Eva.kualifikasi Konsultan pengawasan

EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Kegiatan
Paket Pekerjaan
Kualifikasi Pekerjaan
Sumber Dana
Pagu Dana
Harga Perkiraan Sendiri

:
:
:
:
:
:

Pembinaan dan Pengembangan Perikanan
Pengawasan Pembinaan dan Pengembangan Perikanan
Jasa Engineering Fase konstruksi & Instalasi Bangunan Teknik(31001)
APBD Tahun Anggaran 2013
Rp
61,820,000.00

Rp
61,820,000.00

A. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI (Sistem Gugur)
1. Nama Peserta
Alamat Peserta
NPWP

:
:
:

CV. INDRA JAYA KONSULTAN
Jl. Timur Indah Raya No.18 Bengkulu
01.275.886.8-311.000

Unsur Yang Di Evaluasi

Hasil Evaluasi

a. Pakta Integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi.
1). Pernyataan Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak.
2). Pernyataan Bukan Pegawai K/L/D/I.
3). Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
4). Pernyataan Tidak Sedang Dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan
Dengan Para Pihak Yang Terkait, Langsung Maupun Tidak Langsung Dalam Proses
Pengadaan Ini.
5). Pernyataan Badan Usaha Yang Diwakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, Tidak
Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit Atau Kegiatan Usahanya Tidak Sedang
Dihentikan.
6). Pernyataan Salah Satu Dan/Atau Semua Pengurus Badan Usaha Yang Diwakili Tidak
Masuk Dalam Daftar Hitam.
7). Data Administrasi
8). Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

A / MS
A / MS
A / MS
A / MS

A / MS

A / MS
A / MS
A / MS
TA / TMS

Tidak Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Dinyatakan GUGUR

2. Nama Peserta
Alamat Peserta
NPWP

:
:
:

CV. GAMA KARYA CONSULTANT
Jl. Merapi Ujung No. 56 Bengkulu
01.554.183.2-311.000

Unsur Yang Di Evaluasi
a. Pakta Integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi.
1). Pernyataan Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak.
2). Pernyataan Bukan Pegawai K/L/D/I.
3). Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
4). Pernyataan Tidak Sedang Dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan
Dengan Para Pihak Yang Terkait, Langsung Maupun Tidak Langsung Dalam Proses
Pengadaan Ini.

Hasil Evaluasi
A / MS
A / MS
A / MS
A / MS
A / MS

5). Pernyataan Badan Usaha Yang Diwakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, Tidak
Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit Atau Kegiatan Usahanya Tidak Sedang

Dihentikan.
6). Pernyataan Salah Satu Dan/Atau Semua Pengurus Badan Usaha Yang Diwakili Tidak
Masuk Dalam Daftar Hitam.
7). Data Administrasi
8). Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

A / MS
A / MS
A / MS
A / TMS

Tidak Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Dinyatakan GUGUR

3. Nama Peserta
Alamat Peserta
NPWP

:
:
:

CV. UTAKA ESSA KONSULTAN
Jl. Bakti Husada Pagar dewa Kota Bengkulu
01.591.104.3-311.000

Unsur Yang Di Evaluasi

Hasil Evaluasi

a. Pakta Integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi.
1). Pernyataan Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak.
2). Pernyataan Bukan Pegawai K/L/D/I.
3). Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
4). Pernyataan Tidak Sedang Dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan
Dengan Para Pihak Yang Terkait, Langsung Maupun Tidak Langsung Dalam Proses
Pengadaan Ini.
5). Pernyataan Badan Usaha Yang Diwakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, Tidak
Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit Atau Kegiatan Usahanya Tidak Sedang
Dihentikan.

6). Pernyataan Salah Satu Dan/Atau Semua Pengurus Badan Usaha Yang Diwakili Tidak
Masuk Dalam Daftar Hitam.
7). Data Administrasi
8). Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
9). Izin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha)

A / MS
A / MS
A / MS
A / MS
A / MS

A / MS
A / MS
A / MS
A / MS
TA /T MS

Tidak Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Dinyatakan GUGUR

4. Nama Peserta
Alamat Peserta
NPWP

:
:
:

CV. TATA POLA CONSULTANT
Jl. Van Iskandar Baksin No.08 Kota Bengkulu
01.759.574.5-311.000

Unsur Yang Di Evaluasi
a. Pakta Integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi.
1). Pernyataan Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak.
2). Pernyataan Bukan Pegawai K/L/D/I.
3). Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
4). Pernyataan Tidak Sedang Dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan

Hasil Evaluasi
A / MS
A / MS
A / MS
A / MS
A / MS

5).
6).
7).
8).
9).

Pernyataan Badan Usaha Yang Diwakili Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam, Tidak
Pernyataan Salah Satu Dan/Atau Semua Pengurus Badan Usaha Yang Diwakili Tidak
Data Administrasi
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Izin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha)

A / MS

A / MS
A / MS
A / MS
TA / TMS

Tidak Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Dinyatakan GUGUR

Manna, 06 Mei 2013
Panitia Pengadaan

1. ADIN KHAIRO, SH

Ketua

2. ERWIN PASMAWI

Sekretaris

3. RICHY RICARDO, ST

Anggota

1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................