BKPP Dumai Pendataan Tenaga Non-PNS
PENDATAAN TENAGA HONORER YANG SAMPAI SAAT INI MASIH BEKERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA DUMAI TAHUN 2016
SATUAN/UNIT KERJA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.
Nama
2.
Tempat Lahir
3.
Data Lahir (tanggal/bulan/tahun)
-
4.
Umur dan Jenis Kelamin
tahun
5.
Alamat tempat tinggal
bulan
Jenis Kelamin
1 = Laki 2 = Perempuan
6. a). Kualifikasi Pendidikan digunakan pada saat
pengangkatan honorer pertama kali
b). Tahun Lulus
7. a). Kualifikasi Pendidikan tertinggi yg telah
ditamatkan saat ini
b). Tahun Lulus
8. a). Tugas/pekerjaan yg dilakukan :
TENAGA KESEHATAN
GURU
01. TK/RA/BA
02. SD/MI
07. Dosen
03. SMP/MTs
04. SMU/SMA/MA
05. SMK
06. SLB
PENYULUH
08. Pertanian
10. Perikanan
09. Peternakan
11. Kel.Berencana
34. Tenaga Teknis/Administrasi Lainnya
tuliskan : ……………………………………………………………….
………….……………………………………......................................
b).
Khusus Tenaga Guru, Akta yg dimiliki
9.
Unit Kerja Tempat Tugas
10.
Nama Pejabat yang mengangkat
11.
Jabatan yang mengangkat
12. Dr Umum/Spesialisasi
13. Dr Gigi/Spesialisasi
14. Perawat
15. Bidan
16. Asisten Apoteker
23. Epidemiolog Kes.
24. Perawat Gigi
25. Nutrisionis
26. Radiografer
27. Perekam Medis
17. Apoteker
18. Pranata Lab.
19. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
28. Tek.Elektromedis
29. Fisioterapi
30. Refraksionis Opt
20. Adminkes
21. Sanitarian
22. Entomilog Kes.
31. Terapis Wicara
32. Okupasi Terapi
33. Orth. Prostetis
1. Akta I
2. Akta II
3.
Akta III
4. Akta IV
5. Akta V
12. a). No.SK Pengangkatan Pertama sbg. TH
b).Tanggal Penetapan SK / TMT
-
-
/
-
-
-
-
/
-
-
tahun
bulan
tahun
bulan
13. a). No.SK PengangkatanTerakhir TH
b).Tanggal Penetapan SK / TMT
14.
15.
Lama Bekerja sebagai Tenaga Honorer sd.
saat ini
a). Sampai dengan saat ini
Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN
2. APBD
3. Lainnya, sebutkan …………………………………
Demikian data pribadi saya sebagai Tenaga Honorer dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung
akibat hukum yang ditimbulkannya.
Mengetahui,
Kepala SKPD / Unit Kerja
(..................................................)
NIP:……..…………………………………..
..........................., ...................... 2016
Tenaga Honorer
(...............................................................)
)
REKAPITULASI TENAGA NON-PNS
PADA SATUAN/UNIT KERJA : ……………………………
No.
Kategori
1.
2.
3.
4.
Tenaga Kerja Sukarela (TKS)
Tenaga Kebersihan kantor
Tenaga Keamanan kantor
Pengadministrasi umum/
Jumlah
Sumber Pembiayaan
Ket
(orang)
APBN
APBD
BLUD
Lainnya
operator komputer/ juru ketik
5.
6.
dan sejenisnya
Sopir
Tenaga teknis lainnya
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
(………………..)
Medis
Paramedis
Guru
Guru Bantu Propinsi Riau
Penyuluh
Tenaga Kontrak Kegiatan
Lainnya (sebutkan)
Dumai, …………………..2016
KEPALA,
(……………………………………….)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA DUMAI TAHUN 2016
SATUAN/UNIT KERJA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.
Nama
2.
Tempat Lahir
3.
Data Lahir (tanggal/bulan/tahun)
-
4.
Umur dan Jenis Kelamin
tahun
5.
Alamat tempat tinggal
bulan
Jenis Kelamin
1 = Laki 2 = Perempuan
6. a). Kualifikasi Pendidikan digunakan pada saat
pengangkatan honorer pertama kali
b). Tahun Lulus
7. a). Kualifikasi Pendidikan tertinggi yg telah
ditamatkan saat ini
b). Tahun Lulus
8. a). Tugas/pekerjaan yg dilakukan :
TENAGA KESEHATAN
GURU
01. TK/RA/BA
02. SD/MI
07. Dosen
03. SMP/MTs
04. SMU/SMA/MA
05. SMK
06. SLB
PENYULUH
08. Pertanian
10. Perikanan
09. Peternakan
11. Kel.Berencana
34. Tenaga Teknis/Administrasi Lainnya
tuliskan : ……………………………………………………………….
………….……………………………………......................................
b).
Khusus Tenaga Guru, Akta yg dimiliki
9.
Unit Kerja Tempat Tugas
10.
Nama Pejabat yang mengangkat
11.
Jabatan yang mengangkat
12. Dr Umum/Spesialisasi
13. Dr Gigi/Spesialisasi
14. Perawat
15. Bidan
16. Asisten Apoteker
23. Epidemiolog Kes.
24. Perawat Gigi
25. Nutrisionis
26. Radiografer
27. Perekam Medis
17. Apoteker
18. Pranata Lab.
19. Penyuluh Kesehatan Masyarakat
28. Tek.Elektromedis
29. Fisioterapi
30. Refraksionis Opt
20. Adminkes
21. Sanitarian
22. Entomilog Kes.
31. Terapis Wicara
32. Okupasi Terapi
33. Orth. Prostetis
1. Akta I
2. Akta II
3.
Akta III
4. Akta IV
5. Akta V
12. a). No.SK Pengangkatan Pertama sbg. TH
b).Tanggal Penetapan SK / TMT
-
-
/
-
-
-
-
/
-
-
tahun
bulan
tahun
bulan
13. a). No.SK PengangkatanTerakhir TH
b).Tanggal Penetapan SK / TMT
14.
15.
Lama Bekerja sebagai Tenaga Honorer sd.
saat ini
a). Sampai dengan saat ini
Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN
2. APBD
3. Lainnya, sebutkan …………………………………
Demikian data pribadi saya sebagai Tenaga Honorer dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung
akibat hukum yang ditimbulkannya.
Mengetahui,
Kepala SKPD / Unit Kerja
(..................................................)
NIP:……..…………………………………..
..........................., ...................... 2016
Tenaga Honorer
(...............................................................)
)
REKAPITULASI TENAGA NON-PNS
PADA SATUAN/UNIT KERJA : ……………………………
No.
Kategori
1.
2.
3.
4.
Tenaga Kerja Sukarela (TKS)
Tenaga Kebersihan kantor
Tenaga Keamanan kantor
Pengadministrasi umum/
Jumlah
Sumber Pembiayaan
Ket
(orang)
APBN
APBD
BLUD
Lainnya
operator komputer/ juru ketik
5.
6.
dan sejenisnya
Sopir
Tenaga teknis lainnya
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
(………………..)
Medis
Paramedis
Guru
Guru Bantu Propinsi Riau
Penyuluh
Tenaga Kontrak Kegiatan
Lainnya (sebutkan)
Dumai, …………………..2016
KEPALA,
(……………………………………….)