03. BAP Kualifikasi All

POKJA ULP JASA KONSULTANSI
PENGADAAN KONSULTAN PERENCANA BALAI BESAR POM DI SEMARANG TA. 2016
(SPMT Ka. ULP: No. ULP.05.94.11.15.30.0620 Tgl. 30 NOVEMBER 2015)

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : JK.05.94.12.15.14.001.BAPK

Pada hari ini SELASA tanggal LIMA BELAS bulan DESEMBER tahun DUA RIBU LIMA BELAS,
kami yang bertandatangan di bawah ini, Pokja ULP Jasa Konsultansi - Pengadaan Konsultan
Perencana Balai Besar POM di Semarang TA. 2016, telah mengadakan tahapan Pembuktian
Kualifikasi, bertempat di ULP Badan Pengawas Obat dan Makanan, dihadiri oleh :
Hari/Tanggal : Senin - Selasa / 14 - 15 Desember 2015
Waktu
: 13.00 - 16.00 WIB
Tempat
: LPSE Badan POM, Gedung C lantai 1
Jl. Percetakan Negara No.23, Jakarta Pusat 10560
Telp. (021)4288 3309 ext. 1331 ; (021)4421 5652
Hasil dari tahapan pembuktian kualifikasi adalah hasil sebagai berikut :

No.

Nama Dokumen

1.

Surat
Ijin
Usaha
Jasa
Konstruksi (SIUJK) :
- Jasa Konsultansi Konstruksi
yang masih berlaku
Memiliki Sertifikat Badan
Usaha(SBU):
a) Kualifikasi
:
minimal
menengah
b) Klasifikasi : Perencanaan
Arsitektur

c) Sub Klasifikasi : Jasa Desain
Arsitektural (AR102)
Surat Keterangan Domisili
yang masih berlaku
Tanda Daftar Perusahaan yang
masih berlaku
Telah melunasi kewajiban
pajak tahun terakhir, Memiliki
NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan serta
laporan bulanan pajak 3 bulan
terakhir (Agustus, September
dan Oktober) tahun 2015;

2.

3.
4.
5.

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)
WILAYAH I

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)

PT. PANDU
PERSADA

DS

DP

DS

DP

DS

DP

DS

DP

DS

DP

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

PT.
RIMASYADA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
JL. PERCETAKAN NEGARA No. 23, JAKARTA PUSAT 10560
Tel. ( (021)4244691 Ext. 1331, 1269; www.pom.go.id

PT. DANA
CONSULTANT

POKJA ULP JASA KONSULTANSI
PENGADAAN KONSULTAN PERENCANA BALAI BESAR POM DI SEMARANG TA. 2016
(SPMT Ka. ULP: No. ULP.05.94.11.15.30.0620 Tgl. 30 NOVEMBER 2015)

No.

Nama Dokumen

7.

Pernyataan tertulis bahwa
badan
usaha
yang
bersangkutan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan tidak sedang

dihentikan kegiatan usahanya;
Salah satu dan/atau semua
pengurus badan usaha tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
Memiliki komitmen tinggi
untuk menghasilkan output
secara maksimal, dengan
menyampaikan
Surat
Pernyataan
Komitmen
Perusahaan (sesuai format);
Memiliki Surat Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk
kemitraan/KSO);
Memiliki
kemampuan
menyediakan fasilitas dan
peralatan yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan,
dengan melampirkan daftar
peralatan
Memiliki pengalaman paling
sedikit 1 (satu) pekerjaan jasa
perencanaan
arsitektur
sebagai Penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta
tidak termasuk pengalaman
subkontrak,
kecuali
bagi
Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun,
dengan melampirkan daftar
pengalaman
perusahaan;
(format terlampir)

8.

9.

10.

11.

12.

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)

PT. PANDU
PERSADA

PT.
RIMASYADA

PT. DANA
CONSULTANT

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)
WILAYAH I

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

-

-

√

√

√

√

-

-

√

√

UNIT LAYANAN PENGADAAN
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
JL. PERCETAKAN NEGARA No. 23, JAKARTA PUSAT 10560
Tel. ( (021)4244691 Ext. 1331, 1269; www.pom.go.id

POKJA ULP JASA KONSULTANSI
PENGADAAN KONSULTAN PERENCANA BALAI BESAR POM DI SEMARANG TA. 2016
(SPMT Ka. ULP: No. ULP.05.94.11.15.30.0620 Tgl. 30 NOVEMBER 2015)

No.

Nama Dokumen

13.

Memiliki Tenaga Ahli Tetap
dengan kualifikasi keahlian
sebagai Team Leader dalam
perencanaan
desain
arsitektur,
dengan
persyaratan sesuai LDK
KESIMPULAN

Keterangan :

√ : ada
DS : Data di SPSE

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)

-

-

TIDAK LULUS

PT. PANDU
PERSADA

√

√

LULUS

PT.
RIMASYADA

√

√

LULUS

PT. DANA
CONSULTANT

-

-

TIDAK LULUS

PT. YODYA
KARYA
(PERSERO)
WILAYAH I

√

LULUS

- : tidak ada
DP: Dokumen Pembuktian (asli/legalisir)

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pokja ULP Jasa Konsultansi
Pengadaan Konsultan Perencana
Balai Besar POM di Semarang TA. 2016

UNIT LAYANAN PENGADAAN
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
JL. PERCETAKAN NEGARA No. 23, JAKARTA PUSAT 10560
Tel. ( (021)4244691 Ext. 1331, 1269; www.pom.go.id

√