …………………… 2014
Yang membuat pernyataan persetujuan

……………………………

Universitas Sumatera Utara

i75

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

i76

Lampiran 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama Lengkap

: Dr. Teuku Bob Haykal

b. NIP

: 19850720 201212 1 001

c. Pangkat/Gol

: Penata Muda/IIIb

d. Tempat/Tanggal Lahir

: Medan/ 20 Juli 1985

e. Jenis kelamin

: Pria

f. Bangsa

: Indonesia

g. Agama

: Islam

h. Status Perkawinan

: Menikah

i. Tempat Tinggal

: Komplek Taman Setia Budi Indah, Blok C no 5,

Medan

II. PENDIDIKAN
a. SD Negeri I Lhokseumawe, Tamat tahun 1996
b. SLTP Negeri 1 Lhokseumawe, Tamat tahun 1999
c. SMU Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2002

Universitas Sumatera Utara

i77

d. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Medan, Tamat Tahun
2008
e. Mulai pendidikan kardiologi FK USU: juli 2010

III. KARYA ILMIAH
Penulis utama:
-

Red blood cell distribution width and its association with coronary
atherosclerosis in patient with stable angina pectoris

Penulis pembantu:
-

M-Mode patern of left atrial slope as parameters of left ventricular
diastolic dysfunction

-

Comparison of grace score and timi risk score in predicting in hospital
and six month post discharge mortality among patients with non ST
elevation acute coronary syndrome

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

i78

Universitas Sumatera Utara