PERBUP NO 003 TAHUN 2017 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 37 TAHUN 2014
BUPAT I PACI T AN
P R OVI NSI J A WA T I MUR
P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
3 T AHUN 2 0 1 7
T ENT ANG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4
T ENT ANG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA RUMAH SA K I T UMUM
DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN
a.
Menimbang
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3
4
5
bahwa sehubungan dengan adany a penambahan je ni s
lay anan di R um ah Saki t Um um Daerah Kabupaten
Pacitan, sesuai dengan Pasal 17 ayat (1) Peraturan
Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, Direkt ur R SUD
Kabupaten telah menetapkan Perat uran Direkt ur
Nomor 6 T ahun 2016 tentang T arif Lay anan K esehat an
Pada R SUD Dr Darsono K abupat en Pacit an;
bahwa sebagai t indaklanjut at as peny esuaian tarif
tersebut, sesuai dengan ket ent uan Pasal 17 ay at (2)
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, tarif
lay anan sebagaimana dimaksud pada huruf a unt uk
selanjut ny a ditetapkan Bupat i;
bahwa
berdasarkan
pertimbangEin
sebagaimana
dimaksud pada bum f a dan bum f b, perlu
menetapkan Perat uran Bupat i tentang Pembaban Atas
Peraturan Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014
tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah K abupat en Pacitan.
Undang-Undang
Nomor
K euangan Negara;
Undang-Undang
Nomor
Perbendabaraan Negara;
Undang-Undang
Nomor
K esehat an;
Undang-Undang
Nomor
R um ah Sakit ;
Undang-Undang Nomor
17 T ahun
2003
tentang
1
T ahun
2004
tentang
36
T ahun
2009
tentang
44 T ahun 2009 tentang
t e nt ang
23 T ahun
2014
P e m e ri nt ahan Da e r a h
se bag ai m ana t e le h be be rapa k al i
d i ubah t e r ak h i r de ng an Un d an g -Un d an g No m o r 9 T a h u n
2015;
Peraturan Pemerintah Nomor 23 T ahun 2005 tentang
Pengelolaan
K euangan
Badan
Lay anan
Um um
sebagaimana
telah
diubah
dengan
Perat uran
Pemerintah Nomor 74 T ahun 2012;
7.
8.
9.
10
Perat uran Menteri Dalam Negeri Nomor 61 T ahun 2007
tentang Pedoman T eknis Pengelolaan K euangan Badan
Lay anan Um um Daerah;
Perat uran Menteri K esehat an Nomor 12 T ahun 2013
tentang Pola T arif Badan Lay anan Um um R um ah Sakit
Di Lingkungan Kementerian K esehat an;
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 36 T ahun 2014
tentang Pola T arif Pelay anan K esehat an Badan Lay anan
Um um Daerah pada R um ah Saki t Umum Daerah
Kabupaten Pacit an;
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014
tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah K abupat en Pacit an.
BfEBffUTUSKAN:
Menetapkan
^
:
P ER A T UR A N BUPAT I
T ENT A NG PER UBAHAN
AT AS
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4
T ENT ANG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA R UMAH
SA K I T UMUM DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN.
P asal I
Ketentuan pada Peraturan Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun
2014 tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah Kabupaten Pacit an, diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam P asal . 5 ay at (1) set elah huruf m
ditambah 2 (dua) huruf y ai t u huruf n dan huruf o,
sehingga pasal 5 ayat (1) selengkapnya be rbuny i :
Pasal 5
^
(1) Poliklinik sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ay at
(2) huraf a terdiri at as :
a. poliklinik bedah um um ;
b. poliklinik penyakit kandungan dan kebidanan
c. poliklinik kesehat an anak;
d. poliklinik lanjut usi a;
e. poliklinik penyakit dalam;
f. poliklinik penyakit gigi dan mulut ;
g. poliklinik penyakit mat a;
h. poliklinik penyakit saraf;
i . poliklinik pegawai;
j . poliklinik VCT ;
k. poliklinik THT;
1. poliklinik penyakit paru;
m. poliklinik psildatri;
n. Poliklinik ortopedi; dan
o. Poliklinik lai nny a
2. K et ent uan dalam Lampiran diubah dan selengkapnya
berbunyi sebagaimana t ersebut pada Lampiran y ang
merupakan bagian tidak t erpisahkan dari Perat uran Bupat i
ini
Pe i at i m i n Bupat i i ni muted be i l ak u pada tanggal diundanidzan
Agar
sct iap
Gfang
niengetaliuinya*
memcrint alikan
pm gundangan Perat uran Bupat i i n i dengan penenqMLtannya
dalam Be ri t a Dae rah K abupat en Pacit an,
Ditetafdzan di Pacit an
Pada Tanggal
-
- 2017
BUP A T I P A CI T A N
I HDA R T A T O
Di undangkan di P ac i t an
Pada t anggal 3 J an uar i 2 0 1 7
S E K R BT A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs. SUK O WIYONO. MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR
3
LAHPI R AN PERAT URAN BUPAT I PACIT AN
NOMOR 3
TAHUN
2017
TENTANQ T A R I F LAYANAN K BSEHAT AN PADA R UHAH SA K I T
um J M DAER AH K ABUPAT EN PACIT AN
T A R I F LAYANAN K ESEHA T A N PADA R UHAH SA K I T
UMUM DAER AH K ABUPAT EN PACIT AN
T A R I F ADMINIST RA8I
No
1
a.
b.
c.
d.
c.
f.
g.
h.
Uralan
2
Rawat Jalan
Rawat D aru rat
D oku mcn medis Rawat Inap
Kartu Identitas Pasien
Surat Kcterangan Medis
Surat Visu m
Surat Bebas Narkoba
Surat Kcterangan Sehat Mental
T aHf (Rp)
3
10.000
15.000
30.000
15.000
20.000
10.000
10.000
10.000
T A R I F RAWAT J ALAN
No
1
a.
b.
c.
d.
e.
Uralan
2
Pemeriksaan dokter Spesialis
Pemcriksaan dokter U mu m
Konsultasi dokter Spesialis
Asu han Kepcrawatan Rawat Jalan
Konsultasi dr. Spesialis Bv Phone
T ari f (Rp)
3
22.500
15.000
22.500
10.000
7.500
T A R I F GAWAT DARURAT
No
1
- a.
b.
c.
d.
c.
f.
gh.
i.
j.
k.
I.
m.
Uralan
2
Pemeriksaan dokter Spesialis
Pemcriksaan dokter U mu m
Konsultasi dokter Spesialis
Asu han Kepcrawatan Gawat D aru rat
Pemeriksaan dr. Spesialis di PI
Konsultasi dr. Spesialis di PI
Pemeriksaan dr. Spesialis di P2
Konsulta.si dr. Spesialis di P2
Pemeriksaan dr. Umum di PI
Pemeriksaan dr. Umum di P2
Konsultasi dr. Spesialis By Phone
Asuhan Kepcrawatan di PI
Asuhan Kepcrawatan diP2
T ari f (Rp)
3
25.000
17.500
25.000
15.000
75.000
75.000
40.000
40.000
50.000
27.000
50 % tarif konsultasi
72.000
40.000
T A R I F RAWAT INAP
A. AK OHODASI
No
Uralan
1
2
a.
R. Rawat Inap
1. V IP- W K
2. Kelas I
3. Kelas II
4. Kelas III
b.
R .I CU
1. V IP- W K
2. Kelas I
3. Kelas II
4. Kelas III
c.
R. Perinat olofi
d.
R .HCU
'e
R lso lasl
f.
Obaarvasi > 6 j am
T ari f (Rp)
3
450.000
150,000
125.000
100.000
450.000
250.000
200.000
160.000
187.500
187.500
187.500
100.000
No
I
£•
h.
i.
j.
k.
TTiiii IrazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11
urai
*> an
Obaervaai < o Jam
Bay l rawat gabung
Recov ery room/peeien
Sewa OK (per Jam)
WK. B fLantai 3 A 4)
B. V I S I T E
No 1
Uralan
I
2
CL Visits Dokter Umum
1. R. Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2. R .I CU
al V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
3. R. Perinatologl
4. R .HCU
5 . VI P 2 (Grand FamUy )
25% kelas rawat inap ib u
100.000
100.000
400.000
x ani
o
—,
cr\ r\r\r\
50.000
/^rv r\r\f\
27.000
f^/\r\
20.000
13.000
65.500
43.500
33.000
25.500
26.500
25.500
30.000
b. Visite Dokter Sp—iaiis
1. R* Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2. R .I CU
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas m
3 . R. Perinatologl
VIP 2
4. R. Isolaai
C. K ONSULT ASI
No
Uraian
1
2
CL KonsuHaat dokter umum/dokter gigi umum
1. R. Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2 . R. I CU
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
3. R. Perinatologl
4. R . H CU
5 . R. I so lasi
6. K onsult aal v i a telepon
b. K o nsut t o ai cfolcter apesiaUa
1. R. Rawat Inap
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas U
d) Kelas III
75.000
40.000
30.000
20.000
100.000
65.000
50.000
40.000
40.000
75.000
40.000
T ari f
3
50.000
26.500
20.000
13.000
66.500
43.500
33.000
26.500
26.500
26.500
26.500
50% dari tarif
75.000
40.000
30.000
20.000
T ari f
3
Uraian
Ho
1
2
2. R . I C U
a) V IP- W K
b} Kelas I
cl Kelas n
afc-^*cq>jIII
a*
%•! 1Kelas
d\
3. R . Perinatology
4. R . H C n
S. R. Isolaai
6. K o nsult asi v i a telepon
cyxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA
KonsultaM penunjang
—
1. K o nsult asi Olz l
a) Rawat Ja la n
b) Rawat Inap
2. K onsult asi Psikologi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
3. K o nsult asi Rawat an R o han!
a) Rawat Inap
4. K o nsult asi Farm asi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
5. K onsult asi Fislot erapi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
D. T A R I P 5 cm
I
6
390 000
260 000
260 nnn
678 nnn
80 nnn
480 nnn
~*JV
\ J\ J\
862 »800
675 000
480 000
" ij V7 nnn
• v/v \/
260
720 nnn
720.000
300 000
900.000
900 000
900.000
750.000
78n
/ o u nnn
. uuu
1
onn nnn
11l .ZUU.UUU
.oz n
un
u .n
un
un
u
276.000
240.000
468.000
702.000
312 000
468 000
1 \ ex^000
t
812 000
468
1 218 000
810 onn
X lAr 84
AxJt000
\/\/\A
86 onn
m j\ j 000
t\ j\ j\ j
540
810 000
J 675
\ Jt Xfa\
J\ J\ J 1 012 500
000
810 000
1 215 000
840 onn
810 000
812 nnn
468 nnn
864 non
1 296 000
864.000
1.296.000
360.000
540.000
1.620.000
1.080.000
1 080 000
1 620 000
1.620.000
1.080.000
X *900.000
Xr\ ^ ^ ^ * x^ \ y1.350.000
Xf
onn
nnn
1
88n
nnn
y uu.uuu
\ J \ J
XbXj
1i
nnn
. ta taun. u
uu
11
aj .n nnn
11 .*rt
a a nU.UUU
nnn
M-U.UUU
1l.td.an
nnn
1
1
1i . z
o unun. ununun
.oz n
un
u.n
un
un
u
1 nn nnn
l . I UU. UUU
1
non n n n
l .OZU.UUU
1 1 9 n nnn
1
onn
1 fian nnn
1 ai i n nnn
n nnn
11 .Bo n
uu.
uuu
1
1 200 ODD
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.800.000
1.800.000
9 1 finnnn
1.440.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
2.160.000
2.160.000
. ' T' TU . U U U
960 000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1:440.000
1.440.000
O Q Q
A \ J * \ J X 9 \ ^
o 1 finnnn
^.
DU.UUU
nnn
o 1Ifin
^.
o I1DU.
finUUU
nnn
j£. 1I fin
DU.UUU
9
nnn
1X .QBn
nnn
y o u. uuu
2 820 000
8 9 4 0 non
2.160.000
2,700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
3.240.000
3.240.000
\ J
NO
URAIAN T INDAK AN
1
AT
xu
1 n
/\nKK3L p i s . i c * s c r c w /
rtiiRKtti su iu re w i r e / A,- wire
lo
A
K
J IC U I
1^ f\T \l A Dl^r
All o pi asi y
A P P c n a e K i o m i aK ui / Kr on is
o n Diopsi QaiHm narKose u mu in
zu
o i D isartiku lasi
OO
4 i T*A r\e*i r\
AV I f I r ^ i i f ^ a j-f-i 11 Ir a
OQ
Z
o
Oi
y%nV1a^4eAi W1
I n Ir
A /rnATX'
W a
il l Ae D
i i eAV
n I ira
Kiu
l e rQDUK
u e D n a e n i e nekrotilc
n l UK a /Dssuc/ganggrcn
re pai r
Debridemen
iora
o Ul SCK Si K e i e n i a r u i g u i i i a i
Ofi
i O CiK Sisi r A M u iu iu pie
07
i / i i f K si si nemajiKiuiiia K o m p i c K s
AddlJCU
O U L , 1 1 1 ,,! •• i i i t i j in
iOfi
O
OO
Q A
L
r
31
32
33
34
35
36
37
38
or*
A A
oy
4U
41
42
43
AA
44
45
46
47
48
49
50
51
KO
52
53
CA
54
56
57
L
CO
59
60
61
62
c
^
Da
65
66
67
68
69
CfKSISI niaiTiITl£ L a D c I T c n
RV^t^n^aQi fiimrtf kiilit Hem i^^mhiii^fln
Hemoroidektomi
Hemiotomi
Eksisi kista tiroglosus
Korcksi keleiinan ia ri/ ekstremitas
Ligasi 1 pemb u lu h darah
Mastcktomi su b ku tancu s
Kepajr i c nao i i uciii^axi noiixDse uuiLuii
Orchvdcctomv /orchidopcxiv
Parotidcktomi superflsial
Repair perianal fistel
Pengangkatan Ganglion poplitea
Release kontra ktu r simple
Hid rocolektomi
Eksisi tu mor rongga mu lu t
Tendoraphv
Varicolcktomi
B ib ir su mb mg simpel
Revisi parole THT
Extersi gebom mvoma
Repair perineu m
uaparasKopi opcrau i / iv iu w
Corpus alineum sedang
Skin grafting tidak luas
^)A* v k n n
M A V 4 U r \ d^n4 ^ Vl
remasangan AV
n u shu
t.-ain
Pemasangan
nt
Pemasangan CAPD
Internal Fixasi Fraktur Costae
Internal Fixasi Fraktur Mandibula
reposisi tertutup dislo-kasi sendi kecd
(inter-phalang, metacarpop hal£ingeal,
metatar- sophalangeal
reposisi tertutup dislokasi sendi sedang
(elbow, shoulder, ankle)
reposisi tertutup dislokasi sendi besar
(hip, knee)
reposisi tertutup fraktur dewasa dengan
rs A
rvTV^oicn B'AT'l^itBm Ti^alffBli* ntmlr nATicmTB
xepucusi l e r i uL uu X I C U L L U X wiiMjw ucii^cux
GA
insisi abses hand
insisi abses dalam dengan GA
pengangkatan Baker's cyst
open biopsi superfisial
removal of implant (phalang/metacarpal/
m^tatni-csat ffitnirtri t nnnA n^nviiHtl
70 removal of implant phalang/ metacarpal/
metatarsal (multiple) tanpa penyulit
Non
o
TARIF
U
TTT
4
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
ff VALUE!
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
* MM f \
M
5 f\ f\ f\
m nf\
1.800.000
1.800.000
1
Ir
• o
^2.160.000
\
2.160.000
a Of\ t X f\ ^ ^ f\fx
a
f ^ x fx f\
7
3.240.000
^ x fx zyxvutsrponm
a ^x fx ^\ ^x
fx
1.800.000
A f\ f \
f\ f\ f\ 2.160.000
fx a f f \ ^ \ ^ \
2.160.000
a1.800,000
A t ^ f\ ^ \ f\ f\fx
a f fx fx A fx
1.800.000
a Ofx ^ X f\ f\ f\ 2.160.0(X)
fx a ^ fX fxfxfx
1.800.000 #VALUEI
2.160,000
a
a Of\ f\ f\ f\ f\
1.800.000
1
Of\ f\ f\ f\ f\
2.160.000
3.240.000
3.240.000
^^\ X fX M fX fXfXfX
3.240.000
3.240.000
3.240.000
#VALUEI
3.240.000
0 ^ t \ f\ f\ f\ ^ X ^ X M ^\ f\ f\ f\
1.800.000
2.160.000
1
ot ~ \ f\
rt f \ A /\ t \ / \ r %
f\ ^ t l f \ f\ f\ f\ 3.240.000
*1,800.000
Of\ f\ t \ f\ t \ t2.160.000
\ 1 ^ /\ f\ fa f\ 3.240.000
rt fa A / \ rtrtrt
1.800,000
2.160.000
rt rt vi rt rtrtrt
* o/~i/~i t \ t \ n
o 1 t zf\ f\ r \ f\ 3.240.000
11.800.000
Of\ f\ f\ Of\
2.160.000
2.160.000
3.240.000
rt rt >i rt rtrtrt
rt rt it
rt
rtrtrt
r\ r\ ^ \ 1.800.000
a Of\ f\ f\ f\ f\ rt 4 ^ f \ f\ f\ f\ 3.240.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
3.240.000
2.160.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
a f \ ^ \ ^ \ ^ \ 2.160.000
f\ fa
fx fx M fx f\ f\ rx
1.800.000
M
f\ fx f\ ^ \ fX^ ^x
\ a ^ f \ ^ Xfxft 3.240.000
^%
A ^ X f\ f\ fX
1.800.000
1 of\ f\ f\ f\ r \ 2.160.000
r^ a ^ fx fxfxfx 3.240.000
rt fa A t a fx fx ^ \
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
a n f\ ^ \ ^ \ ^ \ ^
\
^ x fa A f \ f\ fx ra
2.160.000
1.800.000
3.240.000
3.240.000
1,800.000
2.160.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
1.800.000
3.240.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
\ F~ f\ f\ f\ f\ f\1 ^ t \ f\ f\ f\ f\ rt rt A rt rtrtrt
2.280.000
M1.520.000
^ nf\ t \ f\ f\ «1.900.000
^ \ f\ fX fXfX/ ^2.280.000
11.520.000
A A f \ f\ f\ f\11,900.000
Of\ f\ f\ f\ f\ 2.160.000
1.440.000
rt "1 ^rt rtrtrt
« A A rt f\ f\ f\ 1.800,000
1.800.000
1.440.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1,800.000
1.488.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
1.860.000
2.160.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
1.488,000
1.860.000
2.232.000
rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
2.232.000
1 A Ota /\/\/\1 0 £ .t \ f\ r \ f\ rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
2.23 J .000
1.488.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
1.488.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
1.488.000
l.ooO.OUU
2.232.000
1 A f\ f\ f\ f\ f\ "t O ^ f \ f\ f\ t \
1.488.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
rt >irtrt rtrtrt
rt
itrtrt
rtrtrt
3.420.000
3.420.000
rt fx A fx rtrtrt
rt rt >t rt rtrtrt
3.240.000
3.240.000
4.050.000
4.050.000
A f\ ^ f \ f\ f\ f\
4.050.000
4.050.000
4.050.000
4.017.600
A rtt f fx fx
4.017.600
4.017.600
4.017.600
A 1T c rtrt
4.017.600
4.017.600
A rt 1 rt zT rtrt
4.017.600
4.017.600
4.017.600
A rt 1 T Crtrt
4.O17.O00
4.017.600
TTRAf AH TTHnAHAN
1
71
72
73
74
75
76
77
e.
f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
AO
* rA
Non
3
2
debridement open fragture
skeletal traksi tanpa release
Eksisi
bectingprimer dengan GA
re-hecting dengan GA
eksplorasi korpus alienum dengan GA
pasang body spica dengan GA
T i ndakan Medik Operat if Be sar
Tonsilektomi
Tonsilo adenoikdcktomi
Tonsilektomi & PTA
Biopsi nasopharing
Ekstirpasi/incisi dengan narkose
Ekstirpasi tu mor iinak >5cm
Eksisi rekonstru ksi
Labioplasti u nilateral
Laparatomi percobaan
Laparatomi invaginasi
Corpus aHncum penyu lit
Parotidcktomi parsial
Parotidcktomi total
Skin grafting lu as
Fraktu r simpel dengan pemasangan
implan fORIF)
Laparatomi tu mor abdomen d i lu ar
u su s
Labioplasti
Repair Cstcl
Kapsulcktomi posterior
Reposisi prostesis lensa
Remove implan lensa
Sinekiolisis
Toilet lu ka fmata)
.-M—,—r 1
t m, IIii- I— .
-ii
1 1
Trabeku
lcktomi izyvtsronmlkjifdaXWVUTRQOLIGDA
Ekstirpasi corpus alienu m dg
penyulit
Sekunder implan
ICCE/ECCE
Desisi evakuasi
Cyclodiatermi
Palatoplasti
Khonkotomi
Fistulektomi
Repair b ib ir su mb ing
Labioplasti bilateral
^
—,
-
1 1
,
•— - —
.
— — 1 — i l l -
Im
. - 1 11 1 A^
1 .1 1 1 . 1 _ . » . ^
•
>
i. 1
1 II
Bladder neck incision
Amputasi ka ki
Appendiktomi dengan penyulit
Appendiktomi perforata
Appendiktomi peritonitis
D ebulking
Diseksi KGB pelvis/Inguinial
r i r a A l r G i I^H^ t * raH i t ^al / mrtd iftlm c i
lungsionai
Ei K Si si osicoma
AA
n^
45
Til
46
47
48
49
50
51
52
53
HfTTiiotomi bilateral
Hemiotomi incarserata
Internal u retrotomi fspur-spur)
Labioplasti bilateral
Laparatomi peritonitis
Mastektomt simple
Mastektomi radikal
Pembedahan kompartcmental
Regional flap
.
1
'1
—1
- 1
in
4
1.488.000
1.188.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
2.040.000
2.040.000
2 200 000
dr xdi\/\/
•\/\J\J
2 200 000
2 200 000
1 790 OOO
1 790 OOO
1 790 000
1.720.000
1.720 000
1.720.000
1.880.000
1.880.000
1.720 000
X « • A
« \f ^xJ\f ^f
1.880 000
TARIF
n
5
1.860.000
1,860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
2.550.000
2.550.000
2 750 000
X
XJXJ 000
h\J\J\f
2f«>
750
9 750 000
9Mil 1 50ij\Jt\J\J\J
OOO
\J\Jt\J\J\J
9At 11 50
000
2 150 000
2 1 50 000
2.150.000
2 150 000
2.150.000
2,350.000
2.350.000
2.150.000
I
6
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
3.060.000
4.590.000
3.060.000
4.590 000
3 300 000
4I Byxwvutsrponmlkjihgf
950
\f J \f *\J\f
000
Xf
ZXVTOMJIA
3 300 000
4 950 000
\f wKf\f\f
rXJvKJ
000 zyxvtsronmljifedcaXTROMKJIFCA
4 Q50 nno
\3} 300t\j\j\j
O ^flO 000
3 87n onn
O t^ftO 000
3 ft7n nnn
1 580 onn
3 870 000
o Bgn nnn
3 870 onn
2.580.000
3.870.000
2 580 000
3 870 000
X
f ¥XfKJ\f »\Jv \f
2.580.000
3.870.000
2.820.000
4.230.000
2.820.000
4.230.000
2 580 000
3.870 000
XF '^fxJ%J
2.350.000
VIP
7
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
B ^/ V V
2 820.000
Xd • X j V • V XJ V
3.060.000
2.700 000
2.160.000
2.160.000
2.160.000
2.160 000
Xf •
A\J\ft\f^fxf
4 800 000
2 280 000
^ 9**\J\f
*VV\f
2 160 000
^
yj\f
%f*xj
r xj *\j
\ \ J \ J \ I
xj
4.230 000
V »M0\f\ft\f^f\f
2.040.000
1.800 000
X t \J\f \f »\f\f\f
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440 000
3 200 000
1 520 000
1 440 000
2.550.000
2.250 000
XF • X« ^f \f m Xf\f\J
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1 800.000
t\J\f*f^fXJ\J
4X 000
000
I 900 000
A «
*\f\J\f
1 800 000
I 440 000
2 400 000
1.440.000
1.760.000
2.200.000
2.200.000
2.200 000
d \f ^f 000
r Xf \f \f
X1.720
*•X
X » ' MM%fw\f^fXf
1
720 000
1 720 000
I 720 000
A1.720.000
« f dr\J •\J\J\J
1.720 000
x b f 720
m t\f 000
1
1 7on nnn
1./20.UUU
1 800 000
*XJ\J\f
3X t\J\J\J
000.000
\J1.800.000
*\f\f * e • ^/ xJ xf
2.200.000
2.750.000
2.750.000
2.750.000
2.150.000
9 1 50 000
2 1 50 000
2 1 50 000
2.150.000
2.150.000
2 1 50 000
9 1 50 000
A..1lOU.UUU
Z
5 U.UUU
2 160 000
Xf «600
X \J\f 000
- \f \f \J
3
\J m\J\f\f »^f\fxf
2.160.000
2.640.000
3.300.000
3.300.000
3.300.000
2.580.000
2 580 000
^ m\JSj\f m\J\f\f
2 580 000
2 580 000
^ *xJ\J\f »\f\f\J
2.580.000
2.580.000
2 580 000
9 580 OOO
1
rtrtrt
rt A crt rtrtrt
O
1.950.000
J.450.0UU
2.940,000
4,41U.0UU
rt m f"rt rtrtrt
rt 1 crt rtrtrt
2.150.000
2.1.50.000
rt rtrtrt rtrtrt
rt cQrt rtrtrt
2.580.000
rt c Qn nnn
2 580 000
2 580 000
Mr mXJ\J\f
^\J\J\J
2.580.000
2.580.000
2.580.000
2.940.000
2.580.000
2.580.000
o .870.1)00
QTrt rtrtrt
.3.870.000
8
Q Q7rt nnn
3 870 000
xf
XJ W ^f 000
*XJ xf \f
3 -870
hJaKT f X/ *\fXJ\f
3.870.000
3.870.000
3.870.000
4.410.000
3.870.000
3.870.000
A
*
X F di\J
rt £ rt
* \ J \ J \ J
t ^^\f\ f\f\f\
11.720.000
Trtrt rtrtrt
1.720.000
1 Trtrt rtrtrt
1 720 000
X B F AfKJ
*\f\f\f
1 720 000
1.720.000
1.720.000
1.720.000
1.960.000
1 .720.000
1.720.000
rt 1 tTrt rtrtrt
2 150 000
2 150 000
2.150.000
2.150.000
2.150.000
2.450.000
2.150.000
2.150.000
o c o rt nnn
rtyirt
rtrtrt
4 590 000
r wXJ J Xf mXf \f\f
4.050 000
• ^XJ \f\A r\J \f \J
3.240.000
3.240.000
3.240.000
3.240 000
xe^Mm ^ XJ *XJxr\f
7 200 000
•^XfXfaXfXfXf
*
3 420 000
xe a^ MrXf aXJXJXj
3 240 000
3 240 000
5.400 000
XJ*
Wx/\fa\f\fXf
3.240.000
3.960.000
4.950.000
4.950.000
4.950.000
3.870.000
3 870 000
4 .410.000
4 .500-000
5.22U.00U
if . 0Crtrt
rtrtrt
45.22U.U00
U U .U
UU
c iinn nnn
A Afia nnn
4.564.800
A AAa snn
A Afia Ann
a AS 4 Ann
a Afia Ann
a (^a Ann
043 200
3 043 200
xt Xt T U
^M
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3 043 200
4 564 800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4 564 Ann
rt if Ort rtrtrt
O
rt.48U.00U
AArt AAA
o.UUU.UUU
1finnnnn
Q naQ onn
3 .043.200
rt n^rt rtrtA
rt Adrt OfVl
3 n^rt onn
3 043 onn
3
-
B 4*
A
m t \
f\f\f\
C
f%J^f\
f\t\f\
c
f\fif\
AittJ\ l\Jt\J\ lv
rt rtrtOQrtrt
rtrtrt
2rt . 5c 3y 0A . U U
U
2.U2o.oUU
rtO.U4o.2UO
rtil rt rt rtrt
If CAA Ortrt
rt nrto ann
o ^Qft nnn
rt rtjrt rtrtrt
a
CA.a Ortrt
*l.oD't.oUU
9 03R son
0 5.36 OOfl
3 n43 3on
4 564 Ann
2.536.000
2 536 000
2 536 000
^
B ^/vM -V/\X\X
2.536.000
3 5Qfi nnn
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
043 200
043 200
043 200
*J-3-fvM»* W
3.043.200
3 n43 on n
4.464.000
4.464.000
4.464.000
4.464.000
4.564.800
4.564.800
4 564 800
4.564.800
564 nnn
t6.696.000
-OOrt ,OUU
6.696.000
6.696.000
6.696.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
4.464.000
4.464.000
6.696.000
6.696.000
4.464.000
6.696.000
4.464.000
4.464.000
4.464.000
6.696.000
6.696.000
6.696.000
At\IAOtO\J\J
2.028.800
2 028 800
2 028 800
2.028.800
o noA Ann
2,976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
3
3
BiXbW < V b ^
W
3
4
HO
URAIAN T INDAK AN
1
2
110 ORIF Shaft tu lang panjang simple,
shaft hu meru s, shaft radiu s u lna ,
shaft femur, shaft tib ia fibola
111 ORIF fr periarticular simple
(clavicula lateral, clavicula medial,
AC joint, humerus proksimal.
humerus distal, olecranon, radius
ulna proksimal, radius ulna distal,)
112 ORIF fr patella
113 ekstemal flksasi
114 neglected dislocation (shoulder, elbow,
nip, Knee, anKiei
115 amputasi/distartikulasi sendi besar
(hand, wrist, antebrachii, elbow,
1iiitT>*»ma fpmnr,
TARIF
Non
3
in
XJ
rtll
Ll Ucf LUJILi Hi v.x-1 ICl l l l L ^ l I l a
PrtllTV^l/'trim
X UlJ|JdvLUJill1
PrtlJti^l/+rimi 8i nt i lrrt c t rt m i
X UiilJCI^LUllll A; CWT,
CU1 Li Ua LUiUl
PnlirwWtnmi
0
UiX|XV^EVXtJXXXX \JO xy W u
i n XPWI.
l11
U Et hm ni Hppt o T T i i fintra.na
P R OVI NSI J A WA T I MUR
P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN
NOMOR
3 T AHUN 2 0 1 7
T ENT ANG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4
T ENT ANG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA RUMAH SA K I T UMUM
DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN
a.
Menimbang
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3
4
5
bahwa sehubungan dengan adany a penambahan je ni s
lay anan di R um ah Saki t Um um Daerah Kabupaten
Pacitan, sesuai dengan Pasal 17 ayat (1) Peraturan
Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, Direkt ur R SUD
Kabupaten telah menetapkan Perat uran Direkt ur
Nomor 6 T ahun 2016 tentang T arif Lay anan K esehat an
Pada R SUD Dr Darsono K abupat en Pacit an;
bahwa sebagai t indaklanjut at as peny esuaian tarif
tersebut, sesuai dengan ket ent uan Pasal 17 ay at (2)
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, tarif
lay anan sebagaimana dimaksud pada huruf a unt uk
selanjut ny a ditetapkan Bupat i;
bahwa
berdasarkan
pertimbangEin
sebagaimana
dimaksud pada bum f a dan bum f b, perlu
menetapkan Perat uran Bupat i tentang Pembaban Atas
Peraturan Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014
tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah K abupat en Pacitan.
Undang-Undang
Nomor
K euangan Negara;
Undang-Undang
Nomor
Perbendabaraan Negara;
Undang-Undang
Nomor
K esehat an;
Undang-Undang
Nomor
R um ah Sakit ;
Undang-Undang Nomor
17 T ahun
2003
tentang
1
T ahun
2004
tentang
36
T ahun
2009
tentang
44 T ahun 2009 tentang
t e nt ang
23 T ahun
2014
P e m e ri nt ahan Da e r a h
se bag ai m ana t e le h be be rapa k al i
d i ubah t e r ak h i r de ng an Un d an g -Un d an g No m o r 9 T a h u n
2015;
Peraturan Pemerintah Nomor 23 T ahun 2005 tentang
Pengelolaan
K euangan
Badan
Lay anan
Um um
sebagaimana
telah
diubah
dengan
Perat uran
Pemerintah Nomor 74 T ahun 2012;
7.
8.
9.
10
Perat uran Menteri Dalam Negeri Nomor 61 T ahun 2007
tentang Pedoman T eknis Pengelolaan K euangan Badan
Lay anan Um um Daerah;
Perat uran Menteri K esehat an Nomor 12 T ahun 2013
tentang Pola T arif Badan Lay anan Um um R um ah Sakit
Di Lingkungan Kementerian K esehat an;
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 36 T ahun 2014
tentang Pola T arif Pelay anan K esehat an Badan Lay anan
Um um Daerah pada R um ah Saki t Umum Daerah
Kabupaten Pacit an;
Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014
tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah K abupat en Pacit an.
BfEBffUTUSKAN:
Menetapkan
^
:
P ER A T UR A N BUPAT I
T ENT A NG PER UBAHAN
AT AS
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4
T ENT ANG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA R UMAH
SA K I T UMUM DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN.
P asal I
Ketentuan pada Peraturan Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun
2014 tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t
Um um Daerah Kabupaten Pacit an, diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam P asal . 5 ay at (1) set elah huruf m
ditambah 2 (dua) huruf y ai t u huruf n dan huruf o,
sehingga pasal 5 ayat (1) selengkapnya be rbuny i :
Pasal 5
^
(1) Poliklinik sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ay at
(2) huraf a terdiri at as :
a. poliklinik bedah um um ;
b. poliklinik penyakit kandungan dan kebidanan
c. poliklinik kesehat an anak;
d. poliklinik lanjut usi a;
e. poliklinik penyakit dalam;
f. poliklinik penyakit gigi dan mulut ;
g. poliklinik penyakit mat a;
h. poliklinik penyakit saraf;
i . poliklinik pegawai;
j . poliklinik VCT ;
k. poliklinik THT;
1. poliklinik penyakit paru;
m. poliklinik psildatri;
n. Poliklinik ortopedi; dan
o. Poliklinik lai nny a
2. K et ent uan dalam Lampiran diubah dan selengkapnya
berbunyi sebagaimana t ersebut pada Lampiran y ang
merupakan bagian tidak t erpisahkan dari Perat uran Bupat i
ini
Pe i at i m i n Bupat i i ni muted be i l ak u pada tanggal diundanidzan
Agar
sct iap
Gfang
niengetaliuinya*
memcrint alikan
pm gundangan Perat uran Bupat i i n i dengan penenqMLtannya
dalam Be ri t a Dae rah K abupat en Pacit an,
Ditetafdzan di Pacit an
Pada Tanggal
-
- 2017
BUP A T I P A CI T A N
I HDA R T A T O
Di undangkan di P ac i t an
Pada t anggal 3 J an uar i 2 0 1 7
S E K R BT A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs. SUK O WIYONO. MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR
3
LAHPI R AN PERAT URAN BUPAT I PACIT AN
NOMOR 3
TAHUN
2017
TENTANQ T A R I F LAYANAN K BSEHAT AN PADA R UHAH SA K I T
um J M DAER AH K ABUPAT EN PACIT AN
T A R I F LAYANAN K ESEHA T A N PADA R UHAH SA K I T
UMUM DAER AH K ABUPAT EN PACIT AN
T A R I F ADMINIST RA8I
No
1
a.
b.
c.
d.
c.
f.
g.
h.
Uralan
2
Rawat Jalan
Rawat D aru rat
D oku mcn medis Rawat Inap
Kartu Identitas Pasien
Surat Kcterangan Medis
Surat Visu m
Surat Bebas Narkoba
Surat Kcterangan Sehat Mental
T aHf (Rp)
3
10.000
15.000
30.000
15.000
20.000
10.000
10.000
10.000
T A R I F RAWAT J ALAN
No
1
a.
b.
c.
d.
e.
Uralan
2
Pemeriksaan dokter Spesialis
Pemcriksaan dokter U mu m
Konsultasi dokter Spesialis
Asu han Kepcrawatan Rawat Jalan
Konsultasi dr. Spesialis Bv Phone
T ari f (Rp)
3
22.500
15.000
22.500
10.000
7.500
T A R I F GAWAT DARURAT
No
1
- a.
b.
c.
d.
c.
f.
gh.
i.
j.
k.
I.
m.
Uralan
2
Pemeriksaan dokter Spesialis
Pemcriksaan dokter U mu m
Konsultasi dokter Spesialis
Asu han Kepcrawatan Gawat D aru rat
Pemeriksaan dr. Spesialis di PI
Konsultasi dr. Spesialis di PI
Pemeriksaan dr. Spesialis di P2
Konsulta.si dr. Spesialis di P2
Pemeriksaan dr. Umum di PI
Pemeriksaan dr. Umum di P2
Konsultasi dr. Spesialis By Phone
Asuhan Kepcrawatan di PI
Asuhan Kepcrawatan diP2
T ari f (Rp)
3
25.000
17.500
25.000
15.000
75.000
75.000
40.000
40.000
50.000
27.000
50 % tarif konsultasi
72.000
40.000
T A R I F RAWAT INAP
A. AK OHODASI
No
Uralan
1
2
a.
R. Rawat Inap
1. V IP- W K
2. Kelas I
3. Kelas II
4. Kelas III
b.
R .I CU
1. V IP- W K
2. Kelas I
3. Kelas II
4. Kelas III
c.
R. Perinat olofi
d.
R .HCU
'e
R lso lasl
f.
Obaarvasi > 6 j am
T ari f (Rp)
3
450.000
150,000
125.000
100.000
450.000
250.000
200.000
160.000
187.500
187.500
187.500
100.000
No
I
£•
h.
i.
j.
k.
TTiiii IrazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
11
urai
*> an
Obaervaai < o Jam
Bay l rawat gabung
Recov ery room/peeien
Sewa OK (per Jam)
WK. B fLantai 3 A 4)
B. V I S I T E
No 1
Uralan
I
2
CL Visits Dokter Umum
1. R. Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2. R .I CU
al V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
3. R. Perinatologl
4. R .HCU
5 . VI P 2 (Grand FamUy )
25% kelas rawat inap ib u
100.000
100.000
400.000
x ani
o
—,
cr\ r\r\r\
50.000
/^rv r\r\f\
27.000
f^/\r\
20.000
13.000
65.500
43.500
33.000
25.500
26.500
25.500
30.000
b. Visite Dokter Sp—iaiis
1. R* Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2. R .I CU
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas m
3 . R. Perinatologl
VIP 2
4. R. Isolaai
C. K ONSULT ASI
No
Uraian
1
2
CL KonsuHaat dokter umum/dokter gigi umum
1. R. Rawat Inap
a) V IP- W K
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
2 . R. I CU
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas II
d) Kelas III
3. R. Perinatologl
4. R . H CU
5 . R. I so lasi
6. K onsult aal v i a telepon
b. K o nsut t o ai cfolcter apesiaUa
1. R. Rawat Inap
a) VIP - WK
b) Kelas I
c) Kelas U
d) Kelas III
75.000
40.000
30.000
20.000
100.000
65.000
50.000
40.000
40.000
75.000
40.000
T ari f
3
50.000
26.500
20.000
13.000
66.500
43.500
33.000
26.500
26.500
26.500
26.500
50% dari tarif
75.000
40.000
30.000
20.000
T ari f
3
Uraian
Ho
1
2
2. R . I C U
a) V IP- W K
b} Kelas I
cl Kelas n
afc-^*cq>jIII
a*
%•! 1Kelas
d\
3. R . Perinatology
4. R . H C n
S. R. Isolaai
6. K o nsult asi v i a telepon
cyxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA
KonsultaM penunjang
—
1. K o nsult asi Olz l
a) Rawat Ja la n
b) Rawat Inap
2. K onsult asi Psikologi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
3. K o nsult asi Rawat an R o han!
a) Rawat Inap
4. K o nsult asi Farm asi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
5. K onsult asi Fislot erapi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
D. T A R I P 5 cm
I
6
390 000
260 000
260 nnn
678 nnn
80 nnn
480 nnn
~*JV
\ J\ J\
862 »800
675 000
480 000
" ij V7 nnn
• v/v \/
260
720 nnn
720.000
300 000
900.000
900 000
900.000
750.000
78n
/ o u nnn
. uuu
1
onn nnn
11l .ZUU.UUU
.oz n
un
u .n
un
un
u
276.000
240.000
468.000
702.000
312 000
468 000
1 \ ex^000
t
812 000
468
1 218 000
810 onn
X lAr 84
AxJt000
\/\/\A
86 onn
m j\ j 000
t\ j\ j\ j
540
810 000
J 675
\ Jt Xfa\
J\ J\ J 1 012 500
000
810 000
1 215 000
840 onn
810 000
812 nnn
468 nnn
864 non
1 296 000
864.000
1.296.000
360.000
540.000
1.620.000
1.080.000
1 080 000
1 620 000
1.620.000
1.080.000
X *900.000
Xr\ ^ ^ ^ * x^ \ y1.350.000
Xf
onn
nnn
1
88n
nnn
y uu.uuu
\ J \ J
XbXj
1i
nnn
. ta taun. u
uu
11
aj .n nnn
11 .*rt
a a nU.UUU
nnn
M-U.UUU
1l.td.an
nnn
1
1
1i . z
o unun. ununun
.oz n
un
u.n
un
un
u
1 nn nnn
l . I UU. UUU
1
non n n n
l .OZU.UUU
1 1 9 n nnn
1
onn
1 fian nnn
1 ai i n nnn
n nnn
11 .Bo n
uu.
uuu
1
1 200 ODD
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.800.000
1.800.000
9 1 finnnn
1.440.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
2.160.000
2.160.000
. ' T' TU . U U U
960 000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1.200.000
1:440.000
1.440.000
O Q Q
A \ J * \ J X 9 \ ^
o 1 finnnn
^.
DU.UUU
nnn
o 1Ifin
^.
o I1DU.
finUUU
nnn
j£. 1I fin
DU.UUU
9
nnn
1X .QBn
nnn
y o u. uuu
2 820 000
8 9 4 0 non
2.160.000
2,700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
3.240.000
3.240.000
\ J
NO
URAIAN T INDAK AN
1
AT
xu
1 n
/\nKK3L p i s . i c * s c r c w /
rtiiRKtti su iu re w i r e / A,- wire
lo
A
K
J IC U I
1^ f\T \l A Dl^r
All o pi asi y
A P P c n a e K i o m i aK ui / Kr on is
o n Diopsi QaiHm narKose u mu in
zu
o i D isartiku lasi
OO
4 i T*A r\e*i r\
AV I f I r ^ i i f ^ a j-f-i 11 Ir a
OQ
Z
o
Oi
y%nV1a^4eAi W1
I n Ir
A /rnATX'
W a
il l Ae D
i i eAV
n I ira
Kiu
l e rQDUK
u e D n a e n i e nekrotilc
n l UK a /Dssuc/ganggrcn
re pai r
Debridemen
iora
o Ul SCK Si K e i e n i a r u i g u i i i a i
Ofi
i O CiK Sisi r A M u iu iu pie
07
i / i i f K si si nemajiKiuiiia K o m p i c K s
AddlJCU
O U L , 1 1 1 ,,! •• i i i t i j in
iOfi
O
OO
Q A
L
r
31
32
33
34
35
36
37
38
or*
A A
oy
4U
41
42
43
AA
44
45
46
47
48
49
50
51
KO
52
53
CA
54
56
57
L
CO
59
60
61
62
c
^
Da
65
66
67
68
69
CfKSISI niaiTiITl£ L a D c I T c n
RV^t^n^aQi fiimrtf kiilit Hem i^^mhiii^fln
Hemoroidektomi
Hemiotomi
Eksisi kista tiroglosus
Korcksi keleiinan ia ri/ ekstremitas
Ligasi 1 pemb u lu h darah
Mastcktomi su b ku tancu s
Kepajr i c nao i i uciii^axi noiixDse uuiLuii
Orchvdcctomv /orchidopcxiv
Parotidcktomi superflsial
Repair perianal fistel
Pengangkatan Ganglion poplitea
Release kontra ktu r simple
Hid rocolektomi
Eksisi tu mor rongga mu lu t
Tendoraphv
Varicolcktomi
B ib ir su mb mg simpel
Revisi parole THT
Extersi gebom mvoma
Repair perineu m
uaparasKopi opcrau i / iv iu w
Corpus alineum sedang
Skin grafting tidak luas
^)A* v k n n
M A V 4 U r \ d^n4 ^ Vl
remasangan AV
n u shu
t.-ain
Pemasangan
nt
Pemasangan CAPD
Internal Fixasi Fraktur Costae
Internal Fixasi Fraktur Mandibula
reposisi tertutup dislo-kasi sendi kecd
(inter-phalang, metacarpop hal£ingeal,
metatar- sophalangeal
reposisi tertutup dislokasi sendi sedang
(elbow, shoulder, ankle)
reposisi tertutup dislokasi sendi besar
(hip, knee)
reposisi tertutup fraktur dewasa dengan
rs A
rvTV^oicn B'AT'l^itBm Ti^alffBli* ntmlr nATicmTB
xepucusi l e r i uL uu X I C U L L U X wiiMjw ucii^cux
GA
insisi abses hand
insisi abses dalam dengan GA
pengangkatan Baker's cyst
open biopsi superfisial
removal of implant (phalang/metacarpal/
m^tatni-csat ffitnirtri t nnnA n^nviiHtl
70 removal of implant phalang/ metacarpal/
metatarsal (multiple) tanpa penyulit
Non
o
TARIF
U
TTT
4
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
ff VALUE!
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
* MM f \
M
5 f\ f\ f\
m nf\
1.800.000
1.800.000
1
Ir
• o
^2.160.000
\
2.160.000
a Of\ t X f\ ^ ^ f\fx
a
f ^ x fx f\
7
3.240.000
^ x fx zyxvutsrponm
a ^x fx ^\ ^x
fx
1.800.000
A f\ f \
f\ f\ f\ 2.160.000
fx a f f \ ^ \ ^ \
2.160.000
a1.800,000
A t ^ f\ ^ \ f\ f\fx
a f fx fx A fx
1.800.000
a Ofx ^ X f\ f\ f\ 2.160.0(X)
fx a ^ fX fxfxfx
1.800.000 #VALUEI
2.160,000
a
a Of\ f\ f\ f\ f\
1.800.000
1
Of\ f\ f\ f\ f\
2.160.000
3.240.000
3.240.000
^^\ X fX M fX fXfXfX
3.240.000
3.240.000
3.240.000
#VALUEI
3.240.000
0 ^ t \ f\ f\ f\ ^ X ^ X M ^\ f\ f\ f\
1.800.000
2.160.000
1
ot ~ \ f\
rt f \ A /\ t \ / \ r %
f\ ^ t l f \ f\ f\ f\ 3.240.000
*1,800.000
Of\ f\ t \ f\ t \ t2.160.000
\ 1 ^ /\ f\ fa f\ 3.240.000
rt fa A / \ rtrtrt
1.800,000
2.160.000
rt rt vi rt rtrtrt
* o/~i/~i t \ t \ n
o 1 t zf\ f\ r \ f\ 3.240.000
11.800.000
Of\ f\ f\ Of\
2.160.000
2.160.000
3.240.000
rt rt >i rt rtrtrt
rt rt it
rt
rtrtrt
r\ r\ ^ \ 1.800.000
a Of\ f\ f\ f\ f\ rt 4 ^ f \ f\ f\ f\ 3.240.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440.000
1.440.000
3.240.000
2.160.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
3.240.000
a f \ ^ \ ^ \ ^ \ 2.160.000
f\ fa
fx fx M fx f\ f\ rx
1.800.000
M
f\ fx f\ ^ \ fX^ ^x
\ a ^ f \ ^ Xfxft 3.240.000
^%
A ^ X f\ f\ fX
1.800.000
1 of\ f\ f\ f\ r \ 2.160.000
r^ a ^ fx fxfxfx 3.240.000
rt fa A t a fx fx ^ \
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
a n f\ ^ \ ^ \ ^ \ ^
\
^ x fa A f \ f\ fx ra
2.160.000
1.800.000
3.240.000
3.240.000
1,800.000
2.160.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
1.800.000
2.160.000
3.240.000
2.160.000
1.800.000
3.240.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
\ F~ f\ f\ f\ f\ f\1 ^ t \ f\ f\ f\ f\ rt rt A rt rtrtrt
2.280.000
M1.520.000
^ nf\ t \ f\ f\ «1.900.000
^ \ f\ fX fXfX/ ^2.280.000
11.520.000
A A f \ f\ f\ f\11,900.000
Of\ f\ f\ f\ f\ 2.160.000
1.440.000
rt "1 ^rt rtrtrt
« A A rt f\ f\ f\ 1.800,000
1.800.000
1.440.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1,800.000
1.488.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
2.250.000
1.860.000
2.160.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.700.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
1.488,000
1.860.000
2.232.000
rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
2.232.000
1 A Ota /\/\/\1 0 £ .t \ f\ r \ f\ rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
2.23 J .000
1.488.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
rt rtrtrt rtrtrt
1.860.000
1.488.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
1.488.000
1.860.000
1.488.000
l.ooO.OUU
2.232.000
1 A f\ f\ f\ f\ f\ "t O ^ f \ f\ f\ t \
1.488.000
1.488.000
1.860.000
2.232.000
rt >irtrt rtrtrt
rt
itrtrt
rtrtrt
3.420.000
3.420.000
rt fx A fx rtrtrt
rt rt >t rt rtrtrt
3.240.000
3.240.000
4.050.000
4.050.000
A f\ ^ f \ f\ f\ f\
4.050.000
4.050.000
4.050.000
4.017.600
A rtt f fx fx
4.017.600
4.017.600
4.017.600
A 1T c rtrt
4.017.600
4.017.600
A rt 1 rt zT rtrt
4.017.600
4.017.600
4.017.600
A rt 1 T Crtrt
4.O17.O00
4.017.600
TTRAf AH TTHnAHAN
1
71
72
73
74
75
76
77
e.
f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
AO
* rA
Non
3
2
debridement open fragture
skeletal traksi tanpa release
Eksisi
bectingprimer dengan GA
re-hecting dengan GA
eksplorasi korpus alienum dengan GA
pasang body spica dengan GA
T i ndakan Medik Operat if Be sar
Tonsilektomi
Tonsilo adenoikdcktomi
Tonsilektomi & PTA
Biopsi nasopharing
Ekstirpasi/incisi dengan narkose
Ekstirpasi tu mor iinak >5cm
Eksisi rekonstru ksi
Labioplasti u nilateral
Laparatomi percobaan
Laparatomi invaginasi
Corpus aHncum penyu lit
Parotidcktomi parsial
Parotidcktomi total
Skin grafting lu as
Fraktu r simpel dengan pemasangan
implan fORIF)
Laparatomi tu mor abdomen d i lu ar
u su s
Labioplasti
Repair Cstcl
Kapsulcktomi posterior
Reposisi prostesis lensa
Remove implan lensa
Sinekiolisis
Toilet lu ka fmata)
.-M—,—r 1
t m, IIii- I— .
-ii
1 1
Trabeku
lcktomi izyvtsronmlkjifdaXWVUTRQOLIGDA
Ekstirpasi corpus alienu m dg
penyulit
Sekunder implan
ICCE/ECCE
Desisi evakuasi
Cyclodiatermi
Palatoplasti
Khonkotomi
Fistulektomi
Repair b ib ir su mb ing
Labioplasti bilateral
^
—,
-
1 1
,
•— - —
.
— — 1 — i l l -
Im
. - 1 11 1 A^
1 .1 1 1 . 1 _ . » . ^
•
>
i. 1
1 II
Bladder neck incision
Amputasi ka ki
Appendiktomi dengan penyulit
Appendiktomi perforata
Appendiktomi peritonitis
D ebulking
Diseksi KGB pelvis/Inguinial
r i r a A l r G i I^H^ t * raH i t ^al / mrtd iftlm c i
lungsionai
Ei K Si si osicoma
AA
n^
45
Til
46
47
48
49
50
51
52
53
HfTTiiotomi bilateral
Hemiotomi incarserata
Internal u retrotomi fspur-spur)
Labioplasti bilateral
Laparatomi peritonitis
Mastektomt simple
Mastektomi radikal
Pembedahan kompartcmental
Regional flap
.
1
'1
—1
- 1
in
4
1.488.000
1.188.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
1.488.000
2.040.000
2.040.000
2 200 000
dr xdi\/\/
•\/\J\J
2 200 000
2 200 000
1 790 OOO
1 790 OOO
1 790 000
1.720.000
1.720 000
1.720.000
1.880.000
1.880.000
1.720 000
X « • A
« \f ^xJ\f ^f
1.880 000
TARIF
n
5
1.860.000
1,860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
1.860.000
2.550.000
2.550.000
2 750 000
X
XJXJ 000
h\J\J\f
2f«>
750
9 750 000
9Mil 1 50ij\Jt\J\J\J
OOO
\J\Jt\J\J\J
9At 11 50
000
2 150 000
2 1 50 000
2.150.000
2 150 000
2.150.000
2,350.000
2.350.000
2.150.000
I
6
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
2.232.000
3.060.000
4.590.000
3.060.000
4.590 000
3 300 000
4I Byxwvutsrponmlkjihgf
950
\f J \f *\J\f
000
Xf
ZXVTOMJIA
3 300 000
4 950 000
\f wKf\f\f
rXJvKJ
000 zyxvtsronmljifedcaXTROMKJIFCA
4 Q50 nno
\3} 300t\j\j\j
O ^flO 000
3 87n onn
O t^ftO 000
3 ft7n nnn
1 580 onn
3 870 000
o Bgn nnn
3 870 onn
2.580.000
3.870.000
2 580 000
3 870 000
X
f ¥XfKJ\f »\Jv \f
2.580.000
3.870.000
2.820.000
4.230.000
2.820.000
4.230.000
2 580 000
3.870 000
XF '^fxJ%J
2.350.000
VIP
7
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
4.017.600
B ^/ V V
2 820.000
Xd • X j V • V XJ V
3.060.000
2.700 000
2.160.000
2.160.000
2.160.000
2.160 000
Xf •
A\J\ft\f^fxf
4 800 000
2 280 000
^ 9**\J\f
*VV\f
2 160 000
^
yj\f
%f*xj
r xj *\j
\ \ J \ J \ I
xj
4.230 000
V »M0\f\ft\f^f\f
2.040.000
1.800 000
X t \J\f \f »\f\f\f
1.440.000
1,440.000
1.440.000
1.440 000
3 200 000
1 520 000
1 440 000
2.550.000
2.250 000
XF • X« ^f \f m Xf\f\J
1.800.000
1.800.000
1.800.000
1 800.000
t\J\f*f^fXJ\J
4X 000
000
I 900 000
A «
*\f\J\f
1 800 000
I 440 000
2 400 000
1.440.000
1.760.000
2.200.000
2.200.000
2.200 000
d \f ^f 000
r Xf \f \f
X1.720
*•X
X » ' MM%fw\f^fXf
1
720 000
1 720 000
I 720 000
A1.720.000
« f dr\J •\J\J\J
1.720 000
x b f 720
m t\f 000
1
1 7on nnn
1./20.UUU
1 800 000
*XJ\J\f
3X t\J\J\J
000.000
\J1.800.000
*\f\f * e • ^/ xJ xf
2.200.000
2.750.000
2.750.000
2.750.000
2.150.000
9 1 50 000
2 1 50 000
2 1 50 000
2.150.000
2.150.000
2 1 50 000
9 1 50 000
A..1lOU.UUU
Z
5 U.UUU
2 160 000
Xf «600
X \J\f 000
- \f \f \J
3
\J m\J\f\f »^f\fxf
2.160.000
2.640.000
3.300.000
3.300.000
3.300.000
2.580.000
2 580 000
^ m\JSj\f m\J\f\f
2 580 000
2 580 000
^ *xJ\J\f »\f\f\J
2.580.000
2.580.000
2 580 000
9 580 OOO
1
rtrtrt
rt A crt rtrtrt
O
1.950.000
J.450.0UU
2.940,000
4,41U.0UU
rt m f"rt rtrtrt
rt 1 crt rtrtrt
2.150.000
2.1.50.000
rt rtrtrt rtrtrt
rt cQrt rtrtrt
2.580.000
rt c Qn nnn
2 580 000
2 580 000
Mr mXJ\J\f
^\J\J\J
2.580.000
2.580.000
2.580.000
2.940.000
2.580.000
2.580.000
o .870.1)00
QTrt rtrtrt
.3.870.000
8
Q Q7rt nnn
3 870 000
xf
XJ W ^f 000
*XJ xf \f
3 -870
hJaKT f X/ *\fXJ\f
3.870.000
3.870.000
3.870.000
4.410.000
3.870.000
3.870.000
A
*
X F di\J
rt £ rt
* \ J \ J \ J
t ^^\f\ f\f\f\
11.720.000
Trtrt rtrtrt
1.720.000
1 Trtrt rtrtrt
1 720 000
X B F AfKJ
*\f\f\f
1 720 000
1.720.000
1.720.000
1.720.000
1.960.000
1 .720.000
1.720.000
rt 1 tTrt rtrtrt
2 150 000
2 150 000
2.150.000
2.150.000
2.150.000
2.450.000
2.150.000
2.150.000
o c o rt nnn
rtyirt
rtrtrt
4 590 000
r wXJ J Xf mXf \f\f
4.050 000
• ^XJ \f\A r\J \f \J
3.240.000
3.240.000
3.240.000
3.240 000
xe^Mm ^ XJ *XJxr\f
7 200 000
•^XfXfaXfXfXf
*
3 420 000
xe a^ MrXf aXJXJXj
3 240 000
3 240 000
5.400 000
XJ*
Wx/\fa\f\fXf
3.240.000
3.960.000
4.950.000
4.950.000
4.950.000
3.870.000
3 870 000
4 .410.000
4 .500-000
5.22U.00U
if . 0Crtrt
rtrtrt
45.22U.U00
U U .U
UU
c iinn nnn
A Afia nnn
4.564.800
A AAa snn
A Afia Ann
a AS 4 Ann
a Afia Ann
a (^a Ann
043 200
3 043 200
xt Xt T U
^M
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3.043.200
3 043 200
4 564 800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4.564.800
4 564 Ann
rt if Ort rtrtrt
O
rt.48U.00U
AArt AAA
o.UUU.UUU
1finnnnn
Q naQ onn
3 .043.200
rt n^rt rtrtA
rt Adrt OfVl
3 n^rt onn
3 043 onn
3
-
B 4*
A
m t \
f\f\f\
C
f%J^f\
f\t\f\
c
f\fif\
AittJ\ l\Jt\J\ lv
rt rtrtOQrtrt
rtrtrt
2rt . 5c 3y 0A . U U
U
2.U2o.oUU
rtO.U4o.2UO
rtil rt rt rtrt
If CAA Ortrt
rt nrto ann
o ^Qft nnn
rt rtjrt rtrtrt
a
CA.a Ortrt
*l.oD't.oUU
9 03R son
0 5.36 OOfl
3 n43 3on
4 564 Ann
2.536.000
2 536 000
2 536 000
^
B ^/vM -V/\X\X
2.536.000
3 5Qfi nnn
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
043 200
043 200
043 200
*J-3-fvM»* W
3.043.200
3 n43 on n
4.464.000
4.464.000
4.464.000
4.464.000
4.564.800
4.564.800
4 564 800
4.564.800
564 nnn
t6.696.000
-OOrt ,OUU
6.696.000
6.696.000
6.696.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
3 .720.000
4.464.000
4.464.000
6.696.000
6.696.000
4.464.000
6.696.000
4.464.000
4.464.000
4.464.000
6.696.000
6.696.000
6.696.000
At\IAOtO\J\J
2.028.800
2 028 800
2 028 800
2.028.800
o noA Ann
2,976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
2.976.000
3
3
BiXbW < V b ^
W
3
4
HO
URAIAN T INDAK AN
1
2
110 ORIF Shaft tu lang panjang simple,
shaft hu meru s, shaft radiu s u lna ,
shaft femur, shaft tib ia fibola
111 ORIF fr periarticular simple
(clavicula lateral, clavicula medial,
AC joint, humerus proksimal.
humerus distal, olecranon, radius
ulna proksimal, radius ulna distal,)
112 ORIF fr patella
113 ekstemal flksasi
114 neglected dislocation (shoulder, elbow,
nip, Knee, anKiei
115 amputasi/distartikulasi sendi besar
(hand, wrist, antebrachii, elbow,
1iiitT>*»ma fpmnr,
TARIF
Non
3
in
XJ
rtll
Ll Ucf LUJILi Hi v.x-1 ICl l l l L ^ l I l a
PrtllTV^l/'trim
X UlJ|JdvLUJill1
PrtlJti^l/+rimi 8i nt i lrrt c t rt m i
X UiilJCI^LUllll A; CWT,
CU1 Li Ua LUiUl
PnlirwWtnmi
0
UiX|XV^EVXtJXXXX \JO xy W u
i n XPWI.
l11
U Et hm ni Hppt o T T i i fintra.na