FORMAT ADMINISTRASI SD | Kurikulum Nasional

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
...................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ...................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................

nama orang tua

: ...................................................................................

nomor induk

: ...................................................................................

nomor peserta

: ..................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta telah
memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

......................................................... 2011
Kepala Sekolah,

….…………………………………….
NIP. ……………………………........

No. DN-….… Dd 0000000
Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 0932/G/LL/2011, Tanggal 21 Februari 2011

DAFTAR NILAI UJIAN

SEKOLAH DASAR
Nama

: .............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................
Nomor Induk

: .............................................................................

Nomor Peserta

: .............................................................................
Nilai
Rata-rata
Rapor

Nilai
Ujian
Sekolah

Nilai
Sekolah*)

.................

.................

.................

.................

.................

.................

3. Bahasa Indonesia

.................

.................

.................

4. Matematika

.................

.................

.................

5. Ilmu Pengetahuan Alam

.................

.................

.................

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

1. ..........................................................................

.................

.................

.................

2. ..........................................................................

.................

.................

.................

3. ..........................................................................

.................

.................

.................

No.
I

Mata Pelajaran

UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan/
Pendidikan Kewarganegaraan

7. Kerajinan Tangan dan Kesenian/Seni Budaya
dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan/ Pendidikan
Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
II

MUATAN LOKAL

Rata-rata
*)

Nilai
Sekolah

Nilai

Ujian
Nasional

Nilai
Akhir*)

1. Bahasa Indonesia

.................

.................

.................

2. Matematika

.................

.................

.................

3. Ilmu Pengetahuan Alam

.................

.................

.................

No.
III

Mata Pelajaran
UJIAN NASIONAL

Rata-rata
*)

.................

Nilai Sekolah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Sekolah

.................

Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 60% Nilai Ujian Nasional

..............................................................
Kepala Sekolah,

..............................................................
NIP. ......................................................

2011