Und. Pembutian Pustu Ma. Panco

POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA (ULP)
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
Bangko, 25 Agustus 2014
Nomor
Lampiran

: 05/POKJA - I/PEMB-PUSTU/DINKES/2014
:-

Kepada Yth,
CV. LALUNA CONTRAKTOR

DiTempat
Perihal

: Undangan Pembuktian dan Verifikasi Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Puskesmas Pembantu
Muaro Panco Timur.

Sehubungan dengan telah selesainya Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin, dengan ini kami sampaikan Undangan Pembuktian Kualifikasi dan Verifikasi untuk

pekerjaan diatas, sebagai berikut :
Hari

:

Selasa

Tanggal

:

26-Aug-14

Pukul

:

09.00 s/d 12.00 WIB

Tempat

:

Pokja I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Merangin
Lingkup Dinas Kesehatan Kab. Merangin

Keterangan

:

Pembuktian Kualifikasi dan Verifikasi ini harap dilakukan oleh penandatangan dokumen
kualifikasi atau penerima kuasa dari penandatangan dokumen kualifikasi dengan
membawa surat kuasa asli (bermaterai, stempel/cap/ttd), serta copy tanda pengenal.

Data/Dokumen yang harus diperlihatkan dan disampaikan pada Panitia Pengadaan sbb :
Uraian

No

Keterangan

1

Surat Jaminan Penawaran

Asli diperlihatkan diserahkan pada panitia

2

IUJK (sesuai Bidang untuk paket ini )

Asli diperlihatkan, dan 1
diserahkan pada panitia

3

SBU (Bidang&sub bidang yg sesuai untuk paket ini )

sda

4

Akte Pendirian Badan Usaha

sda

5

Akte Perubahan Terakhir (Bila ada)

sda

set copy

6

NPWP Badan Usaha

sda

7

Bukti Laporan Pajak Tahunan (SPP)

sda

8

Bukti PPh Pasal 21 (3 bulan terakhir)

sda

9

Bukti PPh Pasal 23 (3 bulan terakhir)

sda

10

Bukti PPh Pasal 25Pasal 29 (3 bulan terakhir)

sda

11

Bukti PPn (3 bulan terakhir)

sda

12

Surat Keterangan Fiskal (Pengganti No. 10 s/d 14)

sda

13

Kontrak (Lengkap dengan BA Serah Terima dll ) Pengalaman Pekerjaan
pada bidang dan sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (Sepuluh)

tahun terakhir.

sda

14

1 (Satu) buah Kontrak (Lengkap dengan BA Serah Terima dll )
Pengalaman Pekerjaan sebagai penyedia jasa dalam kurun waktu 4
(Empat) tahun terakhir.

sda

15

Ijazah dan SKA/SKT dan CV Personil Inti yang akan ditempatkan secara
penuh untuk pekerjaan ini (sesuai dengan dokumen penawaran) dan
Tenaga ahli tetap badan usaha (sesuai data pada isian Dokumen
Kualifikasi).

sda

16

Bukti Kepemilikan Peralatan Minimal yang disediakan untuk pekerjaan
ini
(sesuai
dengan
dokumen
penawaran)
dan
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang dimiliki Badan Usaha (sesuai
data pada isian Dokumen Kualifikasi)

sda

17

Mambawa Dukungan Bank Asli

sda

18

Kontrak/SPMK Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (Apabila ada)

sda

Apabila saudara tidak memenuhi undangan pelaksanaan Pembuktian dan Verifikasi dokumen kualifikasi ini, maka perusahaan
saudara dinyatakan Tidak Lulus Pembuktian Kualifikasi.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
1.

ISKANDAR, Am. Kl

1____________________

Ketua

2.

YANTI GUSNA, S.Pd

2_________________

Sekretaris
3.

BUDI SANTOSO, SP

3__________________

Anggota 1
4

ALEX SANDER. MP,SH

4_________________

Anggota 2
5

ANDRI SUCIPTO, S.ST
Anggota 3

5__________________

���������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������