10. Undangan Pembuktian

Kelompok Kerja 68 Biro Layanan
Pengadaan Sekretariat Daerah
Provinsi Sulawesi Tenggara

Nomor
Lampiran

: 05.3/IX/POKJA-BLP/DINSOS/2015
: --

Kepada Yth.
CV.AIR SLAMI
CV.MAKMUR JAYA INDONESIA
CV.AZRINDO PRIMA MANDIRI
di Tempat
Perihal

Undangan Pembuktian Kualifikasi Paket Konstruksi Fisik
Rehab/Pembangunan TMPN Watubangga

Sehubungan dengan Pengadaan Kostruksi Paket Konstruksi Fisik Rehab/Pembangunan TMPN

Watubangga pada Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tenggara dan sesuai dengan hasil evaluasi
Kelompok Kerja 68 Biro Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara, dengan
ini kami mengundang saudara untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat

: Jumat, 4 September 2015
: Pukul 09:30 Wita s/d 15:30 Wita
: Ruang Pokja Biro Layanan Pengadaan Setda Provinsi Sulawesi
Tenggara Kompleks Bumi Praja Anduonohu Gedung III Lantai 3

Data kualifikasi yang harus dibawa untuk diverifikasi adalah sesuai dengan form isian data kualifikasi
yang diupload oleh penyedia jasa atau data kualifikasi yang diisi melalui aplikasi SPSE, serta Dokumen
Penawaran yang diupload melalui aplikasi SPSE, antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Akta Perusahaan (termasuk perubahannya bila ada).
Surat Izin Tempat Usaha (SITU/HO)
Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
Sertifikat Badan Usaha.
Nomor Pokok Wajib Pajak, Pajak 3 bulan terakhir dan SPT Tahunan.
KTP Pengurus
KTP/Ijazah Tenaga Teknis.
Bukti Peralatan (Milik/Sewa/Dukungan).
Bukti Pengalaman Pekerjaan

Apabila Saudara tidak hadir atau tidak dapat menunjukan dokumen asli, legalisir atau tanda tangan
basah sampai dengan waktu tersebut diatas, maka perusahaan saudara kami anggap Mengundurkan
Diri/Gugur.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kendari, 3 September 2015
Kelompok Kerja 68
Setda Prov. Sultra
TTD
DEKY RAFIY,S.IP
Ketua

Kelompok Kerja 68 Biro Layanan
Pengadaan
Sekretariat
Daerah
Provinsi Sulawesi Tenggara

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 5.4/IX/POKJA-BLP/DINSOS/2015
Pada hari ini Jumat tanggal empat bulan September tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini Kelompok Kerja 68 Biro Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Provinsi
Sulawesi Tenggara, melakukan pembuktian kualifikasi terhadap badan usaha penyedia jasa sebagai
calon pemenang pelelangan untuk kegiatan Konstruksi Fisik Rehab/Pembangunan TMPN
Watubangga, dengan hasil sebagai berikut :

Ya

Tidak

1. Nama Saudara : ……………...
Bila jawabannya Ya , apakah ada surat kuasa dari pimpinan Saudara…?
2. Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan yang sebenar-benarnya dan
dapat dipertanggungjawabkan…?
3. Apakah Saudara paham dengan maksud dan tujuan pembuktian kualifikasi ini…?
4. Apakah Saudara ketahui bahwa keterangan yang Saudara berikan ini dan
kemudian dituangkan kedalam berita acara hasil pelelangan, akan sangat
menentukan lulus atau gugurnya penawaran Saudara…?
5. Pemeriksaan dokumen asli atau legalisir yang sah, sebagai berikut :
a. Lampiran Pembuktian Kualifikasi_1
Data Administrasi Perusahaan
b. Lampiran Pembuktian Kualifikasi_2
Staf Teknis Perusahaan
c. Lampiran Pembuktian Kualifikasi_3
Peralatan Perusahaan
Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut diatas maka jawaban saudara merupakan bagian dari

berita acara pembuktian kualifikasi ini dan selanjutnya akan menjadi bahan evaluasi Kelompok Kerja
untuk mengambil kesimpulan yang akan dimuat dalam Berita Acara Hasil Pelelangan Pascakualifikasi
untuk Konstruksi Fisik Rehab/Pembangunan TMPN Watubangga.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kelompok Kerja 68 Biro Layanan Pengadaan Sekretariat
Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara
Nama

1. DEKY RAFIY,S.IP
2. IRDANSYAH UMAR S.SE,M.AK
3. PONISEM,SE

Jabatan

Ketua / Anggota

Tanda Tangan
1. ………………………
2. ……………………

Sekretaris / Anggota
Anggota

3. ………………………

Penyedia Jasa

1. ..............................................

....................................

......................................