Form Permohonan Penggantian Email Perusahaan (versi-01092014)

KOP SURAT PERUSAHAAN
Tempat,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Biasa
1 (satu) rangkap
Permohonan Penggantian Email

Tanggal

Kepada
Yth. Ketua LPSE Kabupaten Dharmasraya
cq. Verifikator LPSE

di
Dharmasraya

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .................................................................

Jabatan

: .................................................................

Untuk dan atas nama
Nama Perusahaan

: .................................................................

NPWP Perusahaan : .................................................................
Alamat Perusahaan : .................................................................

Bersama ini mengajukan permohonan penggantian email perusahaan kami:
Email sebelumnya

: .................................................................

Email baru

: .................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasamanya,
diucapkan terima kasih.

Nama Perusahaan,
Tandatangan di atas materai dan
stempel perusahaan

Nama Direktur
(Direktur)

Surat Permohonan Penggantian Email Perusahaan ini dibawa ke LPSE beserta dokumen yang

dipersyaratkan (lihat dokumen persyaratan)